ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 172

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

701 

Рис. 38.5.6. Схема этапов фиксации пупка в ходе абдомино­

пластики при значительной толщине подкожной жировой 

клетчатки. 
а — созлание отверстия на уровне пупка; б — удаление избытка 

жировой ткани по окружности отверстия; в — наложение фиксиру­

ющих швов. 

при наличии противопоказаний к более  о б ш и р ­

ному вмешательству. 

2. В ходе абдоминопластики пупок сохра­

няют и фиксируют (с пластикой или без нее) 

в ортотопическом положении в соответствую­

щей точке перемещенного кожно-жирового 

лоскута. Это—наиболее частый вариант, ис­

пользуемый при пластике передней брюшной 

стенки. 

3. Иссечение пупка, которое может стать 

необходимым при обширной дупликатуре апо­

невроза в сочетании со значительной толщиной 

жирового слоя передней брюшной стенки. 

Вполне понятно, что возможность использова­

ния данного варианта должна быть заранее 

согласована с пациентом. 

Основные варианты пластики пупка при 

абдоминопластике. Новую локализацию пупка 

определяют при разогнутом (!) положении 

пациента на операционном столе после того, 

как кожно-жировой лоскут полностью выделен, 

перемещен в каудальном направлении и фик­

сирован временными  ш в а м и по заранее раз­

меченной центральной  л и н и и . Для маркировки 

нового положения пупка используют специаль­

ный маркировочный зажим Питанги с длин­

ными браншами. 

В зависимости от  т о л щ и н ы подкожной 

клетчатки и предпочтений хирурга могут быть 

использованы три основных варианта  ф о р м и ­

рования пупка. 

При относительно тонкой подкожной  ж и ­

ровой клетчатке в точке расположения пупка 

наносят поперечный разрез длиной около 1,5 см 

и после сопоставления краев разреза с краями 

пупка накладывают  ш в ы с захватом ткани 

апоневроза в четырех основных точках, распо­

ложенных на равномерном удалении друг от 

друга (рис. 38.5.5). 

Эти швы могут быть затянуты неполностью, 

и  л и ш ь при одинаковом затягивании узлов 

пупок располагается симметрично. Последую­

щие  ш в ы соединяют  л и ш ь края разреза кожи. 

Данная процедура может быть выполнена как 

без создания дупликатуры апоневроза, так и 

после нее. 

П р и большей толщине подкожной жировой 

клетчатки или при желании хирурга получить 

более глубокий пупок значительное затягивание 

основных шов приводит к углублению краев 

раны и к сдавлению расположенной под ними 

жировой клетчатки. Это может стать причиной 

развития некроза жировой ткани с последую­

щ и м нагноением раны. 

Для того чтобы этого не произошло, хирург 

должен иссечь участок подкожной жировой 

клетчатки, расположенный по глубокому краю 

вновь создаваемого в лоскуте канала (рис. 38.5.6, 

б). После этого наложение швов не приводит 

к возникновению нарушений микроциркуляции 

(рис. 38.5.6, в). 

Возможен еще один вариант пластики 

пупка,  д а ю щ и й более  к о с м е т и ч н ы й результат. 

Д а н н ы й способ заключается в том, что в 

точке расположения пупка  ф о р м и р у ю т треу­

гольный лоскут со стороной около 15—20  м м , 

о б р а щ е н н ы й  о с н о в а н и е м  ш и р и н о й около 

15 мм в каудальном направлении (рис. 38.5.7, 

а, в). 

Пупок рассекают вертикально в его дис-

тальной части, и  с ф о р м и р о в а н н ы й треуголь­

ный лоскут вшивают в разрез пупка (рис. 

38.5.7, б, г, д).  П р и  э т о м дополнительно 

накладывают 1—2 шва на краниальную часть 

треугольного разреза, что приводит к углуб­

л е н и ю пупка. 

После удаления пупка его пластика может 

быть выполнена путем иссечения подкожной 

702 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 38.5.7. Схема этапов формирования и фиксации пупка 

в ходе абдоминопластики при значительной толщине под­

кожного жирового слоя (объяснение в тексте). 

Рис. 38.5.8. Схема этапов пластики пупка после его удаления 

в ходе абдоминопластики. 
а — иссечение участка подкожной жировой клетчатки (заштрихован) 

на уровне будущего пупка; б — проведение фиксирующих швов; в — 

в конце операции. 

Рис. 38.5.9. Сгибание операционного стола в ходе абдоми­

нопластики для ушивания краев раны без натяжения. 

Рис. 38.5.10. Маркировка линии отсечения лоскута с по­
мощью маркировочного зажима в ходе абдоминопластики. 

жировой клетчатки (полного  и л и частичного) 

на уровне будущего пупка с последующим 

приближением истонченного участка лоскута к 

апоневрозу с  п о м о щ ь ю швов (рис. 38.5.8). 

38.5.8. УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ 

ЛОСКУТА И УШИВАНИЕ РАНЫ 

После  с м е щ е н и я кожно-жирового лоскута в 

дистальном направлении при выпрямленном 

положении туловища пациента  л и н и ю отсече­

ния избытка тканей определяют специальным 

маркировочным  з а ж и м о м (рис. 38.5.9). После 

этого избыток лоскута удаляют. 

Важным условием этого этапа операции 

является возможность последующего ушивания 

раны с  м и н и м а л ь н ы м натяжением на линии 

кожных швов. В то же время легкое натяжение 

на  л и н и и швов допустимо и целесообразно, 

так как в противном случае в низу живота 

может остаться складка  м я г к и х тканей. Вот 

почему после разметки границ иссечения 

тканей операционный стол сгибают на 25—30°, 

что позволяет полностью разгрузить линию 

швов, в том числе на  б л и ж а й ш и й послеопера­

ц и о н н ы й период (рис. 38.5.10). 

П р и закрытии раны используют следующие 

принципы: 

— для более значительного смещения кож­

но-жирового лоскута в каудальном направлении 

накладывают швы с натяжением, но лишь на 

плотную поверхностную фасциальную пластин­

ку, в то время как  ш в ы на кожу должны быть 

наложены с  м и н и м а л ь н ы м натяжением; 

— в связи со значительной площадью ра­

невых поверхностей и опасностью их смещения 

по отношению друг к другу при движениях 

(с последующим развитием серомы) целесооб­

разно наложить несколько кетгутовых швов, 

соединяющих глубокую поверхность кожно-жи­

рового лоскута и поверхность апоневроза; 

— дистальные участки раны дренируют 

трубками (с активной аспирацией раневого 

содержимого), концы которых выводят через 

волосистую часть лобка; 

— при  у ш и в а н и и раны накладывают глубо­

кие кетгутовые  ш в ы на жировую клетчатку, 

дермальный слой швов викрилом №  3 / 0 и 

сопоставляющий края кожи удаляемый шов 

проленом №  4 / 0 ; 

— после ушивания раны туловище фикси­

руют специальным  м я г к и м компрессирующим 

корсетом, что обеспечивает фиксацию мягких 

тканей в послеоперационном периоде. 

Отметим два основных варианта закрытия 

кожной раны.  П р и достаточном смещении кож­

но-жирового лоскута в каудальном направлении 

дистальный край раны удается сопоставить без 

натяжения с центральным краем, которь й по 

средней линии живота находится на j ровне 

выделенного пупка (рис.  3 8 5 . 1 1 , а). 

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

При недостаточной мобильности кожно-жи­

рового лоскута уровень отверстия пупка распо­

ложен более краниально, что заставляет хирурга 

при окончательном закрытии раны продолжить 

линию швов в вертикальном направлении на 

несколько сантиметров (рис.  3 8 5 . 1 1 , б). 

38.5.9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ 

Основными  п р и н ц и п а м и послеоперацион­

ного ведения больных являются, с одной 

стороны, относительное обездвиживание тканей 

в зоне операции, а с другой — ранняя активи­

зация пациентов. 

И м м о б и л и з а ц и я тканей обеспечивается пу­

тем сохранения умеренно согнутого туловища 

пациента начиная с момента завершения опе­

рации и в течение всей первой послеопераци­

онной недели. Этому способствует плотно 

наложенный бандаж, который прижимает лос­

кут к апоневрозу и препятствует  с м е щ е н и ю 

тканей. Наконец, важным элементом ведения 

больного является постельный режим в течение 

первых суток после операции, когда пациент 

выходит из голодной диеты. 

Более длительное обездвиживание пациентов 

чревато развитием таких опасных осложнений, 

как тромбофлебиты и тромбоэмболии. Поэтому 

в послеоперационном периоде используют спе­

циальные схемы лечения, которые включают: 

— дозированную инфузионную терапию, на­

правленную на  у л у ч ш е н и е реологических 

свойств крови; 

— контроль за свертывающей системой кро­

ви, по показаниям — курс профилактического 

лечения фраксипарином; 

— дозированный массаж спины и конечно­

стей пациента, выполняемый 3—4 раза в день, 

с сохранением положения сгибания туловища; 

— ходьба со 2—3-го дня после операции с 

сохранением полусогнутого положения тулови­

ща пациента. 

3 8 . 6 . КЛАССИЧЕСКАЯ 

А Б Д О М И Н О П Л А С Т И К А 

Техника классической абдоминопластики 

была разработана в Северной Америке в 60-х 

годах. Несмотря на то, что за последние 30 

лет были предложены различные модификации 

этой операции, ее  п р и н ц и п ы остались преж­

ними. К  н и м относятся: 

— поперечный разрез в низу живота; 

— широкое выделение кожно-жирового  л о ­

скута до уровня края реберной дуги; 

— укрепление  м ы ш е ч н о й стенки путем со­

здания дупликатуры апоневроза; 

— резекция избыточной части лоскута с 

максимальным удалением тканей в централь­

ной зоне; 

703 

Рис. 38.5.11. Варианты ушивания раны в зависимости от 

величины смещения кожно-жирового лоскута. 
а — при значительном смешении лоскута; б — при умеренном 

смещении лоскута. 

— транспозиция пупка; 
— наложение шва на рану при согнутых 

бедрах. 

Эта техника достаточно проста, относитель­

но безопасна и, как правило, приводит к 

хорошему результату [17, 18]. 

Основными условиями, необходимыми для 

проведения классической абдоминопластики, 

считают: 1) значительный избыток мягких 

тканей в подчревной области с наличием 

отвисающей кожно-жировой складки («фарту­

ка») и 2) достаточную подвижность пупка и 

кожи передней брюшной стенки при средней 

или значительной толщине подкожного жиро­

вого слоя. 

38.6.1. РАЗМЕТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ 

П р и вертикальном положении пациента 

проводят срединную  л и н и ю от мечевидного 

отростка через пупок до лобкового симфиза. 

Передние верхние подвздошные ости соединяют 

поперечной линией.  Л и н и ю доступа распола­

гают примерно на 1,5—2 см выше уровня лобка 

704 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 38.6.1. Основные линии разметки операционного поля 

при классической абдоминопластике. 

СЛ — срединная линия; ПВО — линия, соединяющая передние 

верхние подвздошные ости; 1—3 — возможные линии разреза в 

зависимости от расположения зоны «плавок»; точки — зона отделения 

кожно-жирового лоскута; штриховка — участок иссечения кожно-жи­

рового лоскута. 

в пределах зоны «плавок» (рис. 38.6.1). В боль­

шинстве случаев  л и н и я разреза имеет W-об-

разную форму с небольшим выступом, распо­

ложенным по срединной  л и н и и . Этот выступ 

разгружает  л и н и ю швов и не нужен  л и ш ь в 

том случае, если избыток мягких тканей в 

верхних отделах передней брюшной стенки 

значителен и край лоскута на уровне пупка 

может быть свободно смещен в каудальном 

направлении до соприкосновения с противопо­

ложным краем раны. 

Хирург определяет и размечает предпола­

гаемые границы иссечения тканей, создавая 

своими пальцами кожно-жировую складку на 

передней брюшной стенке. В завершение раз­

метки определяют симметричность нанесенных 

линий.  П р и большем птозе мягких тканей 

разрез легко разместить в волосистой части 

лобка и паховой складке.  П р и менее подвижной 

коже разрез может быть выполнен выше. 

38.6.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 

В зоне срединной  л и н и и разрез делают со 

скосом кверху, что позволяет при закрытии 

раны точно сопоставить ее края по всей глубине 

и тем  с а м ы м уменьшить вероятность возник­

новения болезненного втяжения над лобком 

[18]. 

Поверхностные нижние надчревные сосуды 

пересекают и перевязывают. Отслойку кожно-

жирового лоскута осуществляют над апоневро­

зом брюшной стенки, оставляя на его поверх­

ности тонкий слой жировой ткани. 

Пупок мобилизуют с  п о м о щ ь ю циркуляр­

ного разреза и выделяют на ножке. После этого 

кожно-жировой лоскут рассекают до пупка и 

постепенно отделяют до уровня мечевидного 

отростка и краев реберной дуги. Крупные 

Рис. 38.6.2. Схема этапов удаления избытка кожно-жирового 

лоскута при классической абдоминопластике. 
а — смещение лоскута в дистальном и медиальном направлениях; 6 — 

наложение временного фиксирующего шва по срединной линии. 

перфорирующие сосуды перевязывают и пере­

секают.  П р и классической абдоминопластике 

широкое отделение лоскута до уровня передней 

подмышечной  л и н и и необходимо для переме­

щения пупка к надлобковой линии, если 

отсутствует  и с т и н н ы й вертикальный избыток 

кожи.  П р и этом расслабленные ткани из 

боковых отделов перемещаются в центрально-

каудальном направлении, обеспечивая и пере­

мещение кожи по средней  л и н и и . 

После подготовки лоскута маркируют сре­

динную  л и н и ю на апоневрозе, после чего 

создают его дупликатуру от мечевидного отро­

стка до лобковой кости.  П р и этом накладывают 

узловые обратные  ш в ы (узлом в глубину, чтобы 

в последующем они не прощупывались под 

кожей) или(и) обвивной непрерывный шов. 

Используют прочный нерассасывающийся шов­

ный материал (пролен № 1—2/0) или мате­

риал, рассасывающийся в течение длительного 

времени (максон № 0). 

Одним из надежных вариантов проведения 

операции является наложение двух отрезков 

непрерывного шва (от мечевидного отростка 

до пупка и от пупка до лобкового симфиза) с 

добавлением нескольких узловых швов, разгру­

ж а ю щ и х и укрепляющих непрерывный шов. 

П р и наложении обвивного шва, кроме умень­

шения окружности талии, происходит укороче­

ние и вертикального размера передней брюш­

ной стенки. 

Следующим этапом удаляют избыток кож­

но-жирового лоскута.  Д л я этого лоскут сдвигают 

с определенным усилием в дистально-медиаль-

ном направлении и накладывают центральный 

фиксирующий шов (рис. 38.6.2, а, б). 

Затем с  п о м о щ ь ю маркировочного зажима 

размечают  л и н и ю отсечения лоскута (при 

горизонтальном положении пациента), иссека­

ют избыток тканей, сгибают операционный 

стол до угла 25—30°, накладывают послойные 

швы и осуществляют активное дренирование 

раны.