ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 179

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ 

729 

Рис. 40.3.1. Схема проведения многоступенчатой Z-пластики 
при удлинении рубца. 
а — планирование границ лоскутов; б — после перемещения лоскутов. 

Рис. 40.3.2. Схема проведения пластики рубца четырьмя 

встречными лоскутами. 

а — планирование границ лоскутов; б — после перемещения лоскутов. 

Рис. 40.3.3. Схема операции иссечения рубца. 

Рис. 40.3.4. Схема создания дупликатуры рубца. 
а — границы рубца; б — границы мобилизации краев раны; в — 

наложение первого (глубокого) и второго рядов швов. 

40.3.2. ИССЕЧЕНИЕ РУБЦОВ 

Иссечение рубцов с последующим сшива­

нием краев раны направлено на получение 

более тонкого рубца и может быть выполнено 

в трех вариантах: 1) простое иссечение; 2) со­

здание дупликатуры рубца; 3) замещение 

рубцово-измененных тканей полноценным кож­

ным лоскутом . 

Иссечение рубца показано при относительно 

небольшой его ширине и при хорошей по­

движности краев раны. В этом случае после 

удаления рубцовой ткани края раны мобили­

зуют и после остановки кровотечения накла­

дывают трехрядный шов: глубокий ряд (глу­

бокий слой дермы) — узловой неудаляемый шов 

этилоном (или проленом) №  4 / 0 — 5 / 0 ; средний 

ряд — викрилом №  5 / 0 — 4 / 0 (обратный узловой 

шов) и удаляемый (сопоставляющий) дермо-

дермальный шов этилоном №  4 / 0 (рис. 40.3.3). 

Создание дупликатуры рубца целесообразно 

в тех случаях, когда рубец имеет значительную 

ширину или расположен в зоне с малоподвиж­

н ы м и окружающими тканями, в результате 

чего на  л и н и и шва создается значительное 

натяжение. 

Техника операции. Рубец не иссекают, а 

деэпидермизируют, рассекая ткани  л и ш ь по 

одному из его краев. После достаточно широкой 

мобилизации краев раны накладывают первый 

глубокий ряд швов между краем деэпидерми-

зированного рубца и соответствующим участ­

ком тканей в стороне от противоположного 

края раны. В результате этого первая глубокая 

линия швов берет на себя основную нагрузку, 

что позволяет наложить вторую  л и н и ю швов 

практически без натяжения (рис. 40.3.4). 

Замещение рубцово-измененных тканей 

полноценным кожным лоскутом необходимо 

при обширных рубцовых изменениях тканей, 

в результате чего создается значительный 

косметический дефект и(или) ограничиваются 

движения в суставах конечности. В результате 

иссечения рубцов образуется глубокий дефект 

тканей, который замещают кровоснабжаемым 

кожно-жировым или кожно-фасциальным лос­

кутом (свободным или несвободным). Одним 

из вариантов этой операции является исполь­

зование тканевых эспандеров, с помощью 

которых увеличивают площадь кожи на участке, 

прилегающем к рубцово-измененным тканям. 

После иссечения последних дефект кожи за­

крывают путем перемещения избытка кожи, 

покрывающего эспандер. 

4 0 . 4 .  К О Р Р Е К Ц И Я  К Е Л О И Д Н Ы Х РУБЦОВ 

40.4.1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

За всю историю лечения келоидных и 

гипертрофических рубцов было предложено 

большое количество методик, которые давали 

определенный эффект, но не приводили к 

надежному решению проблемы. В настоящее 

время наиболее распространены следующие 

виды лечения гипертрофических и келоидных 

рубцов. 

Рентгенотерапия. Доза облучения зависит 

от величины рубца. B.Cosman и соавт. предла­

гают как наиболее эффективную среднюю дозу 

800 Р 4 раза в течение 4—8 нед. Е.К.Васильева, 

Л.И.Крикун и В.Ф.Большаков применяли сред­

нюю дозу облучения 1000 Р один раз в месяц, 

730 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

курс лечения 10 сеансов. Лечение приносит 

успех в  8 0 % случаев [1]. 

Несмотря на впечатляющие результаты, 

данный вид лечения надо применять очень 

осторожно, так как нередко отмечаются ослож­

нения — атрофия тканей, гиперпигментация, 

образование телеангиэктазий и даже язв. 

Криотерапия жидким азотом. Поверхность 

рубца обрабатывают  ж и д к и м азотом, в резуль­

тате чего развивается некроз выступающей 

части рубцовых тканей. Поверхность обрабаты­

вают до появления пузыря, что указывает на 

достаточно глубокое воздействие. После эпите-

лизации образовавшейся раны процедуру по­

вторяют. 

Этот способ дает хорошие результаты при 

молодых келоидных и гипертрофических руб­

цах, однако он менее эффективен при старых 

рубцах. 

Лазертерапия.  О с н о в н ы м  д о с т о и н с т в о м 

СО

2

-лазера является  м и н и м а л ь н о е травмиро­

вание окружающих тканей.  П р и применении 

лазера образуется  м и н и м а л ь н о е количество 

некротических тканей, в результате чего обра­

зуется и  м е н ь ш и й по объему рубец. 

Инъекции стероидов. Наибольшее распро­

странение в последнее время получили такие 

препараты, как триамцинолон (Кеналог-40) и 

суспензии гидрокортизона ацетата [5, 9] 

Инъекции проводят курсами по 3—5 сеан­

сов, между которыми делают перерыв 7— 

10 сут. 

Перед введением стероида мягкие ткани, 

окружающие рубец, инфильтрируют 0,5% рас­

твором лидокаина. Под действием гормоноте­

рапии рубец становится  м я г к и м , его объем 

значительно уменьшается. Однако в некоторых 

случаях через несколько месяцев после завер­

шения курса лечения рост келоидного рубца 

возобновляется. 

Применение силиконовых пластин. Первые 

публикации о силиконово-гелевых пластинах 

появились в начале 80-х годов. В этих работах 

было показано, что силиконовое покрытие само 

по себе (без давящих повязок) уменьшает 

процессы избыточного образования рубцов [10, 

11]. 

Силиконово-гелевое покрытие («Эпидерм») — 

это мягкое липкое тканевое покрытие из упроч­

ненного геля. Оно абсолютно нетоксично и не 

раздражает ткани. 

Основное требование к применению пластин — 

это поддержание чистоты поверхности пласти­

ны и области кожи, на которую ее накладывают. 

Оптимальный срок действия пластины — 24 ч 

в сутки,  м и н и м а л ь н ы й срок аппликации — 12 ч 

в сутки. 

Пластину накладывают на заранее  в ы м ы т у ю 

с  м ы л о м поверхность кожи так, чтобы она 

выступала за края рубца на 0,5 см. Каждые 

12 ч пластину снимают, промывают  м ы л ь н ы м 

раствором (так же как и область рубца) и 

помещают на место. Через 10—14 сут клейкие 

свойства поверхности геля теряются. В этом 

случае надо заменить пластину на новую. 

Продолжительность курса лечения составляет 

2—3 мес. 

По опубликованным данным, рецидивы при 

этом виде лечения наблюдались в 20—46% 

случаев [10, 11]. 

В Центре пластической и реконструктивной 

хирургии силиконовые пластины «Эпидерм» 

были использованы при лечении 30 больных 

с келоидными рубцами. Время аппликации 

пластин составляло 1,5—2 мес. Накопленный 

опыт позволяет высказать следующие положе­

ния: 

1) изолированное применение силиконовых 

пластин «Эпидерм» в течение 1,5—2 мес 

приводит к значительному уменьшению объема 

келоидного и гипертрофического рубца, однако 

данный эффект нестоек, а объем рубца может 

вновь увеличиться; 

2) силиконовые пластины оказывают бла­

гоприятное действие даже на рубцы многолет­

ней давности, однако их лечебное действие 

более выражено при проведении курса лечения 

в период от 1 мес и позже со дня операции 

(в период окончательной перестройки рубца); 

3) использование силиконовых пластин 

возможно  л и ш ь в тех случаях, когда рубец 

расположен в анатомической зоне, имеющей 

плоскую неизогнутую поверхность, не подвер­

гающейся деформации при движениях. 

40.4.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕЛОИДНЫХ 

И ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ 

Иссечение келоидного рубца в сочетании 

с консервативным  л е ч е н и е м целесообразно в 

тех случаях, когда келоидный рубец имеет 

небольшие поперечные  р а з м е р ы с одной 

стороны и значительно выступает над повер­

хностью кожи — с другой. Техника иссечения 

келоидного рубца имеет следующие особен­

ности [3, 6, 8]: 

1) оперативное вмешательство надо прово­

дить так, чтобы на собственно кожу не 

воздействовать никакими инструментами; 

2) инфильтрацию тканей раствором анесте­

тика проводят так, чтобы точки вкалывания 

иглы располагались на тех участках кожи, 

которые будут удалены; у людей, склонных к 

келоидозу, вкол иглы делают только по линии 

будущего разреза; 

3) разрез выполняют острым скальпелем 

на глубину подкожного слоя одним движением, 

чтобы плоскость разреза  д е р м ы была макси­

мально гладкой; 

4) резать кожу ножницами запрещается; 

5) при препаровке краев раны их поднимают 

крючками только за слой подкожной жировой 

клетчатки; 

АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 

731 

6) сшивать рану можно только тогда, когда 

удается легко свести ее края; 

7) при невозможности ушить рану в  л и н и ю 

применяют свободную пересадку кожи; 

8) дополнительные разрезы для пластики 

лоскутами на питающей ножке не рекоменду­

ются; 

9) узловые швы на кожу накладывать 

запрещается, применяется только непрерывный 

подкожный шов; для более точного сопостав­

ления краев раны используют полоски пластыря 

(Steri-strip); 

10) в послеоперационном периоде необхо­

дима  и м м о б и л и з а ц и я тканей в зоне вмеша­

тельства; 

11) через 1 мес после операции начинают 

курс инъекций кеналога, после завершения 

которого приступают к наружному применению 

пластин «Эпидерм» [12]. 

При лечении 32 больных с использованием 

такого комплексного подхода стабильно хоро­

ший результат получен в  9 2 % случаев. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Болховитинова Л А., Павлова М.И. Келоидные рубцы.— M.: 

Медицина, 1977.— 131 с. 

2. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология 

травмы // Свердловск:  И з д - в о Уральск. Ун-та, 1989.— 

187 с. 

3. Золтан Я. Cicatrix optima //  Б у д а п е ш т Академия наук 

Венгрии, 1974.—175 с. 

4. Лимберг АА. О закрытии местной пластикой изъянов 

кожи // Хирургия.— 1939.— № 8 — С. 140—142. 

5. Михслъсон Н.М. Рубцы кожи после ожогов и ранений и 

борьба с ними // М., 1947.— 120 с. 

6. Фришбсрг И А. Косметические операции на лице // M.: 

Медицина, 1984.— 208 с. 

7. Шимановский Ю.К. Операции на поверхности человече­

ского тела // Киев: Врач, издат., 1865. 

8. David R. Stephens, M.D. Scars and Scars // Reoperative 

A e s t h e t i c &  R e c o n s t r u c t i v e plastic  s u r g e r y / Ed. by 

J.C.Grotting.— Vol. 2.— St. Louis, Missouri, 1995.— P.  7 5 -

110. 

9. Griffith, B.H.  T h e treatment of keloids with triamcinolone 

acctonide // Plast. Reconstr. Surg.— 1966.— Vol. 38, № 2.— 

P.  2 0 2 - 2 1 0 . 

10. Perkins K., Davey R.B. Wallis К A. Silicone gel: a new treatment 

for burn scars and contractures // Burns.— 1982.—Vol. 9, 

N 9  3 . -  P .  2 0 1 - 2 0 4 . 

11. Quinn K.J. Silicone gel in scar treatment // Burns.— 1987.— 

Vol. 13, Suppl.— P.  9 3 3 - 9 4 0 

12. Sproat J.E., Dalcin A.. Weilaner N. Roberts R.S. Hypertrophic 

strcrnal scars: Silicone gel sheet versus Kenalog injection 

treatment // Plast. Reconstr. Surg.— 1992.— Vol. 90, № 8.— 

P.  9 8 8 - 9 9 0 . 

Г л а в а  4 1 

АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

* 

Операции в эстетической хирургии отно­

сятся к категории как простых, так и сложных. 

Существенно может колебаться продолжитель­

ность операций: от нескольких минут до 

нескольких (7—8) часов. Операции проводятся 

как в стационарных, так и в амбулаторных 

условиях, причем доля амбулаторных операций 

составляет, по данным Центра пластической и 

реконструктивной хирургии, около  3 5 % . 

Большинство пациентов в эстетической 

хирургии относятся к классу I—II по физиче­

скому состоянию, а степень риска анестезии и 

операции обычно находится в диапазоне IA—ПБ 

(ASA I—II) [9]. Предоперационное обследование 

проводится в соответствии с общепринятыми 

стандартами и обязательно включает рутинные 

лабораторные исследования, электрокардиогра­

фию и осмотр анестезиологом. 

Важна оценка психологического статуса пациента, 

так как это, кроме всего прочего, влияет на выбор 

метода анестезии [4], хотя в большинстве случаев 

пациенты в клинике эстетической хирургии предпо­

читают находиться в состоянии медикаментозного 

сна даже в ходе небольших амбулаторных операций. 

• Глава написана М.Д.Альтшулером и А.Е.Горслкиным. 

Взаимопонимание и взаимное доверие анесте­

зиолога и пациента имеют большое значение 

для выбора метода обезболивания и оценки 

пациентом качества проведенной анестезии. 

Как известно, на выбор того или иного 

метода анестезии влияют множество факторов: 

1) травматичиость операции; 

2) область тела, на которой проводится 

вмешательство; 

3) продолжительность операции; 

4) положение пациента на операционном столе; 

5) степень влияния операции и анестезии 

на кровообращение, дыхание и другие системы 

жизнедеятельности пациента; 

6) проведение операций в амбулаторных 

или стационарных условиях. 

4 1 . 1 . МЕСТНАЯ  И Н Ф И Л Ь Т Р А Ц И О Н Н А Я 

А Н Е С Т Е З И Я 

Местная инфильтрационная анестезия яв­

ляется наиболее простым и безопасным мето­

дом обезболивания, она в меньшей степени 

влияет на деятельность жизненно важных 

функций пациента, чем другие виды анестезии. 

732 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Кроме этого, местная анестезия снижает 

афферентную  и м п у л ь с а ц и ю , предотвращает 

развитие патологических реакций, связанных с 

болью и травмой тканей во время операции. 

Инфильтрация тканей раствором местного 

анестетика может использоваться в различных 

вариантах: самостоятельно, с внутривенным 

введением седативных средств, а также в 

качестве анальгетического компонента общей 

анестезии. 

Введение первых порций местного анесте­

тика вызывает болевые или неприятные ощу­

щения. Поэтому для премедикации или внут­

ривенной седатации на период анестезии ис­

пользуют наркотические анальгетики или се-

дативные препараты. 

В качестве местно-анестезирующего средст­

ва наиболее часто используют растворы лидо-

каина в концентрации 0,25—0,5% (максималь­

ная доза 2000 мг  0 , 2 5 % раствора и 400 мг 

0,5% раствора) [3]. 

Применение  0 , 2 5 % раствора бупивакаина 

для длительного послеоперационного обезболи­

вания возможно, однако ограничено из-за его 

высокой токсичности (максимальная доза — 

175 мг, при добавлении адреналина в разве­

дении 1:200 000 —  2 2 5 мг) [5]. 

Добавление адреналина в растворы местных 

анестетиков существенно увеличивает продол­

жительность местной анестезии, замедляет по­

падание препарата в циркулирующую кровь и, 

следовательно, уменьшает эффекты резорбтив-

ного действия. 

Даже при превышении рекомендуемых доз 

вводимых местных анестетиков проявления их 

токсичности встречаются редко. Так, по данным 

C.Gumicio и соавт., при введении лидокаина в 

дозе 8,5  м г / к г (в среднем для взрослого — 

600 мг) с адреналином концентрация лидока­

ина в плазме крови не превышала 1  м к г / м л 

[10]. 

Известно, что токсический эффект наблю­

дается при концентрации 5  м к г / м л и выше 

[7]. При этом нужно иметь в виду, что обычные 

дозы, используемые для взрослых, могут быть 

токсичны для детей. 

Местная анестезия с внутривенным введе­

нием седативных средств и без них может 

использоваться при эстетических операциях на 

лице, небольших корригирующих операциях на 

молочных железах и конечностях, липосакциях 

небольшого объема. 

Как анальгетический компонент общей ане­

стезии введение местных анестетиков целесо­

образно использовать при сложных эстетиче­

ских операциях на голове и ринопластиках, 

объемных маммопластиках, операциях на пе­

редней брюшной стенке. Количество вводимого 

препарата не должно превышать предельно 

допустимых доз. 

4 1 . 2 .  В Н У Т Р И В Е Н Н О Е  В В Е Д Е Н И Е 

С Е Д А Т И В Н Ы Х СРЕДСТВ 

П р и пластических операциях внутривенное 

введение седативных средств в сочетании с 

местной анестезией не является простой про­

цедурой.  Д а н н ы й метод наиболее приемлем для 

спокойных и уравновешенных пациентов без 

серьезных сопутствующих заболеваний. 

Внутривенная седатация позволяет обеспе­

чить неподвижность и спокойствие пациента 

при операции под местной анестезией, умень­

шает неприятные ощущения, связанные с 

присутствием в операционной и введением 

местного анестетика. 

Наиболее часто в операционной используют 

бензодиазепины.  М и д а з о л а м имеет некоторые 

преимущества. Он в 2 раза активнее диазепама 

по седативно-гипнотическому эффекту [15], 

начинает действовать быстрее и вызывает более 

выраженную амнезию, обеспечивает раннее и 

полное пробуждение и менее продолжительный 

седативный эффект после операции [8]. Кроме 

того, диазепам вызывает боль и раздражение 

вены при инъекции. 

Антагонист бензодиазепинов, флумазенил, 

позволяет снимать все эффекты бензодиазепи­

нов, что особенно важно для амбулаторных 

пациентов [16]. Однако высокая цена флума-

зенила, по-видимому, еще долго будет ограни­

чивать его использование в клинической прак­

тике. 

Сочетанное использование бензодиазепинов 

с наркотическими анальгетиками значительно 

повышает комфорт пациентов во время местной 

анестезии. Широко используется мидазолам 

(2—5 мг внутривенно) с последующим введе­

нием фентанила (25—50 мкг внутривенно). 

Однако такое сочетание может вызывать зна­

чительную депрессию дыхания и высокую 

вероятность гипопноэ и апноэ [12]. Использо­

вание вместо фентанила агонист-антагониста 

буторфанола (стадол, морадол) в дозе 0,03— 

0,06  м г / к г вызывает депрессию дыхания в 

значительно меньшей степени. Когда требуется 

более выраженный седативный эффект, можно 

использовать барбитураты. 

Комбинация бензодиазепинов с кетамином 

является другим  х о р о ш и м сочетанием для 

обеспечения короткого периода глубокой анал-

гезии во время инфильтрации зоны операции 

местным анестетиком [14]. 

Преимущество кетамина состоит в том, что 

он в меньшей степени вызывает релаксацию 

м ы ш ц , которая препятствует западению языка 

и обеспечивает проходимость верхних дыха­

тельных путей. Это свойство кетамина позво­

ляет с высоким уровнем безопасности прово­

дить операции на голове и шее больного с 

дополнительным использованием местной ане­

стезии.