ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 178

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ 

725 

Гипертрофические рубцы представляют собой 

выступающую над уровнем окружающей кожи 

зрелую соединительную ткань, которая покрыта 

слоем эпидермиса. Образование гипертрофических 

рубцов является следствием влияния двух основных 

факторов: 1) избыточной (гиперергичсской) реак­

ции соединительной ткани на травму, 2) относи­

тельно неблагоприятных условий заживления раны. 

Среди последних ведущую роль играет 

продольное растяжение рубца преимущественно 

импульсного характера, которое сопровождается 

гиперпродукцией в тканях волокнистых струк­

тур, ориентированных в направлении действия 

доминирующей силы. 

В отличие от келоидных гипертрофические 

рубцы не содержат очагов незрелой соедини­

тельной ткани и не способны к быстрому росту. 

Келоидные рубцы. Келоид (от греч. кп\г] — 

опухоль или кпко— рубец и etdrja — подобный) — 

рубцовообразная, изолированная опухоль, раз­

вивающаяся самопроизвольно на неизмененной 

коже или возникающая на месте травматиче­

ских повреждений [1]. Образование келоидных 

рубцов является отражением извращенной ре­

акции тканей на травму; они, как правило, 

возникают на фоне сниженных показателей 

общего и тканевого иммунитета [2]. 

Келоидные рубцы характеризуются морфо­

логическими признаками, которые можно раз­

делить на нормальные и патологические. 

К первым относятся признаки, присущие 

нормальной ткани: закономерная последова­

тельность дифференцировки фибробластов, ста­

бильность молекулярного строения коллагено-

вых фибрилл. Вторая группа признаков отра­

жает патоморфологические особенности соеди­

нительной ткани только келоидных рубцов: 

большое число активных фибробластов, в том 

числе гигантские клеточные формы; редукция 

капилляров; наличие полибластов в соединитель­

ной ткани; мукоидное набухание коллагеновых 

волокон; отсутствие эластиновых волокон; отсут­

ствие плазматических клеток в периваскулярных 

инфильтратах; меньшее, чем в обычных рубцах, 

количество тучных клеток и сосудов [1]. 

Келоидные рубцы имеют упругую конси­

стенцию, неровную, слегка морщинистую по­

верхность. По краям рубца эпидермис утолща­

ется и разрастается в виде акантоза, но никогда 

не отслаивается и не шелушится. Основной 

клинической характеристикой келоидных руб­

цов является способность к постоянному, то 

медленному, то, наоборот, быстрому росту. 

В результате этого объем внешней (возвыша­

ющейся над поверхностью кожи) части рубца 

может в несколько раз превысить объем 

внутрикожной его части. 

Несмотря на то, что образование келоидного 

рубца является следствием нарушений общего 

характера, местные условия также в определен­

ной степени влияют на его развитие. В то же 

время в некоторых случаях  п р я м о й связи между 

местными условиями и келоидным рубцом 

может и не быть. Классическим примером 

этого являются келоидные рубцы, образующи­

еся после перфорации тканей мочки ушной 

раковины для ношения украшений. 

40.1.2. ФОРМА КОЖНЫХ РУБЦОВ 

Наиболее часто встречаются рубцы линей­

ной и дугообразной формы. Нередко наблюда­

ются фигурные рубцы, правильная форма 

которых характерна для послеоперационных 

рубцов, а неправильная — для посттравматиче-

Схема 40.1.1. Классификация рубцов. 

726 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

ских. Зигзагообразный рубец почти всегда 

является результатом хирургической операции. 

Плоскостные рубцы отличаются тем, что они 

занимают большую площадь и возникают при 

обширных поражениях тканей. Очень часто 

рубцы имеют  с м е ш а н н у ю форму, которая 

может быть самой причудливой. 

40.1.3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КОЖНЫХ РУБЦОВ 

В раннем послеоперационном периоде чув­

ствительность рубцов снижена и постепенно 

восстанавливается по мере созревания рубцовой 

ткани. Так, на 2—3-м месяце молодая рубцовая 

ткань содержит небольшое количество вросших 

в нее нервных волокон, поэтому рубец мало­

чувствителен. В дальнейшем количество нерв­

ных волокон в рубце увеличивается, а его 

чувствительность улучшается. Чувствительность 

рубца индивидуальна и во многом зависит от 

его толщины. 

Значительную проблему составляют рубцы 

с повышенной чувствительностью и особенно 

болезненные рубцы. Их образование связано с 

повышенной индивидуальной чувствительно­

стью нервных волокон к травме и извращенной 

чувствительностью поврежденных нервных 

окончаний, заканчивающихся в рубцовой ткани. 

Возможны следующие основные варианты фор­

мирования болезненного рубца. 

Образование относительно крупной болез­

ненной невромы (невром) непосредственно в 

кожном рубце или в непосредственной близости 

от него при повреждении относительно крупных 

ветвей кожных нервов. Такие болезненные 

невромы могут быть идентифицированы и 

перемещены в ненагружаемую зону (см. также 

ч. I, раздел 16.8). 

Болезненная чувствительность рубца. В ее 

основе лежит не столько образование в пределах 

рубцовой ткани чувствительных микроневром, 

сколько развитие нейродистрофического синд­

рома. В этом случае попытки хирургического 

лечения, как правило, неэффективны и даже 

могут увеличить страдания пациента, так как 

каждый новый рубец увеличивает зону раздра­

жения. 

40.1.4. ВЛИЯНИЕ КОЖНЫХ РУБЦОВ НА ФУНКЦИЮ 

Часто рубцы ограничивают движения раз­

личных частей тела человека, что происходит 

при их расположении в анатомических зонах, 

подвергающихся значительному растяжению. 

Так, рубцы, проходящие параллельно длин­

ной оси конечности на уровне крупных суставов, 

и м е ю щ и х значительный объем движений, 

склонны к гипертрофии, что часто приводит к 

ограничению движений и является основанием 

для операции. Такая же картина нередко 

развивается на передней поверхности шеи, на 

лице. Особенно чувствительны к рубцам ткани 

век, где ошибки хирургов часто невозможно 

устранить полностью. 

40.1.5. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОЖНЫХ 

РУБЦОВ 

Эстетическая характеристика рубца преиму­

щественно субъективна, так как одинаковые по 

виду рубцы могут абсолютно устраивать одного 

человека и вызывать депрессивное состояние у 

другого. С другой стороны, это понятие объ­

ективное, так как может быть оценено с 

п о м о щ ь ю объективных критериев. К последним 

относится прежде всего то, насколько рубец 

заметен для окружающих и в какой степени 

он изменяет восприятие контуров лица (тела, 

конечности). С этой точки зрения, все рубцы 

можно условно разделить на эстетически при­

емлемые и эстетически неприемлемые. 

Эстетически приемлемые рубцы могут быть 

разделены на скрытые (незаметные) и мало­

заметные. Скрытые рубцы расположены таким 

образом, что они практически незаметны, 

особенно для непрофессионального взгляда, и 

могут быть обнаружены  л и ш ь при детальном 

осмотре (в пределах волосистой части головы, 

в естественных складках кожи, за козелком 

ушной раковины, на ее задней поверхности и 

т. д.). 

От скрытых малозаметные рубцы отлича­

ются  м и н и м а л ь н ы м и  р а з м е р а м и (точечные и 

небольшие нормо- и атрофические рубцы) и 

своим расположением (на бедрах и животе в 

пределах зоны «плавок», на стопе, ладонной 

поверхности кисти и в других анатомических 

зонах). 

Понятие «малозаметный» в значительной 

степени условно и может указывать не только 

на то, что рубец малозаметен для окружающих, 

но и на то, что на него мало внимания обращает 

сам пациент. В конечном счете, именно позиция 

пациента в большей мере определяет, включать 

или нет рубец в категорию эстетически при­

емлемых. 

Эстетически неприемлемые рубцы. Включе­

ние рубца в категорию эстетически неприем­

лемых может носить как объективный, так и 

субъективный характер. 

Так, объективно «неэстетичными» являются 

рубцы значительных  д л и н ы и  ш и р и н ы , гипер­

трофического и келоидного типов, расположен­

ные на открытых участках тела и особенно на 

лице. В то же время даже скрытые рубцы могут 

не устраивать пациентов с повышенными 

требованиями. 

Вот почему исключительно важную роль в 

работе пластического хирурга играет детальное 

информирование пациента о характере будущих 

рубцов. 

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ 

727 

В этой  и н ф о р м а ц и и важно подчеркнуть 

следующие положения: 

1) образование рубцов — это неотъемлемое 

следствие любой хирургической операции; 

2) образовавшийся на теле рубец остается 

на всю жизнь; 

3) во многих, но далеко не во всех случаях 

качество рубцов можно улучшить в той или 

иной степени, однако нередко сделать это 

невозможно; 

4) качество будущих рубцов не может быть 

предсказано абсолютно точно, так как оно 

зависит не только от искусства хирурга, но и 

от индивидуальных особенностей реакции ор­

ганизма пациента на травму. 

В связи с  э т и м важную роль играет 

предоперационное обследование пациента, у 

которого нужно поинтересоваться, были ли у 

него в прошлом какие-либо операции или 

травмы. Наличие у пациента нормо- или 

атрофических рубцов свидетельствует о нор­

мальной реакции его тканей на травму. Ги­

пертрофические и особенно келоидные рубцы 

могут быть веским основанием для отказа от 

косметических операций. 

Если же пациент не был в течение своей 

жизни оперирован и на его теле вообще нет 

рубцов, то прогнозировать их характер в 

будущем следует весьма осторожно. В этом 

случае пациент должен быть предупрежден 

(в том числе и в письменной форме) о том, 

что образование гипертрофических и даже 

келоидных рубцов теоретически возможно, хотя 

практически встречается исключительно редко. 

П р я м ы м , хотя и не абсолютным свидетель­

ством нормергической реакции тканей на 

травму может быть отсутствие келоидных 

рубцов в проколотых мочках ушей. 

Следующим этапом информирования по­

тенциальных пациентов является краткая ха­

рактеристика рубцов, обычно образующихся 

после конкретной операции. 

4 0 . 2 .  О С О Б Е Н Н О С Т И РУБЦОВ, 

Ф О Р М И Р У Ю Щ И Х С Я  П О С Л Е  Р А З Л И Ч Н Ы Х 

КОСМЕТИЧЕСКИХ  О П Е Р А Ц И Й 

Автором обследованы 964 пациента, пере­

несших операции косметического характера в 

Центре пластической и реконструктивной  х и ­

рургии. Сроки осмотра во всех случаях пре­

вышали 12 мес со дня операции. В результате 

этого были установлены наиболее характерные 

различия рубцов,  ф о р м и р у ю щ и х с я в различных 

анатомических зонах. В частности, было уста­

новлено, что ширина рубца находится в прямой 

зависимости от условий заживления соответ­

ствующего участка раны. Важнейшей характе­

ристикой этих условий является натяжение на 

линии швов (см. также ч. I, гл. 12). 

40.2.1. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИПА И ЛБА 

У 189 пациентов, перенесших подтяжку 

кожи лица и лба, измерения  ш и р и н ы после­

операционного рубца проводились в следующих 

точках: 

— в волосистой части головы (по централь­

ной  л и н и и и на расстоянии 8 см в каждую 

сторону); 

— на 2 см выше и на 0,5 см ниже уровня 

козелка; 

— в зоне наложения основных фиксирую­

щих швов на вершине лоскута за ухом. 

В результате исследования были установле­

ны следующие закономерности: 

1) кпереди от ушной раковины (с переходом 

на внутреннюю поверхность завитка), где 

условия закрытия раны были идеальными, 

образовывался нитевидный тонкий нормотро-

фический рубец, заметный только при внима­

тельном осмотре; 

2) наиболее широкие рубцы нормотрофи-

ческого типа образовывались за ушной рако­

виной в зоне наибольшего натяжения тканей 

при подтяжке (неблагоприятные условия за­

крытия раны); 

3) кзади от  л и н и и наибольшего натяжения 

тканей при подтяжке кожи лица, а также в 

пределах волосистой части головы (благопри­

ятные условия для закрытия раны) ширина 

рубца в среднем составила (1,5±0,37) мм при 

его нормотрофическом характере. 

Л и ш ь в одном наблюдении было отмечено 

образование рубцов гипертрофического харак­

тера на всем протяжении рубца.  П р и этом 

пациентку беспокоил зуд, цвет рубца оставался 

багрово-красным. В последующем интенсив­

ность симптомов постепенно уменьшилась. 

Еще у 7 (4%) пациентов образование гипер­

трофических рубцов было отмечено в заушной 

области по линии роста волос. Их профилактикой 

является придание линии разреза нелинейной 

формы (с наличием треугольного выступа) (см. 

также раздел 35.3.3, стр. 582). 

40.2.2. ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

Всего обследованы 122 пациентки, у ко­

торых была выполнена пластика передней 

б р ю ш н о й стенки следующих типов: напря­

женно-боковая  ( 3 5 пациенток), вертикальная 

(10 пациенток) и классическая с  ш и р о к и м 

отделением кожно-жирового лоскута от по­

верхности мышечно-апоневротического слоя 

(77 пациенток). 

Измерения  ш и р и н ы рубцов проводились по 

ходу нижнего горизонтального рубца на уровне 

средней  л и н и и живота, а также на удалении 5 

и 15 см в обе стороны. 

Наилучшие показатели качества рубцов 

были отмечены у пациенток, перенесших на-

728 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

пряженно-боковую пластику передней брюшной 

стенки, в ходе которой края кожной раны 

сшивали с незначительным натяжением или 

даже без него (благоприятные или идеальные 

условия заживления«раны). Все рубцы имели 

нормотрофический характер, а их средняя 

ширина составила  ( 1 , 5 ± 0 , 3 7 ) мм в его цент­

ральной части и  ( 2 , 5 ± 0 , 2 2 ) мм на удалении 

15 см. 

П р и операции классического типа эти 

показатели были примерно одинаковыми и 

составили в среднем  ( 3 ± 0 , 4 2 )  м м . После 

центральной абдоминопластики ширина рубца 

в среднем составила  ( 4 ± 0 , 3 4 ) мм в точках на 

5 см выше и ниже пупка. 

Т а к и м образом, при пластике передней 

брюшной стенки в абсолютном большинстве 

случаев средняя  ш и р и н а рубца превышала 

2 мм. Это было связано прежде всего с тем, 

что само содержание операции позволяет со­

здать благоприятные условия для заживления 

раны. Однако при удалении значительного по 

ширине участка кожи рубец в последующем 

испытывает значительное натяжение, связанное 

с растяжением передней брюшной стенки при 

разгибании туловища и после приема пищи. 

Это приводит к умеренному расширению рубца, 

качество которого может быть улучшено путем 

повторной операции (иссечение рубца с нало­

жением шва), выполняемой через 6—12 мес 

после первого вмешательства. 

40.2.3. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

У 105 пациенток, перенесших подтяжку 

молочных желез, измерение  ш и р и н ы рубцов 

проводилось в следующих точках: 

— в четырех равномерно удаленных друг от 

друга точках периареолярного рубца; 

— в центре вертикального рубца, идущего 

от ареолы к подгрудной складке; 

— в двух точках подгрудного рубца. 

Наиболее значительная средняя  ш и р и н а 

рубца отмечалась на его вертикальном участке, 

где она составила  ( 3 , 3 ± 0 , 2 3 )  м м .  Ш и р и н а 

периареолярного рубца в среднем составляла 

(1,7±0,36)  м м . Подгрудный рубец был более 

тонким и его  ш и р и н а составила в среднем 

(1,3±0,14)  м м . 

Изложенные особенности были обусловлены 

тем, что в связи с постоянным растяжением 

вертикально расположенного рубца (при вер­

тикальном положении тела пациентки) он 

значительно расширяется и, как правило, 

превышает 3  м м . Есть все основания полагать, 

что с годами  ш и р и н а этого рубца может еще 

больше увеличиться. Периареолярный и под­

грудный рубцы, находящиеся в условиях мень­

шей нагрузки (благоприятные условия зажив­

ления раны), были и значительно менее 

широкими. 

40.2.4. ЛИПОСАКЦИЯ 

Средние показатели  ш и р и н ы послеопераци­

онных рубцов (при измерении в их центральной 

точке) в зависимости от их локализации 

представлены в табл. 40.2.1. 

Приведенные данные свидетельствуют о 

том, что для данного типа операции проблема 

рубцов несущественна. 

4 0 . 3 .  К О Р Р Е К Ц И Я РУБЦОВ 

Основными  т и п а м и операций, направлен­

ных на коррекцию рубцов, являются удлинение 

рубцов, их иссечение и замещение рубцово-из-

мененных тканей полноценным кожным лос­

кутом. 

40.3.1. УДЛИНЕНИЕ РУБЦОВ 

Удлинение рубцов необходимо в тех случаях, 

когда рубцы гипертрофического характера огра­

ничивают движения в суставах и(или) при 

натяжении являются причиной неприятных и 

даже болевых ощущений. В зависимости от 

степени укорочения рубца (а следовательно, и 

от величины необходимого его удлинения) 

используют два основных варианта пластики 

встречными лоскутами (Z-пластики) [4]. При 

относительно небольшом укорочении выполня­

ют одно- или (при  д л и н н о м рубце) многосту­

пенчатую Z-пластику, в ходе которой форми­

руют лоскуты под углом около 60° (рис. 40.3.1). 

П р и значительном укорочении рубца осу­

ществляют пластику четырьмя встречными 

лоскутами (рис. 40.3.2). 

Выделяемые лоскуты должны включать 

максимальное количество подкожной жировой 

клетчатки, а их основание должно быть пред­

ставлено нормальной, рубцово-неизмененной 

тканью. 

Т а б л и ц а 40 2 1 

Средние показатели ширины рубцов, формирующихся после 

липоскации, проводимой в различных анатомических зонах 

Локализация рубца 

Количество 

рубцов 

Число 

пациентов 

Средняя 

ширина 

рубца, мм 

Паховая складка 

Ягодичная складка 

Н а р у ж н а я  п о в е р х ­

ность бедра 

Поясничная область 
Подколенная складка 

5 1 6 

1146 
1058 

494 
426 

2 5 8 
5 7 3 

529 

247 
213 

1,4±0,21 

0,8+0,24 
2,3±0,29 

1,3+0,24 
1,0 + 0,21