ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 173

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

705 

38.7.  Н А П Р Я Ж Е Н Н О - Б О К О В А Я 

А Б Д О М И Н О П Л А С Т И К А 

В 1991 г. T.Lockwood описал новую технику 

абдоминопластики, которую он назвал напря­

женно-боковой и которая, по его данным, 

способна привести к более предсказуемым и к 

эстетически более  х о р о ш и м результатам при 

более высокой безопасности вмешательства. 

При применении данной техники следует 

учитывать, что туловище, с эстетической точки 

зрения, является  е д и н ы м целым [10]. 

38.7.1. ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 

В основе техники напряженно-боковой аб­

доминопластики лежат два теоретических по­

ложения [10—12]. 

Положение 1. С возрастом и с  и з м е н е н и я м и 

массы тела (включая беременность) вертикаль­

ное расслабление кожи передней брюшной 

стенки в большинстве случае происходит не 

по всей средней  л и н и и живота (от мечевидного 

отростка до лобкового  с и м ф и з а ) , как это 

считалось раньше, а  л и ш ь на участке, распо­

ложенном ниже уровня пупка. В этой же зоне 

имеется и существенное горизонтальное пере­

растяжение кожи.  В ы ш е же уровня пупка 

образование истинного избытка кожи (по ходу 

белой линии живота) возможно  л и ш ь в весьма 

ограниченных пределах вследствие прочного 

сращения поверхностной фасциальной системы 

и кожи. 

Именно по этой причине у большинства 

пациентов образование дряблой кожи в над­

чревной области является результатом ее го­

ризонтального (а не вертикального) перерастя­

жения в результате прогрессирующего ослаб­

ления кожно-подкожно-фасциальной системы 

по бокам от срединной линии. Этот эффект 

увеличивается в латеральном направлении с 

максимальной выраженностью по латеральному 

контуру туловища (рис. 38.7.1). Дряблость кожи 

в вертикальном направлении, отмечаемая по 

передней и задней срединным  л и н и я м ,  м и н и ­

мальна (кроме области, расположенной ниже 

пупка) в связи со сращением поверхностной 

фасциальной системы с глубоким слоем тканей. 

Этого не наблюдается у пациентов с большими 

отложениями жира в надчревной области и 

выраженным птозом тканей передней брюшной 

стенки. 

Положение 2. Основной элемент техники 

классической абдоминопластики — отделение 

кожно-жирового лоскута до уровня реберной 

дуги и передней подмышечной  л и н и и — может 

быть пересмотрен в сторону значительного 

сокращения зоны разделения тканей. В пользу 

этого говорят данные R.Baroudi и M.Moraes, 

которые еще в 1974 г. рекомендовали прово-

Рис. 38.7.1. Основные направления подтяжки тканей (стрел­

ки) при напряженно-боковой абдоминопластике, определя­

емые тем, что у большинства женщин максимальная рас­

слабленность кожи туловища появляется на его боковых 

поверхностях. 

дить ограниченное формирование лоскута в 

пределах центрального треугольника, вершина­

ми которого являются мечевидный отросток и 

передние верхние подвздошные ости. Это по­

зволяло снизить риск развития краевого не­

кроза кожи [3]. Кроме того, пластическим 

хирургам хорошо известно, что при липосакции 

туловища и при подтяжке кожи бедер каню-

лирование подкожной жировой клетчатки со­

провождается увеличением подвижности кожи, 

почти такой же, как и при формировании 

кожно-жировых лоскутов. 

38.7.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ 

Н а п р я ж е н н о - б о к о в а я  а б д о м и н о п л а с т и к а 

показана пациентам, у которых главными 

к о м п о н е н т а м и  д е ф о р м а ц и и передней брюш­

ной стенки  я в л я ю т с я дряблость кожи и 

расслабленность  м ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н о й сис­

т е м ы .  П о к а з а н и я к  д а н н о м у  т и п у вмешатель­

ства подтверждаются  т р е м я  к л и н и ч е с к и м и 

тестами. 

1. Хирург определяет подвижность пупка 

путем его перемещения. Если при достаточной 

толщине подкожной жировой клетчатки пупок 

подвижен и мобилен, то нужна стандартная 

техника его транспозиции. Если пупок отно­

сительно стабилен и фиксирован, то пупочный 

разрез часто не нужен, а вмешательство 

ограничивают подчревной областью. 

2. Хирург каждой рукой со значительным 

усилием создает дупликатуру кожи на боковых 

поверхностях туловища пациента, который на­

ходится в положении лежа, а затем и стоя. 

706 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

При этом основная тяга должна осуществляться 

в нижнелатеральном направлении. Если при 

этом не происходит значительного смещения 

пупка (и кожи над  н и м ) , то его транспозиция 

в большинстве случаев не нужна. 

3.  П р и вертикальном положении пациента 

кожу над лобком перемещают вверх (на 

2—3 см), устраняя птоз, и  и з м е р я ю т рассто­

яние между  л и н и е й роста волос и пупком. 

В норме  м и н и м а л ь н о е эстетически приемлемое 

расстояние между пупком и линией роста волос 

должно быть не менее 9 см с учетом того, 

что общее расстояние составляет около 11 см, 

а флотация пупка обычно колеблется в пределах 

2 см. Если же оно не достигает 11 см, то 

показана процедура, получившая в название 

«транспозиция пупка» [3, 4, 17, 18]. Правильнее 

ее называть ортотопической пластикой пупка, 

так как на  с а м о м деле хирург выполняет 

транспозицию окружающих пупок тканей, со­

здавая его новую  ф о р м у и сохраняя его прежнее 

положение. 

Деформации  м я г к и х тканей туловища в 

латеральных и задних отделах обычно сочета­

ются с деформацией живота и должны быть 

устранены одновременно, иначе после абдоми­

нопластики нарушается эстетичность  ф о р м 

туловища [10—12]. 

38.7.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА 

Основные  п р и н ц и п ы . Новые представления 

о механизме птоза  м я г к и х тканей передней 

брюшной стенки позволили сформулировать 

два основных принципа напряженно-боковой 

абдоминопластики. 

Принцип 1. Хирург отделяет кожно-жировой 

лоскут от апоневроза передней брюшной стенки 

лишь на  м и н и м а л ь н о м протяжении, позволя­

ющем удалить избыток тканей.  П р и этом выше 

пупка ткани разделяют только над поверхно­

стью прямых  м ы ш ц живота. В результате этого 

в надчревной зоне перевязывают  л и ш ь те 

перфорирующие сосуды, которые мешают со­

зданию дупликатуры апоневроза. Подвижность 

не отделенных от апоневроза участков покров­

ных тканей (боковые отделы и фланки) дости­

гается путем обработки подкожной жировой 

клетчатки  к а н ю л я м и или вертикально установ­

ленными ножницами. 

Принцип 2. В отличие от классической 

пластики передней  б р ю ш н о й стенки (когда 

ткани с боковых поверхностей туловища пере­

мещают к срединной  л и н и и и каудально) при 

напряженно-боковой абдоминопластике основ­

ной вектор  с м е щ е н и я лоскута направлен в 

нижнелатеральную сторону (т. е. под углом в 

90° к направлению тяги при классической 

абдоминопластике). 

Другими ключевыми элементами напря­

женно-боковой абдоминопластики являются: 

— резекция кожи преимущественно в лате­

ральных отделах туловища; 

— фиксация поверхностной фасциальной 

системы постоянными  ш в а м и по всей линии 

доступа со значительным натяжением в боко­

вых отделах; 

— наложение шва на кожу с незначительным 

натяжением на боковых участках раны и 

практически без натяжения — в центральной 

части раны; 

— выполнение по показаниям сопутствую­

щей липосакции в верхних отделах живота и 

в области фланков. 

Предоперационная разметка. При вертикаль­

ном положении пациента размечают зону «пла­

вок», а затем —  л и н и ю швов. Последняя состоит 

из короткой надлобковой линии, которая под 

углом уходит в сторону передних верхних 

подвздошных остей и затем при необходимости 

идет горизонтально на короткое расстояние, 

оставаясь в пределах зоны «плавок» (рис. 38.7.2). 

Границу дряблости кожи паховой области 

маркируют ниже этой  л и н и и на 1—2 см, она 

становится и линией разреза, так как после 

зашивания раны с натяжением в боковых 

областях туловиша  л и н и я шва перемещается 

на более краниальный уровень. 

Несмотря на то, что пределы резецируемого 

участка кожи определяются только в конце 

операции, их лучше разметить заранее, что 

облегчает окончательную интраоперационную 

разметку и обеспечивает большую симметрию. 

Л и н и я резекции тканей вначале идет вверх и 

медиально под углом в 60—90° (в зависимости 

от эластичности кожи) на несколько сантимет­

ров от края нижней  л и н и и , а затем поворачи­

вает в сторону пупка. 

У пациентов со значительной дряблостью 

кожи преимущественно в боковых отделах 

туловища транспозиция пупка может не по­

требоваться, в связи с чем основной объем 

тканей резецируют латерально и в меньшей 

степени — медиально при расположении линии 

резекции параллельно  л и н и и нижнего разреза. 

П р и выраженной дряблости кожи в надчрев­

ной области, когда транспозиция пупка необхо­

дима, ткани удаляют в почти одинаковом объеме 

и центрально, и латерально (см. рис. 38.7.2,). 

Основной этап операции. Кожно-жировой 

лоскут передней брюшной стенки поднимают 

до уровня пупка над  м ы ш е ч н о й фасцией. 

Разделение тканей выше пупка, как правило, 

ограничивают зоной  п р я м ы х  м ы ш ц живота. 

Затем у большинства пациентов создают дуп-

ликатуру апоневроза  п р я м ы х  м ы ш ц . 

Жировой слой вокруг данного участка 

передней брюшной стенки обрабатывают спе­

циальной канюлей или вертикально располо­

женными ножницами. Канюлирование (с отса­

сыванием жира или без него) осуществляют с 

особой осторожностью, не повреждая мышеч­

ную стенку. 

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

707 

Рис. 38.7.2. Предоперационная разметка при .проведении 

напряженно-боковой абдоминопластики при относительно 

мобильном (а) и относительно фиксированном (б) пупке. 
Ш — линия кожных швов; Т — граница зоны иссечения тканей 

(точки). Зона полного разделения тканей в надчревной области 

заштрихована. 

После этого лоскут со значительным уси­

лием смещают в дистально-латеральном на­

правлении и в боковых отделах раны накла­

дывают швы между его поверхностной фасци-

альной системой и  ф а с ц и я м и паховой области 

(глубокой и поверхностной). Удаляемый уча­

сток кожи размечают с  п о м о щ ь ю маркировоч­

ного зажима при незначительном натяжении 

кожи в боковых отделах, и отсекают избыток 

лоскута. После остановки кровотечения уста­

навливают две дренажные трубки, которые 

выводят в области лобка. 

После пластики пупка рану закрывают, 

накладывая трехслойные швы: 

— непрерывный шов (нейлоном № 1 или 

№ 0) по ходу всего разреза на поверхностную 

фасциальную систему; 

— дермальный обратный узловой шов (мак-

соном №  2 / 0 или викрилом №  3 / 0 ) ; 

— непрерывный удаляемый внутрикожный 

шов (проленом №  3 / 0 — 4 / 0 ) . 

В центральной части раны кожные и 

глубокие швы накладывают практически без 

натяжения. 

Преимущества и недостатки. Преимущест­

вами напряженно-боковой абдоминопластики 

являются: 

— более хорошее питание краев лоскутов; 

— большая степень коррекции талии; 

— меньшая опасность развития сером; 

— более высокое качество послеоперацион­

ного рубца вследствие меньшего натяжения 

тканей на  л и н и и кожного шва в послеопера­

ционном периоде. 

Сохранение перфорирующих сосудов делает 

более безопасной одномоментно проводимую 

липосакцию на фланках, бедрах и спине. 

Комбинация полного и неполного отделения 

тканей лоскута с липосакцией позволяет в 

максимальной степени улучшить эстетические 

характеристики туловища. 

Основной участок удаляемой кожи в боль­

шинстве случаев располагается латерально, где 

соединение краев раны происходит с макси­

м а л ь н ы м натяжением (на уровне поверхностной 

фасциальной системы) и сопровождается зна­

чительным подтягиванием кожи паховой обла­

сти и умеренным подтягиванием тканей по 

переднемедиальной поверхности бедра. Натя­

жение тканей в надлобковой области, напротив, 

снижается, уменьшая риск развития некроза 

кожи и предупреждая смещение волосистой 

части кожи лобка вверх. 

Фиксация поверхностной фасциальной си­

стемы постоянными  ш в а м и уменьшает риск 

развития нежелательных эффектов, в том числе 

образование позднего надлобкового углубления, 

которое может возникнуть, если поверхностную 

фасциальную систему не восстанавливать. 

Недостатком данного вида пластики иногда 

является образование «ушей» в крайних точках 

раны. Для предупреждения этого может потре­

боваться некоторое удлинение разреза. 

3 8 . 8 . ВЕРТИКАЛЬНАЯ 

А Б Д О М И Н О П Л А С Т И К А 

38.8.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 

И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ 

П р и вертикальной абдоминопластике хирург 

использует вертикальный разрез, проходящий 

по средней  л и н и и живота, в сочетании с 

горизонтальным доступом,  т и п и ч н ы м для клас­

сической или напряженно-боковой абдомино­

пластики. Основными преимуществами верти­

кальной пластики передней брюшной стенки 

являются: 

— возможность удаления значительного объ­

ема тканей, расположенных вдоль срединной 

зоны передней брюшной стенки; 

— возможность отделения краев кожно-жи-

ровых лоскутов  л и ш ь в пределах сближаемых 

участков апоневроза  п р я м ы х  м ы ш ц живота; 

— возможность значительного уменьшения 

окружности туловища за счет создания широкой 

дупликатуры апоневроза передней брюшной 

стенки с удалением избытка кожи в надчревной 

области. 

Недостатком данного способа абдоминопла­

стики является образование вертикального руб­

ца по всей высоте передней брюшной стенки. 

С учетом этого вертикальная абдоминопластика 

показана: 

1) при расположении гипертрофированного 

жирового слоя преимущественно по ходу сред­

ней линии живота, в связи с чем проведение 

других видов абдоминопластики не дает хоро­

ших косметических результатов; 

2) при наличии значительной поперечной 

перерастянутости кожи и мышечно-апоневро-

тической системы (в  т о м числе при наличии 

708 

Рис. 38.8.1. Схема вертикальной абдоминопластики. 
а — разметка доступов и границ иссечения тканей; б — границы 

возможного истончения краев вертикальной раны за счет удаления 

избытка жировой клетчатки (пунктир); в — в конце операции. 

Рис. 38.8.2. Выбухание линии кожного шва на поперечном 

срезе тканей в надчревной области при вертикальной абдо­

минопластике (а) и вариант его устранения путем смещения 

линии шва подкожного жирового слоя в сторону по отноше­

нию к линии кожного шва (б, в). 

пупочной грыжи), что требует создания дуп­

ликатуры апоневроза передней брюшной стенки 

значительной  ш и р и н ы (10 см и более).  П р и 

других видах абдоминопластики это ведет к 

созданию трудноустранимого избытка кожи в 

надчревной области, который сохраняется даже 

при наложении дополнительных глубоких швов; 

3) при значительной толщине подкожного 

жирового слоя в случаях выраженного ожире­

ния, которое делает опасной даже  м и н и м а л ь н у ю 

отслойку кожно-жировых лоскутов вследствие 

высокой вероятности развития послеопераци­

онных осложнений; 

4) при наличии центрально расположенных 

рубцов после срединной лапаротомии. 

38.8.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 

П р и вертикальном положении пациента 

проводят разметку  л и н и й срединного и ниж­

негоризонтального доступов, а также пример­

ных границ иссечения тканей (рис. 38.8.1, а). 

После нанесения основных разрезов края 

кожно-жировых лоскутов отделяют в стороны до 

уровня границ их предполагаемого иссечения. На 

протяжении вертикальной части доступа граница 

разделения тканей проходит на 2—3 см кнаружи 

от линии создания дупликатуры апоневроза 

передней брюшной стенки. Дупликатуру тканей 

создают по общепринятой схеме, в результате 

чего края боковых жировых лоскутов сближаются. 

После наложения с умеренным натяжением 

глубокого ряда швов (с захватом поверхностного 

фасциального слоя) определяют границы иссе­

чения краев лоскутов, которые затем послойно 

сшивают с незначительным натяжением. 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

После сгибания операционного стола по­

этапно закрывают горизонтальный участок 

раны, используя при этом описанные выше 

элементы техники классической или(и) напря­

женно-боковой абдоминопластики. 

Одной из особенностей закрытия раны при 

вертикальной абдоминопластике является вы­

бухание  л и н и и кожного шва в надчревной 

области, создающее косметический дефект (рис. 

38.8.2, а). Для его устранения может быть 

выполнена ограниченная по масштабам липо-

сакция подкожного жирового слоя. Еще один 

вариант решения этой проблемы — смещение 

л и н и и шва подкожной жировой клетчатки на 

1—2 см в сторону по отношению к линии 

кожного шва (рис. 38.8.2, б, в).  П р и этом линия 

кожного шва должна располагаться строго по 

средней  л и н и и живота. 

3 8 . 9 .  О С О Б Е Н Н О С Т И 

А Б Д О М И Н О П Л А С Т И К И  П Р И НАЛИЧИИ 

РУБЦОВ НА  П Е Р Е Д Н Е Й  Б Р Ю Ш Н О Й 

СТЕНКЕ 

Наличие рубцов на передней брюшной 

стенке значительно влияет на планировшие и 

технику выполнения операции, так как суще­

ствование «бессосудистых» зон рубцовой ткани 

в пределах выкраиваемых лоскутов может 

существенно ухудшить их кровоснабжение и 

привести к развитию тяжелых ослол нений. 

Наиболее часто хирург встречается с располо­

жением рубцов по срединной линии, горизон­

тальных рубцов в надлобковой зоне, а также 

косо расположенных рубцов в правой под зздош-

ной области (после аппендэктомии) и в гравом 

подреберье (после холецистэктомии). 

Вертикальные рубцы, расположенные ниже 

пупка, так же как и рубцы, локализующиеся 

в правой подвздошной области, как правило, 

удаляют вместе с иссекаемыми тканями в ходе 

классической или напряженно-боковой а >доми-

нопластики. Расположение рубца по с редней 

линии выше пупка является  о с н о в а н и и для 

вертикальной абдоминопластики. 

Наибольшие сложности вызывают у хирурга 

относительно длинные рубцы, оставшиеся после 

холецистэктомии, а также атипично располо­

женные рубцы в околопупочной зоне. Б неко­

торых случаях они могут быть без эсобых 

трудностей включены в удаляемый комплекс 

тканей (рис. 38.8.3, а). В других —это может 

потребовать атипичного доступа, при котором 

сохраняется достаточное кровоснабжение созда­

ваемых лоскутов (рис. 38.8.3, б). 

Важное значение имеют также длина рубца 

и его расположение по отношению к основному 

направлению притока крови к периферическому 

отделу формируемого кожно-жирового лоскута. 

Так, кровоснабжение лоскута может практиче-