ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 174

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

709 

Рис. 38.8.3. Варианты хирургических доступов и границы 

иссечения тканей в ходе абдоминопластики в зависимости от 

расположения рубцов на передней брюшной стенке (объяс­

нение в тексте). 

ски не измениться под влиянием рубцовой 

преграды при небольших размерах рубца и 

(или) его расположении параллельно основному 

направлению кровотока.  П р и поперечном рас­

положении достаточно длинного рубца  ф о р м и ­

ровать лоскут опасно. 

3 8 . 1 0 .  С О Ч Е Т А Н И Е 

А Б Д О М И Н О П Л А С Т И К И И  Л И П О С А К Ц И И 

38.10.1. ВАРИАНТЫ ЛИПОСАКЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ 

НА РЕЗУЛЬТАТЫ АБДОМИНОПЛАСТИКИ 

Схема 38.10.1. Основные варианты комбинаций липосакции 

и абдоминопластики. 
Выделены наиболее опасные варианты. 

Внедрение в клиническую практику липо­

сакции значительно расширило возможности 

пластических хирургов в эстетической коррек­

ции контуров тела. Варианты сочетаний  л и п о ­

сакции и абдоминопластики разнообразны, а 

выбор хирурга основан на понимании тех 

особенностей влияния липосакции на резуль­

таты абдоминопластики, которые присущи кон­

кретной выполненной операции (схема 38.10.1). 

Прежде всего очевидно, что сочетание 

липосакции и абдоминопластики, улучшая воз­

можности коррекции контуров тела, может 

существенно ухудшить условия заживления 

основной раны. Патогенетическими механиз­

мами этого воздействия являются: 

— общее влияние дополнительной (связан­

ной с липосакцией) травмы тканей на общее 

состояние пациента, а следовательно, и на 

течение репаративных процессов в основной 

ране; 

— прямое влияние на процессы заживления 

основной раны (образованной после абдоми­

нопластики) в тех случаях, когда рядом с ней 

располагается обработанная в ходе липосакции 

поврежденная зона. 

Это определило три основных варианта 

тактики хирурга, предусматривающих выпол­

нение липосакции перед абдоминопластикой 

(отдельным этапом), в ходе пластики передней 

брюшной стенки и после этого вмешательства 

(вторым этапом). 

38.10.2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЛИПОСАКЦИЯ 

Предварительная липосакция показана при 

чрезмерно большой толщине подкожного жи­

рового слоя на передней брюшной стенке, что 

может ухудшить эстетический результат опе­

рации и повышает вероятность развития по­

слеоперационных осложнений. Это относится и 

к ситуации, когда основная жировая «ловушка» 

располагается вдоль средней линии живота, 

однако пациент отказывается от вертикальной 

абдоминопластики. В этих случаях липосакция 

живота (в частности, надчревной области) в 

сочетании с обработкой фланков и боковых 

поверхностей туловища позволяет значительно 

уменьшить толщину кожно-жирового лоскута 

и тем  с а м ы м улучшить исходы последующей 

абдоминопластики. Вполне понятно, что срок 

между этими двумя вмешательствами должен 

составлять не менее 3—4 мес. 

38.10.3. ЛИПОСАКЦИЯ В ХОДЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ 

В настоящее время установлено, что липо­

сакция в смежных с основной раной областях 

значительно ухудшает условия ее заживления 

и повышает вероятность развития осложнений. 

Если липосакция осуществляется через стенку 

основной раны (например, обработка боковых 

отделов живота и фланков), то последняя 

710 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

соединяется  м н о г о ч и с л е н н ы м и каналами с 

зоной липосакции. 

В результате этого раневой экссудат, в 

значительном количестве образующийся в зоне 

удаления жировой ткани, получает возможность 

перемещаться в основную рану передней  б р ю ш ­

ной стенки, что определяет высокую вероят­

ность образования сером. 

По этим  п р и ч и н а м в клинической практике 

получили распространение  л и ш ь три варианта 

операции: 

1) ограниченная по масштабам липосакция 

краев основной раны (в ходе любого варианта 

абдоминопластики) для устранения (уменьше­

ния) образования «ушей» в крайних точках 

горизонтального доступа  и ( и л и ) выпуклости 

кожного шва в надчревной области, возника­

ющей при вертикальной абдоминопластике; 

2) значительная по масштабам липосакция 

во фланках и боковых отделах туловища, 

которая выполняется из дополнительных, уда­

ленных от основной раны доступов, в связи с 

чем раневая зона липосакции непосредственно 

не связана с основной раной; 

3) умеренная по масштабам липосакция, 

которую выполняют через стенку основной 

раны при  м и н и м а л ь н о й отслойке кожно-жиро­

вых лоскутов и образующегося в ране «мерт­

вого» пространства. 

Значительную по масштабам липосакцию 

через стенку основной раны при обширной 

отслойке кожно-жировых лоскутов (в ходе 

абдоминопластики) выполнять опасно из-за 

высокой частоты развития послеоперационных 

осложнений. 

38.10.4. ЛИПОСАКЦИЯ ПОСЛЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ 

Выполнение липосакции после абдомино­

пластики, как правило, является наименее 

предпочтительным вариантом коррекции кон­

туров фигуры, так как истончение подкожного 

жирового слоя передней брюшной стенки 

приводит к расслаблению кожи и ухудшает 

эстетический результат абдоминопластики.  И с ­

ключения из этого правила возникают при 

значительной разнице в толщине тканей, рас­

полагающихся выше и ниже  л и н и и рубца. 

Дополнительная липосакция может быть целе­

сообразной также при образовании «ушей» в 

крайних точках горизонтального рубца. 

3 8 . 1 1 .  О С Л О Ж Н Е Н И Я 

А Б Д О М И Н О П Л А С Т И К И 

Пластика передней брюшной стенки — это 

высокоэффективное вмешательство, однако в 

определенных условиях оно может привести к 

развитию опасных осложнений. Последние, как 

всегда, принято делить на общие и местные. 

38.11.1. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Наиболее опасным  о б щ и м осложнением 

абдоминопластики является развитие перегруз­

ки малого круга кровообращения и, как 

следствие этого,— отека легких в результате 

значительного  п о в ы ш е н и я внутрибрюшного 

давления после чрезмерно широкого ушивания 

апоневроза передней  б р ю ш н о й стенки (см. 

также раздел 38.5.6). 

Более поздние общие осложнения связаны 

с гиподинамией пациента в течение первой 

недели после операции. Однако этот период 

может расшириться при развитии местных 

осложнений, что, в конечном счете, чревато 

развитием гипостатической пневмонии и даже 

тромбоэмболии легочной артерии. 

Основным методом профилактики этих 

осложнений является ранняя активизация па­

циентов, которая обеспечивается соответствую­

щей техникой абдоминопластики, относительно 

ранним вставанием с постели при достаточном 

обездвиживании тканей в области операцион­

ной раны. 

У пациентов с ускоренными показателями 

свертывания крови необходимо проводить спе­

цифическую терапию, направленную на про­

филактику тромбоэмболических осложнений. 

38.11.2. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Наиболее  ч а с т ы м и  м е с т н ы м и осложнения­

ми являются развитие серомы, гематомы, 

некроза мягких тканей и нагноение раны. 

Серома. Основной причиной развития се­

ромы является образование в ходе операции 

обширных раневых поверхностей, которые не­

плотно прилегают друг к другу и смещаются 

при движениях. В патогенезе сером важную 

роль играют постоянные движения брюшной 

стенки. Несмотря на то, что брюшной компо­

нент дыхания наиболее выражен у мужчин, он 

имеет значение и для женщин.  П р и неплотном 

соприкосновении раневых поверхностей воспа­

лительный экссудат, образование которого уси­

ливается при движениях, скапливается в ране 

и перемещается под действием силы тяжести 

в нижние отделы раны.  П р и достаточном 

объеме жидкости в этой зоне начинают опре­

деляться припухлость и флюктуация. 

Вероятность возникновения серомы суще­

ственно повышается у пациентов со значитель­

ной толщиной подкожной жировой клетчатки. 

Важную роль в развитии серомы может играть 

и выполнение липосакции через стенку основ­

ной раны (в ходе абдоминопластики). Так, при 

липосакции в боковых отделах живота и области 

фланков надавливание на эти зоны приводит 

к отчетливому перемещению раневого экссудата 

в основную рану через каналы, образованные 

канюлей. 

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

711 

Диагностика серомы основана на клиниче­

ских признаках (припухлость в отлогих местах 

живота, флюктуация передней брюшной стенки, 

повышение температуры тела пациента) и в 

сомнительных случаях может быть уточнена с 

помощью сонографии. 

Лечение серомы, как правило, осуществля­

ется в двух вариантах. Наиболее простое 

решение — это периодическое выполнение пун­

кций полости с удалением избытка серозной 

жидкости. В сочетании с давящей повязкой это 

может дать результат, хотя повторные пункции 

могут потребоваться в течение длительного 

времени (3—5 нед). Однако такой подход может 

оказаться неэффективным при относительно 

больших серомах. В этих случаях часто необ­

ходимо постоянное дренирование полости через 

участок основной раны. 

В связи с тем, что разделенные жидкостью 

раневые поверхности остаются подвижными и 

не срастаются друг с другом, дренированная 

полость медленно заполняется грануляциями. 

В конечном счете рану удается закрыть с 

помощью вторичных швов, однако пациенты 

в течение длительного времени (до 2—6 мес) 

вынуждены регулярно посещать хирурга, что в 

сочетании со значительным ухудшением каче­

ства рубцов определяет негативную оценку 

пациентом исхода лечения. Со временем эта 

оценка может значительно улучшиться, в том 

числе после выполнения корригирующих опе­

раций. При поздней диагностике серомы может 

развиться нагноение раны. 

Основными направлениями профилактики 

сером являются: 

1) использование тех способов абдомино­

пластики, которые не связаны со значительной 

отслойкой кожно-жировых лоскутов на перед­

ней брюшной стенке (напряженно-боковая или 

вертикальная абдоминопластика); 

2) наложение в ходе операции дополнитель­

ных швов, фиксирующих глубокую поверхность 

кожно-жирового лоскута к поверхности апонев­

роза; 

3) отказ от обширной липосакции через 

стенку основной раны; 

4) достаточная послеоперационная  и м м о б и ­

лизация тканей, что обеспечивается: 

— наложением на операционном столе спе­

циального компрессирующего бандажа, обеспе­

чивающего относительную  и м м о б и л и з а ц и ю 

тканей передней брюшной стенки; 

— постельным  р е ж и м о м в течение первых 

суток после операции и ограниченным режи­

мом движения в течение последующих 2 нед; 

— сохранением позиции лоскутов при дви­

жениях и вертикальном положении тела паци­

ентов за счет полусогнутого положения туло­

вища. 

Гематома — редкое осложнение, профилак­

тикой которого является тщательная остановка 

кровотечения, ушивание раны без оставления 

значительных полостей и дренирование ране­

вого пространства. 

Некроз краев раны.  П р и ч и н а м и некроза 

краев операционной раны являются: 

— формирование  с л и ш к о м обширного лос­

кута на передней брюшной стенке, в результате 

чего кровоснабжение его края может оказаться 

недостаточным; 

— наложение швов на кожу с натяжением, 

что может дополнительно снизить питание края 

лоскута ниже критического уровня; 

— наличие послеоперационных рубцов на 

передней брюшной стенке, ухудшающих приток 

крови к краю сформированного лоскута. 

Основные направления профилактики не­

кроза тканей, образующих стенки раны, оче­

видны и рассмотрены в соответствующих 

разделах данной главы. 

Одним из вариантов послеоперационного 

некроза тканей является некроз подкожной 

жировой клетчатки по краю отверстия, исполь­

зуемого для пластики пупка после транспози­

ции кожно-жирового лоскута. Причина этого 

может заключаться в  и з л и ш н е м затягивании 

кожных швов, фиксирующих края пупка к 

краям кожной раны и к апоневрозу брюшной 

стенки, в результате чего края кожи раны 

брюшной стенки смещаются вглубь.  П р и зна­

чительной толщине подкожной жировой клет­

чатки и(или) ее недостаточном иссечении 

(вокруг пупочного отверстия) сдавление жиро­

вой клетчатки может привести к ее некрозу и 

последующему нагноению раны. 

Нагноение раны, как правило, является 

следствием развития одного из описанных 

выше осложнений (серомы, гематомы, некроза 

мягких тканей), если последние были поздно 

диагностированы, а их причины недостаточно 

активно устранены. Лечение пациентов прово­

дят по общепринятым хирургическим правилам 

(широкое дренирование очага нагноения, иссе­

чение некротических тканей, общее и местное 

медикаментозное лечение и др.). 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Baroudi R. Umbilicalplasty // Clin. Plast. Surg.— 1975.— 

Vol. 2(3), №  2 . - P.  4 3 1 - 4 4 8 . 

2. Baroudi Я Reoperation After Liposuction and Body Contour 

Surgery // Reoperative Aesthetic & Reconstructive Plastic Surgery 

/ Ed. by J.CGrotting.- St. Louis, Missouri, 1995.— P. 1283-1325. 

3. Baroudi Я, Moraes M. A «bicycle-handlebar» type of incision 

for primary and secondary abdominoplasty. [Review] // 

Aesthet. Plast.  S u r g . - 1995.— Vol. 19, № 4, P. 307—320. 

4. ВотоЫА.Я, Psillakis J.M. Abdominoplasty: A new concept and 

classification for treatment // Plast. reconstr. Surg.— 1988.— 

Vol. 82, № 6, P.  9 8 3 - 9 9 3 . 

5. Core B.C., Grotting J.C. Reoperative Surgery of the Abdominal 

Wall / / Reoperative Aesthetic & Reconstructive Plastic Surgery / 

Ed. by J.CGrotting.— St. Louis, Missouri, 1995.— P. 1327—1375. 

6. Core G.B., Mizgala C.L, Bowen J.C, Vasconez LO. Endoscopic 

abdominoplasty with repair of diastasis recti and abdominal wall 

hernia [Review) // Clin. Plast.  S u r g . - 1995.— Vol. 22, № 4.— 

P.  7 0 7 - 7 2 2 . 

712 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

7. Plaza Я, de la, ValienteE. Personal technique of abdominoplasty 

applicable in specific cases // Eur. J. Plast. Surg.— 1991.— 

№  1 4 . - P.  2 6 - 3 0 . 

8. Conzales-Ulloa M. Belt lipectomy // Brit. J. Plast. Surg.— 

I 9 6 0 . - V o l . 13, №  1 . - P.  1 7 9 - 1 8 4 . 

9. Huger W.E.Jr.  T h e  a n a t o m i c  r a t i o n a l e for  a b d o m i n a l 

lipectomy  / / Amer.  S u r g . -  1 9 7 9 . - Vol. 45, №  9 -  P .  6 1 2 -

617. 

10. Lockwood T. Superficial fascial system (SFS) of the trunk and 

extremities: A new concept // Plast. reconstr. Surg.— 1991.— 

Vol. 87, № 6.—P.  1 0 0 9 - 1 0 1 8 . 

11. Lockwood T. Lower body lift with superficial fascial system 

suspension // Plast. reconstr. Surg.— 1993.— Vol. 92. № 6.— 

P.  1 1 1 2 - 1 1 2 2 . 

12. Lockwood T. High-lateral-tension abdominoplasty with 

superficial fascial system suspension / / Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 9 5 . - Vol. 96, №  3 . -  P .  6 0 3 - 6 1 5 . 

13. Malarasso A.  L i p o s u c t i o n as an  A d j u n c t to a Full 

Abdominoplasty // Plast. reconstr. Surg.— 1995.—Vol. 95, 

№  5 . -  P .  8 2 9 - 8 3 6 . 

14. Mladick Ryi. Body Contouring of the Abdomen, Thighs, Hips 

and Buttocks // Textbook of Plastic, Maxillofacial and 

Reconstructive Surgery / Ed. by G.S.Georgiade et al.— 2nd 

ed.— Baltimore, 1992 - P.  7 5 3 - 7 6 6 . 

15. Pitanguy I. Abdominal lipectomy // Clin. Plast. Surg — 

1 9 7 5 . - Vol. 2, №  3 . - P.  4 0 1 - 4 1 0 . 

16. Pitanguy I. Abdominal lipectomy: An approach to it through 

an analysis of  3 0 0 consecutive cases // Plast. reconstr. Surg— 

1 9 6 7 . - Vol. 2, №  1 . - P.  6 5 - 7 2 . 

17. Regnault P. Abdominoplasty by the W technique // Plast. 

reconstr. Surg.— 1975.— Vol.  5 5 , № 3.— P. 265—214. 

18. Regnault P., Daniel R.K. Abdominoplasty // Aesthetic Plastic 

Surgery / Ed. by P.Regnault, R.K.Daniel.— Toronto,  1 9 8 4 . - P. 

6 1 7 - 6 5 4 . 

Г л а в а  3 9 

ЛИПОСАКЦИЯ

* 

Липосакция — эффективный метод хирурги­

ческой коррекции контуров фигуры и занимает 

в эстетической хирургии особое место по 

следующим причинам: 

— она является наиболее частой операцией, 

так как нарушения контуров вследствие наличия 

жировых отложений встречаются у большинства 

женщин; 

— техника операции относительно несложна; 

— это одна из эффективных операций, 

которая дает заметный и стойкий результат; 

— даже при обработке обширных участков 

тканей остаются  м и н и м а л ь н ы е рубцы. 

3 9 . 1 .  И С Т О Р И Я  Р А З В И Т И Я МЕТОДА 

Первые попытки коррекции контуров  ф и ­

гуры были сделаны еще в начале нынешнего 

столетия и заключались в иссечении обширных 

кожно-жировых лоскутов (дермолипэктомия). 

Однако операции данного типа не получили 

широкого распространения вследствие таких 

серьезных недостатков, как весьма ограничен­

ные возможности удаления жировой ткани и 

образование распространенных кожных рубцов. 

В 1972 г. J.Schruddc впервые предложил 

«закрытую» методику удаления жира через 

небольшие разрезы (2—3 см) с помощью 

маточных кюреток [25]. Однако эти вмеша­

тельства сопровождались значительным числом 

осложнений, включающих лимфорею, образо­

вание сером, гематом и даже некроза мягких 

тканей. В последующем B.Teimourian и со-

авт.(1981), а также U.Kesselring (1978) сообщили 

об успешном применении так называемого 

сакционного кюретажа, в значительной степени 

• Глава написана А.И.Украинским. 

облегчающего технику операции и в некоторой 

степени снижающего частоту осложнений. Он 

заключался в механической дезинтеграции жи­

ровой ткани с  п о м о щ ь ю кюретки с последую­

щ и м отсасыванием [19, 27]. 

Между тем неизбежные во время этих 

операций повреждения крупных сосудов и кож­

ных нервов приводили в 10% случаев к необ­

ходимости повторных вмешательств по поводу 

возникающих осложнений. В конечном счете 

данную технику использовали с хорошими 

результатами  л и ш ь единичные хирурги. 

Идея отсасывании жировой ткани получила 

действительно  э ф ф е к т и в н о реализацию лишь с 

разработкой техники вакуумной экстракции жира 

с помощью канюль, впервые продемонстрирован­

ной Y.Illouz в 1979 г. перед врачами французской 

ассоциации пластической хирургии [16]. В после­

дующем использовали 3 варианта данной техники. 

1. Оригинальная методика по Y.Illouz, при 

которой ткани в зоне липосакции предварительно 

насыщшот соленым гипотоническим раствором, 

содержащим гиалуронидазу. В результате этого 

происходиг эмульгация жировых клеток, облерщ-

ющая их иосле/гующес удаление. Данный метод 

позволяет выполнять обработку большого числа зон 

с удалением жира объемом до 3000 мл [17, 18]. 

2. «Сухая» техника по P.Fournier, которая 

исключает предварительное введение в ткани 

каких-либо растворов. К ее преимуществам 

можно отнести отсутствие реакции тканей на 

гиалуронидазу и возможность работы с неиз­

мененным контуром тканей [9, 21]. Недостат­

ками данной методики являются выраженная 

кровоточивость тканей, возможность удаления 

сравнительно небольших количеств жира (до 

2000 мл), трудоемкость, а также техническая 

сложность использования канюль большего, 

чем при обычной технике, диаметра.