ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 170

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

693 

Рис. 38.2.2. Основные направления кровоснабжения (стрел­

ки) кожно-жирового слоя передней брюшной стенки до (а) и 

после (б) абдоминопластики. 
Р — удаленная часть лоскута. Зоны сниженного кровообращения 

заштрихованы. 

Таким образом, в норме основные источники 

кровоснабжения поверхностных тканей передней 

брюшной стенки направлены от периферии к центру 

(область пупка) и в противоположном направлении 

(из зоны пупка в радиальных направлениях) за 

счет выраженных околопупочных перфорирующих 

артерий (рис.  3 8 2 2 , а). После операции с моби­

лизацией кожно-жирового лоскута на большом 

протяжении его кровоснабжение обеспечивается от 

периферии к центру (рис. 38.2.2, б). 

Лимфатическая система. Лимфатические со­

суды делятся на дренирующие надпупочную 

часть, которые идут в грудную часть подмышеч­

ных узлов, и дренирующие область ниже пупка 

с оттоком в поверхностные паховые лимфати­

ческие узлы. Лимфатические сосуды печени 

сообщаются через круглую связку с лимфатиче­

скими сосудами передней брюшной стенки. 

Иннервация. Иннервация передней  б р ю ш ­

ной стенки обеспечивается боковыми и перед­

ними ветвями  T h e - u и Li. Боковые ветви 

входят в подкожную жировую ткань по средней 

подмышечной  л и н и и , огибают и сохраняются 

при большинстве операций. Передние ветви 

входят в ткань  п р я м ы х  м ы ш ц и, как правило, 

при абдоминопластике повреждаются. 

38.3.  О С Н О В Н Ы Е  В А Р И А Н Т Ы  А Н А Т О М О -

Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н О Й  Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С Т И 

П Е Р Е Д Н Е Й  Б Р Ю Ш Н О Й СТЕНКИ И 

ПОКАЗАНИЯ К  А Б Д О М И Н О П Л А С Т И К Е 

Основные характеристики «идеального» жи­

вота (рис. 38.3.1): 

— плотная подтянутая боковая поверхность 

туловища и области паха с глубоко очерченной 

втянутой талией; 

— центрально расположенные ткани не напря­

жены и имеют мягкую выпуклость в подчревной 

и мягкую вогнутость в надчревной областях; 

— в надчревной зоне между краями прямых 

м ы ш ц живота имеется срединный желобок. 

Рис. 38.3.1. « Идеальный» контур передней брюшной стенки 
и туловища. 

Основными компонентами послеродовой де­

формации передней брюшной стенки являются: 

— избыток подкожной жировой клетчатки и 

(или) кожи; 

— расслабленность (перерастянутость)  м ы -

шечно-фасциальной системы; 

— растяжения кожи и(или) послеопераци­

онные рубцы. 

Значительное увеличение объема содержимого 

брюшной полости во время беременности при­

водит к вертикальному и горизонтальному пере­

растяжению мышечно-фасциального слоя, возник­

новению диастаза прямых  м ы ш ц и растяжению 

кожи. В последующем все эти изменения под­

вергаются обратному развитию, но в далеко не 

полной мере. В значительной степени выражен­

ность окончательных изменений тканей зависит 

от размеров плодного мешка и индивидуальной 

растяжимости (сократимости) тканей (рис. 38.3.2). 

Основными показателями анатомофункцио-

нальной недостаточности передней брюшной 

стенки являются: 

— наличие и степень птоза мягких тканей; 

— толщина подкожного жирового слоя; 

— степень расхождения прямых  м ы ш ц живота; 

— состояние кожи (дряблость, наличие рас­

тяжений кожи и послеоперационных рубцов); 

— наличие пупочной грыжи. 

Наличие и степень птоза тканей передней 

брюшной стенки являются важнейшим пока­

зателем и во многих случаях характеризуются 

наличием отвисающей кожно-жировой складки 

(«фартука«). Последнее чаще всего определяет 

показания к операции. 

Наличие птоза  м я г к и х тканей оценивают 

при вертикальном положении туловища паци­

ента. A.Matarasso выделяет четыре степени птоза 

мягких тканей передней брюшной стенки, что 

позволяет сформулировать показания к тому 

694 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Т а б л и ц а 38.3.1 

Классификация степеней птоза передней брюшной стенки (по A.Matarasso [13]) 

Степень птоза 

Состояние кожи 

Состояние мышечно-фасциальной системы 

Метод лечения 

I 

II 

III 

IV 

М и н и м а л ь н ы й птоз 
Средний птоз 
У м е р е н н ы й птоз,  н а л и ч и е 

кожно-жировой складки 

Выраженный (тяжелый) птоз 

Минимальная расслабленность 
Средняя расслабленность в низу живота 
Умеренная расслабленность в нижней 

и(или) верхней части живота 

Значительная расслабленность в ниж­

ней и(или) верхней части живота 

Липосакция 

Мини-абдоминопластика 

Абдоминопластика 

Абдоминопластика в соче­

тании с липосакцией 

или иному виду абдоминопластики (табл. 

38.3.1) [13]. 

В связи с тем, что основной жалобой 

пациентов при птозе тканей передней брюшной 

стенки является наличие «фартука», данный 

клинический  с и м п т о м является наиболее важ­

ным. С учетом этого обстоятельства целесооб­

разно выделить четыре группы пациентов с 

различной степенью выраженности птоза  м я г ­

ких тканей передней брюшной стенки. 

1-я группа: пациенты с умеренным растя­

жением кожи передней брюшной стенки прежде 

всего в подчревной зоне без образования 

«фартука». В этом случае показания к операции 

возникают в основном при наличии полос 

растяжения кожи (striae gravidarum). 

2-я группа: наличие в низу живота неболь­

шой и еще не отвисающей кожно-жировой 

складки (почти «фартук») в сочетании с 

дряблостью кожи в надчревной и подчревной 

зонах. В данной ситуации может быть выпол­

нена абдоминопластика, однако относительно 

небольшая степень возможного смещения кож-

но-жирового слоя брюшной стенки в каудаль-

ном направлении часто не позволяет хирургу 

ограничиться  л и ш ь горизонтальным доступом, 

а послеоперационный рубец может иметь и 

вертикальный компонент. 

3-я группа: пациенты имеют «фартук»  ш и ­

риной до 10 см, который располагается в 

пределах передней брюшной стенки с переходом 

на боковые поверхности туловища. 

4-я группа:  ш и р и н а «фартука» превышает 

10 см, кожно-жировая складка распространя­

ется на поясничную область и сочетается со 

складками на задненаружных поверхностях 

грудной клетки. 

В 3-й и 4-й группах пациентов показания 

к абдоминопластике очевидны, а вариант опе­

рации определяют с учетом всей совокупности 

обстоятельств. 

Толщина подкожного жирового слоя перед­

ней брюшной стенки является важным пока­

зателем, во многом определяющим риск раз­

вития сером и других осложнений в связи с 

тем, что подкожная жировая клетчатка весьма 

чувствительна к любой, в том числе к опера­

ционной травме. Наиболее часто встречаются 

следующие варианты расположения жировой 

ткани на передней  б р ю ш н о й стенке: 

— относительно равномерное; 

— с преобладанием жировых отложений в 

боковых отделах туловища с переходом на 

фланки; 

— с концентрацией в центральной зоне по 

ходу  п р я м ы х  м ы ш ц живота. 

П р и  м и н и м а л ь н о й  т о л щ и н е подкожной 

жировой клетчатки (менее 2  с м ) риск развития 

серомы минимален.  П р и умеренной толщине 

(2—5 см) вероятность развития серомы повы­

шается.  П р и значительной толщине подкожного 

жирового слоя (более 5  с м ) риск развития 

серомы значителен, а эстетические результаты 

операции ухудшаются. В этой ситуации воз­

никают показания к проведению предваритель­

ной липосакции передней брюшной стенки. 

Степень расхождения  п р я м ы х  м ы ш ц жи­

вота определяет величину создаваемой в ходе 

абдоминопластики дупликатуры апоневроза пе­

редней брюшной стенки. В свою очередь, это 

определяет степень коррекции окружности та-

Рис. 38.3.2. Послеродовое перерастяжение и средний птоз 

тканей передней брюшной стенки. 

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

695 

лии, величину смещения пупка в глубину раны 

при создании дупликатуры апоневроза, а также 

опасность развития синдрома гиперкомпрессии 

органов брюшной стенки с возможностью 

развития отека легких. 

Можно выделить несколько степеней рас­

хождения  п р я м ы х  м ы ш ц живота.  П р и незна­

чительной степени дупликатура апоневроза не 

нужна или может быть образована на участке 

шириной до 5 см.  П р и умеренном расхождении 

прямых  м ы ш ц  ф о р м и р у ю т дупликатуру участка 

апоневроза  ш и р и н о й 5—10 см, а при значи­

тельном — на участке  ш и р и н о й более 10 см. 

В последнем случае при сочетании значитель­

ного расхождения  п р я м ы х  м ы ш ц живота со 

значительной толщиной подкожной жировой 

клетчатки и глубоким расположением пупка 

могут возникнуть показания к удалению по­

следнего. 

Состояние кожи.  Д а н н ы й показатель может 

стать основанием для проведения операции при 

наличии полос растяжения.  П р и расположении 

последних преимущественно в подчревной зоне 

их основная часть может быть удалена в ходе 

абдоминопластики. Это, однако, удается далеко 

не всегда, так как полосы растяжения часто 

образуются при  м и н и м а л ь н о й толщине под­

кожного жирового слоя. В этом случае значи­

тельное смещение кожно-жирового лоскута в 

каудальном направлении часто невозможно, 

поэтому полосы растяжения удаляют  л и ш ь 

частично, а послеоперационный рубец может 

иметь дополнительный вертикальный компо­

нент. 

Наличие пупочной грыжи возможно при 

любой степени анатомо-функциональной недо­

статочности передней брюшной стенки и может 

значительно усложнить операцию. 

38.4.  П Е Р В И Ч Н Ы Й  О С М О Т Р  П А Ц И Е Н Т О В 

Анамнез. Тщательно собранный анамнез 

позволяет понять  п р и ч и н ы развития патологи­

ческих изменений передней брюшной стенки. 

Для этого хирург выясняет наличие предше­

ствующих беременностей, изменений массы 

тела и влияние каждой беременности на 

состояние передней брюшной стенки. 

Мотивация. Полосы растяжения на расслаб­

ленной коже живота являются косметическим 

дефектом и мешают  м н о г и м женщинам появ­

ляться на пляже в открытом купальнике. 

Наличие складки на животе подчеркивается 

обтягивающей одеждой. Существование «фар­

тука» из мягких тканей нарушает сексуальную 

привлекательность  ж е н щ и н ы и может вызвать 

дисгармонию семейных отношений. 

Врачебный осмотр. Пациентов осматривают 

в обнаженном виде в положении стоя, а затем 

и лежа. Во время осмотра отмечают наличие 

рубцов на передней брюшной стенке, количе­

ство, распределение и вид полос растяжения, 

степень ожирения, наличие грыжевых выпячи­

ваний. Определяют тонус передней брюшной 

стенки и края  м ы ш ц . Избыток кожи оценивают 

взятием ее в складку и перемещением этой 

складки до уровня паховой. Этот тест позволяет 

определить вид и локализацию предполагаемого 

разреза. В конечном счете хирург выбирает 

окончательный способ коррекции деформации 

у данного пациента и информирует его о 

содержании операции. 

Показания и противопоказания. Основными 

показаниями к абдоминопластике являются: 

— наличие полос растяжения кожи, распо­

ложенных преимущественно в подчревной об­

ласти, в сочетании с дряблостью кожи; 

— наличие в нижней части живота кожно-

жирового «фартука»; 

— значительное расхождение прямых  м ы ш ц 

живота; 

— дряблость кожи в сочетании с пупочной 

грыжей; 

— обширные послеоперационные рубцы. 

Многие пациенты, особенно с избыточной 

массой тела, хотят создать талию и вообще 

улучшить фигуру «сразу и как можно больше», 

не обрекая себя на физические упражнения и 

соблюдение диеты. Вполне понятно, что для 

некоторых пациентов данное вмешательство 

представляется «простой и надежной мерой», 

которая способна решить их проблемы. В этих 

случаях целесообразно рекомендовать пациен­

там снизить массу тела, предварительно посо­

ветовавшись с диетологом. 

П р и наличии ожирения со значительными 

отложениями жировой ткани на передней 

брюшной стенке хирургические методы часто 

рассматривают как последнюю надежду после 

безуспешных занятий шейпингом и соблюде­

ния диеты. В этих случаях вопрос об операции 

необходимо решать дифференцированно в за­

висимости от конкретных условий. 

К наиболее частым  о б щ и м противопоказа­

н и я м относятся: 

— наличие рубцов на передней брюшной 

стенке, расположенных  в ы ш е пупка (например, 

после холецистэктомии), при возможности их 

значительного влияния на кровоснабжение вы­

краиваемых в ходе операции лоскутов; 

— чрезмерная толщина подкожного жиро­

вого слоя на передней брюшной стенке, что 

повышает вероятность развития послеопераци­

онных осложнений. 

К  о б щ и м факторам,  д е л а ю щ и м абдомино-

пластику нецелесообразной или преждевремен­

ной, относятся: 

— намерение пациента в последующем по­

худеть, что ухудшит результат операции; 

— возможная беременность, которая приве­

дет к утрате достигнутого результата; 

— наличие общих заболеваний (диабет, по­

ражения сердца и пр.). 

696 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Предоперационная подготовка. За 2 нед до 

операции пациенты не должны принимать 

препараты, содержащие ацетилсалициловую 

кислоту. В течение двух последних перед 

операцией суток пациента переводят на «водную 

диету». Вечером перед операцией и утром в 

день вмешательства ставят очистительную 

клизму. 

3 8 . 5 .  Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Е  П Р И Н Ц И П Ы 

А Б Д О М И Н О П Л А С Т И К И 

Пластика передней брюшной стенки дает 

значительный косметический и функциональ­

ный эффект, но может привести и к опасным 

послеоперационным осложнениям. Эффектив­

ность и безопасность такого вмешательства 

зависят от точности выполнения рассмотрен­

ных ниже принципов. 

38.5.1. ПЛАНИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОГО 

ВМЕШАТЕЛЬСТВА 

Решение об абдоминопластике у конкрет­

ного пациента  п р и н и м а ю т на основе анализа 

ряда факторов, которые могут быть разделены 

на две группы: 1)  з а в и с я щ и е от пациента и 

2) зависящие от хирурга. 

Результатом этой оценки является выбор 

соответствующего метода коррекции деформа­

ции брюшной стенки либо отказ от операции 

(схема 38.5.1). 

Факторы, зависящие от пациента. Реали­

стичность ожиданий.  П а ц и е н т должен быть 

проинформирован о серьезности и относитель­

ной тяжести предстоящего вмешательства. Осо­

бое внимание в беседе уделяют обсуждению 

вопросов о расположении и качестве рубцов, 

содержании и длительности послеоперационно­

го периода, возможности развития осложнений 

и в том числе их зависимости от поведения 

пациента.  Л и ш ь при адекватной реакции по­

следнего на эту  и н ф о р м а ц и ю хирург принимает 

решение о проведении операции. 

Соблюдение послеоперационного режима. 

В послеоперационном периоде от пациента 

требуется высокий уровень дисциплинирован­

ности в соблюдении рекомендаций врача. 

Неряшливость и неопрятный внешний вид, а 

также неадекватные реакции на обсуждение 

соответствующих вопросов должны насторо­

жить хирурга. Каждая пациентка, идущая на 

абдоминопластику, должна иметь в послеопе­

рационном периоде возможность постепенного 

восстановления, а следовательно, должна быть 

освобождена от тяжелой  д о м а ш н е й работы как 

м и н и м у м в течение первых 2—3 нед после 

операции. 

От пациенток,  и м е ю щ и х маленьких детей, 

женщин-руководителей и матерей-одиночек 

можно ожидать преждевременной физической 

активности под влиянием жизненных обстоя­

тельств. Это, в свою очередь, может стать 

причиной развития послеоперационных ослож­

нений. 

Особое внимание следует уделить приезжим 

женщинам. Для них  в а ж н ы м условием согласия 

на операцию должно быть пребывание под 

наблюдением оперировавшего хирурга не менее 

2 нед после вмешательства. Разрешение на 

отъезд можно дать  л и ш ь при отсутствии 

подозрений на какие-либо осложнения. 

Оптимальная, стабильная масса тела. Наи­

лучшие результаты операций достигаются у 

пациентов с нормальной или умеренно избы­

точной массой тела.  П р и выраженном ожире­

нии и соответственно значительной толщине 

подкожной жировой клетчатки возможность 

развития местных и даже общих осложнений 

резко возрастает. 

Схема 38.5.1. Планирование эффективного вмешательства.