|
|
|
содержание .. 178 179 180 181 ..
АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 733 Введение кетамина может вызывать ослож нения у некоторых пациентов, поэтому проти вопоказаниями для его использования могут быть стенокардия, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, судорожные синдромы, пси хические нарушения, заболевания щитовидной железы с ее гиперфункцией, повышение внут риглазного давления [6]. Мидазолам существенно нивелирует сердеч но-сосудистую и психосоматическую реакции на введение кетамина. Для индукции доза мидазолама составляет 0,03—0,075 м г / к г и кетамина —0,5—1 м г / к г . П р и необходимости возможно введение кетамина путем непрерыв ной инфузии — 10—20 м г / ( к г - м и н ) [5]. Для профилактики саливации и предупреждения других нежелательных реакций необходимо использовать атропин. Пациентов целесообразно предупреждать о возможных сновидениях после операции. Если использовать кетамин крайне нежелательно, то аналгезию можно проводить наркотическими анальгетиками. Препаратом выбора в качестве гипнотика все чаще становится пропофол (Диприван — Zeneca). Основные его преимущества: быстрое и полное пробуждение даже после длительных операций, хорошее самочувствие и хорошее настроение пациентов, более низкая частота тошноты и рвоты, чем после использования других препаратов. Недостатками пропофола являются боль при введении и снижение артериального давления. Боль во время введе ния гипнотика уменьшается после предвари тельного внутривенного введения лидокаина или наркотического анальгетика. Снижение артериального давления можно предотвратить варьированием эффекта действия. При длительных операциях преимущества весьма дорогого пропофола иногда «конкури руют» с затратами на всю анестезию. Поэтому в таких ситуациях целесообразно использовать мидазолам в качестве базис-анестезии, а под держивать ее закисью азота и непрерывным введением пропофола в небольших дозах. Несмотря на большие затраты, необходимо учитывать, что пропофол сокращает продолжи тельность послеоперационного наблюдения и количество необходимого для этого медицин ского персонала. Его использование обеспечи вает возможность быстрой выписки и, что очень важно, оставляет хорошее впечатление у пациента от анестезии. Среди других седативных средств в пласти ческой хирургии используют дроперидол, бен- зодиазепины, антигистаминные препараты и фенотиазины. Главным негативным свойством всех этих препаратов является большая продолжитель ность действия, что позволяет использовать их только при длительных операциях и у паци ентов в условиях стационара. Следовательно, успешная внутривенная седатация требует пра вильного выбора препарата и варьирования эффекта действия в соответствии с реакцией пациента. Метод внутривенной седатации в сочетании с местной анестезией можно использовать при большинстве эстетических операций, за исклю чением тех случаев, когда не удается обеспечить адекватную самостоятельную вентиляцию лег ких," а также при операциях с более значитель ной кровопотерей и у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями. 4 1 . 3 . О Б Щ А Я А Н Е С Т Е З И Я Операции на туловище и на лице можно выполнять как с интубацией трахеи, так и без нее. Индукцию в наркоз и интубацию трахеи проводят стандартно с использованием барби туратов. Поддержание анестезии можно осуществ лять р а з л и ч н ы м и методами. В связи с тем, что при косметических операциях часто про водится инфильтрация зоны операции раство рами местного анестетика с адреналином, потребность во введении наркотических аналь гетиков может быть ограничена периодом индукции и временем инфильтрации зоны операции местным анестетиком. Повторно нар котические анальгетики вводят перед инфиль трацией очередной зоны операции или посто янно в небольших дозах для снятия реакции пациента на интубационную трубку. Применение местной анестезии позволяет значительно снизить расход анальгетиков как во время операции, так и после ее окончания. При этом существенно уменьшается частота тошноты и рвоты в послеоперационном пери оде. Пропофол в комбинации с наркотическими анальгетиками можно использовать как для индукции, так и для поддержания анестезии. Эти препараты можно сочетать с закисью азота, мидазоламом или н и з к и м и концентрациями ингаляционных анестетиков. Пропофол с за кисью азота (по сравнению с барбитуратами) обеспечивает более быстрое пробуждение и возможность самообслуживания пациента [2, 11]. Внутривенное капельное введение препара тов позволяет уменьшить необходимую дозу и обеспечивает более быстрый выход из наркоза [1, 13]. Общая анестезия с искусственной вентиля цией легких показана при пластических опе рациях на передней брюшной стенке, обширных маммопластиках, липосакциях большого объ ема, ринопластиках, у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. |