ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 169

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

Рис. 37.4.6. Этапы операции устранения провисания нижней 

части железы путем формирования деэпидермизированного 

лоскута (Д) и наложения швов (объяснение в тексте). 

нимает через 2—3 мес. Бюстгальтер в течение 

этого периода не носят (рис. 37.4.5). 

Осложнения. Послеоперационные осложне­

ния, в принципе, такие же, как и после 

уменьшающей маммопластики. Особый интерес 

для практических хирургов представляют поздние 

послеоперационные осложнения, и в частности 

вторичное опущение молочных желез, которое 

может включать в себя железистый птоз молоч­

ных желез, полный птоз молочных желез и 

полный птоз с потерей объема молочных желез. 

В большинстве случаев основной причиной 

повторного птоза молочных желез является зна­

чительное снижение массы тела пациентки. Так, 

похудание на 5 кг может заметно повлиять на 

форму груди женщины. Об этом она должна быть 

предупреждена до операции. Другими причинами 

вторичного птоза могут быть технические погреш­

ности при выполнении операции: 1) оставление 

избытка растянутой кожи в нижнем секторе 

железы и 2) отсутствие фиксации перемещенных 

тканей молочной железы за ткани грудной клетки. 

При полном вторичном опущении молоч­

ных желез наблюдается птоз всей железы, когда 

сосково-ареолярный комплекс находится ниже 

проекции подгрудной складки. В этом случае 

необходимо выполнять повторное перемещение 

соска и ареолы в новую позицию с реализацией 

всех принципов подтяжки молочных желез. 

При полном вторичном птозе молочных 

желез, наступившем в результате уменьшения 

их объема, достаточно поместить протезы под 

железы, чтобы их опущение было устранено. 

Провисание только нижней части молочных 

желез устраняется простым иссечением избытка 

кожи в нижнем секторе железы или путем 

деэпидермизации избыточной кожи с ее под­

ворачиванием и фиксацией под железой не-

рассасывающимся материалом (рис. 37.4.6). 

Образованная складка дополнительно удерживает 

железу от провисания. 

В целом, количество осложнений после мас-

топексии значительно меньше, чем при редукци­

онной маммопластике. Изменение формы и 

позиции молочных желез в основном завершается 

в течение первого года после операции. 

689 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Вишневский АА., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая 

хирургия молочной железы.— М.: Медицина, 1987.— 

221 с. 

2. Фришберг ИА. Хирургическая коррекция косметических 

деформаций женской груди.— М.: Наука, 1997.— 256 с. 

3. Bcnelli L. The Benelli periareolar mammaplasty — the «round 

block» technique // Aesthetic surgery of the breast / Ed. by 

N.G.Georgiade, G.S.Gcorgiade, RReifkohl.— Philadelphia: 

WB Sounders, 1990 — P. 747. 

4. Dufourmentel C, Mouly R. Plastic mammaire per la methode 

oblique // Ann. Chir. PI.— 1961.— Vol. 47.— P.  2 5 - 2 9 . 

5. Erol O.O., Spira M. A mastopexy technique for mild to moderate 

ptosis // Plast. Reconstr. Surg.— 1986.—Vol. 65, № 5  — P . 

6 0 3 - 6 0 9 . 

6. Gillies H., Marino H.  T h e technique «perywinkleshall» principle 

in the treatment of the small ptotic breast // Plast. Reconstr. 

Surg.— 1979.— Vol. 64, № 4,— P. 456—464. 

7. Girard C. (Jber mastoptose and mastopexie // Arch. Clin. 

Chir.— 1910,— Vol. 92.— P. 829—842.' 

8. Grotting J.C., Askren C. Reoperative breast surgery after 

reduction mammaplasty and mastopexy  / / Reoperative 

A e s t h e t i c &  R e c o n s t r u c t i v e  P l a s t i c  S u r g e r y / Ed. 

J.C.Grotting.— St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, 

Inc.,  1 9 9 5 . - P.  9 1 1 - 9 6 3 . 

9. Lassus C. A 30-year experience with vertical mammaplasty // 

Plast. Reconstr. Surg.— 1996.— Vol. 97, № 2.— P. 373—380. 

10. Lejour M. Vertical mammaplasty and liposuction of the 

breast // Plast. Reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 94, № 1.—P. 

100—114. 

11. Letterman G., Shurter M. History of surgical correction of 

mammary ptosis // Symposium on aesthetic surgery of the 

breast / Ed. J.Q.Owsley, R.A.Peterson.— St. Louis: Mosby, 

1 9 7 8 . -  P .  1 8 3 - 1 8 9 . 

12. Lolsch C.F. tlber Hangebrustplastik // Zbl. Chir — 1923 — 

Vol.  5 0 . -  P . 1 2 4 1 - 1 2 4 4 . 

13. Regnault P. The hypoplastic and ptotic breast: a combined 

operation with prosthetic augmentation // Plast. Reconstr. 

S u r g . -  1 9 6 6 . - Vol. 37, №  1 -  P .  3 7 - 4 4 . 

14. Regnault R., Daniel K. Brest ptosis technique // Aesthetic 

Plastic Surgery / Ed. by P.Regnault, R.K.Daniel.— Boston: 

Little Brown & Co., 1984.— P. 539—558. 

3 7 . 5 .  О П Е Р А Ц И И  П Р И  Д Е Ф О Р М А Ц И Я Х 
С О С К О В О - А Р Е О Л Я Р Н О Г О КОМПЛЕКСА 

К деформациям сосково-ареолярного комплек­

са относят втянутый сосок, гипертрофию соска, 

ареолу слишком большого диаметра, деформацию 

ареолы при трубчатой молочной железе. 

37.5.1. ВТЯНУТЫЙ СОСОК 

Втянутый сосок может быть врожденным, 

но может образовываться после редукционной 

маммопластики или подтяжки молочных желез. 

Причиной врожденной деформации являются 

недоразвитие протоков молочной железы и 

сокращение гладкой мускулатуры ареолы и 

соска. Послеоперационное изменение формы 

соска является результатом сокращения млеч­

ных протоков вследствие Рубцовых изменений 

ножки сосково-ареолярного комплекса [2]. До­

вольно часто втянутый сосок сочетается с 

гипертрофией молочных желез. В любом случае 

решением данной проблемы является пересе­

чение млечных протоков у основания соска. 

690 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 37.5.1. Схема операции устранения втянутого соска 

(объяснение в тексте). 

Техника операции. У основания соска в 

позиции 9 часов по условному циферблату 

делают небольшой разрез. Втянутый сосок 

подтягивают однозубым крючком, и внутри 

соска пересекают удерживающие его протоки. 

Затем при вытянутом соске у его основания 

накладывают  П - о б р а з н ы й шов, расположенный 

параллельно  л и н и и доступа.  Ш о в удаляют через 

5 сут после операции (рис. 37.5.1). 

37.5.2. ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ СОСОК 

Серьезные беспокойства может причинять 

женщине гипертрофированный  д л и н н ы й сосок. 

П о м и м о эстетически неудовлетворительного со­

отношения между молочной железой и соском, 

пациентку часто беспокоят боли. Хроническая 

травма соска может привести к его дисплазии 

и даже малигнизации.  Д л и н н ы й сосок может 

образоваться как при гипоплазии, так и при 

гипертрофии молочных желез. Его длина и 

диаметр могут достигать 2 см [3]. 

Техника операции (рис. 37.5.2). На высоте 

5 мм от основания соска на его поверхности 

делают циркулярный разрез до мышечного слоя 

и протоков.  Е щ е один циркулярный разрез 

делают на 1 мм ниже  в е р ш и н ы соска. Избыток 

кожи между доступами иссекают, после чего 

протоки телескопически вправляют в основание 

соска и накладывают непрерывный шов по 

всей его окружности. 

37.5.3. ДЕФОРМАЦИЯ АРЕОЛЫ 

Увеличение диаметра ареолы до 10 см часто 

наблюдается при гипертрофии и опущении 

молочных желез. Однако уменьшение диаметра 

ареолы может потребоваться и при нормальном 

объеме молочных желез, а также при увели­

чивающей маммопластике. 

Уменьшение диаметра ареолы (в том числе 

при увеличивающей маммопластике) выполня­

ется по методике L.Benelli [1]. 

Техника операции. Хирург циркулярно ис­

секает участок ареолы, после чего накладывает 

Рис. 37.5.2. Схема операции при коррекции гипертрофиро­

ванного соска (объяснение в тексте). 

Рис. 37.5.3. Уменьшение диаметра ареолы по L. Benelli. 

а — иссечение избыточного циркулярного участка ареолы (заштрихо­

ван); б — наложение непрерывного, неудаляемого циркулярного шва 

нерассасывающимся материалом. 

Рис. 37.5.4 Схема операции устранения деформации соско­

во-ареолярного комплекса при трубчатой форме молочной 

железы. 

непрерывный внутридермальный шов проленом 

№  4 / 0 по всей ее окружности.  П р и стягивании 

края кожи собираются в множественные мелкие 

складки, которые в течение месяца расправля­

ются (рис. 37.5.3). 

П р и удалении относительно широкого уча­

стка кожи различия в длине наружного и 

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

691 

внутреннего краев циркулярной раны становят­

ся весьма значительными. 

В связи с этим даже небольшое ротационное 

смещение краев раны по отношению друг другу 

может привести к образованию складок кожи, 

которые сохраняются в послеоперационном 

периоде. 

Профилактика этого осложнения достигает­

ся за счет нанесения на ареолу перед операцией 

нескольких радиальных  л и н и й , сопоставление 

которых после иссечения участка кожи умень­

шает возможность ротационного смещения 

краев раны. 

Трубчатая молочная железа. При трубчатой 

молочной железе контур ареолы приподнят над 

поверхностью кожи, а целью операции является 

достижение единого контура железы и арео­

лы [4]. 

Техника операции.  П р и отсутствии птоза 

железы циркулярно деэпидермизируют полоску 

кожи, которую телескопически внедряют в ткань 

железы. Рану циркулярно ушивают непрерыв­

н ы м швом (рис. 37.5.4). 

При опущении молочных желез эту опера­

цию сочетают с увеличивающей маммопласти-

кой. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Веnеlli L The Bcnelli periareolar mammaplasty — the «round 

block, technique // Aesthetic surgery of the breast / Ed. by 

N.G.Gcorgiade, G.S. Gcorgiade, R.Reifkohl.—Philadelphia: 

WB Sounders, 1990.— P. 747. 

2. Hoehn J.G., Georgiade G.S., Georgiade N.G. Congenital and 

d e v e l o p m e n t a l  d e f o r m i t i e s of  t h e  b r e a s t and breast 

a s y m m e t r y  / /  T e x t b o o k  o f plastic, maxillofacial and 

r e c o n s t r u c t i v e  s u r g e r y /  E d . by  G . S . G e o r g i a d e , 

N . G . G e o r g i a d e , R.Riefkohl, W.J.Barwick.— Baltimore: 

Williams & Wilkins,  1 9 9 2 . - P.  7 8 3 - 8 0 0 . 

3. Regnault R.K. Daniel Breast asymmetry and deformities // 

Aesthetic Plastic Surgery / Ed. by P.Regnault, R.K.Daniel.— 

Boston : Little Brown & Co., 1984.— P. 595—614. 

4. Toronto I.R. Tow-stage correction of tuberous breasts // Plast. 

Reconstr. Surg.— 1981.— Vol. 67, № 1.— P. 642—646. 

Г л а в а  3 8 

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

(абдоминопластика)

* 

3 8 . 1 .  И С Т О Р И Я 

Основной причиной растяжения мышечно-

фасциального слоя и слабости кожи передней 

брюшной стенки является беременность. Степень 

остаточных изменений может варьировать от 

округло выступающей нижней части живота до 

обширного диастаза между  п р я м ы м и  м ы ш ц а м и 

в сочетании с распространенными растяжками 

и образованием «фартука». Время и значительные 

колебания массы тела дополнительно снижают 

тонус кожи и усиливают симптоматику. 

При выраженных контурных нарушениях 

только операция может значительно улучшить 

ситуацию. 

В начале XX в. абдоминопластика прово­

дилась только в виде иссечения кожно-жировой 

складки в низу живота (панникулэктомия). 

Первая панникулэктомия была описана Kelly 

в 1899 г. и заключалась в иссечении блока 

массой 7450 г, размерами  9 0 x 3 1 см и тол­

щиной 7 см [18]. Впоследствии были разрабо­

таны различные методики пластики передней 

брюшной стенки. Многие из этих способов 

представляют только исторический интерес. 

Другие содержат тс элементы, которые в 

последующем легли в основу современной 

абдоминопластики. 

• Глава написана А.В.Шумило. 

3 8 . 2 .  А Н А Т О М И Я  П Е Р Е Д Н Е Й  Б Р Ю Ш Н О Й 

СТЕНКИ 

Передняя брюшная стенка имеет ромбовид­

ную форму и ограничена мечевидным отростком 

и краем реберной дуги сверху, косыми мышцами 

живота, краем подвздошных костей и паховой 

связкой снизу. Контуры передней брюшной 

стенки варьируют в зависимости от пола, 

возраста и массы тела. Диапазон контуров может 

изменяться от

  в т я н у т о с т и

 у астеников до 

небольшой выпуклости у гиперстеников и от-

вислости кожно-жировой складки при ожирении. 

Пупок—наиболее заметный ориентир на 

передней брюшной стенке. Он располагается 

ниже середины линии, соединяющей мечевид­

ный отросток с лобковой костью. Локализация 

пупка относительно постоянна: между линией 

талии и линией, соединяющей передние верх­

ние подвздошные ости. 

38.2.1. ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 

Кожа живота достаточно подвижна, кроме 

участка, расположенного по срединной линии 

выше пупка. Поверхностная фасция книзу от 

уровня пупка делится на две хорошо выраженные 

пластинки. Одна из них — поверхностная — свя­

зана с поверхностным слоем подкожной жировой 

692 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

клетчатки, и на ней расположены поверхностные 

сосуды передней брюшной стенки. Глубокий листок 

поверхностной фасции имеет апоневротический 

характер и внизу срастается с паховой (пупартовой) 

связкой. При увеличении слоя подкожной жировой 

клетчатки этот листок настолько уплотняется, что 

иногда его можно принять за апоневроз наружной 

косой  м ы ш ц ы живота. 

Подкожная жировая клетчатка переднебоко-

вых отделов живота отличается тем, что 

содержит многочисленные соединительноткан­

ные перемычки.  О н и расположены в различных 

плоскостях и делят жировую ткань на доли, 

слои и пласты различной протяженности и 

толщины. 

В отличие от этих зон по ходу белой  л и н и и 

живота и в области пупка поверхностная фасция 

не выражена. Зато весьма многочисленны 

соединительнотканные перемычки, идущие к 

коже от апоневроза белой  л и н и и и пупочного 

кольца, вследствие чего подкожная клетчатка 

правой и левой половин брюшной стенки 

нередко разделена этой фиброзной перегород­

кой почти на всем протяжении живота. Соот­

ветственно и кожа над белой линией и пупком 

менее подвижна. 

38.2.2. МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ СЛОЙ 

Мышечно-апоневротический слой передней 

брюшной стенки состоит из нескольких слоев. 

Подобно эластическому поясу он охватывает 

содержимое брюшной полости, а его тонус 

способствует поддержанию нормального внут-

рибрюшного давления. Мышечно-фасциальная 

система передней  б р ю ш н о й стенки состоит из 

четырех парных  м ы ш ц и их апоневротических 

растяжений. Наружная косая, внутренняя косая 

и поперечная  м ы ш ц ы являются боковыми 

м ы ш ц а м и , которые сходятся медиально в один 

апоневроз. Листки последнего образуют проч­

ные влагалища для вертикально расположенных 

прямых  м ы ш ц живота. Эти влагалища, пере­

секаясь друг с другом,  ф о р м и р у ю т белую  л и н и ю 

живота. 

На поверхности  п р я м ы х  м ы ш ц расположе­

ны пирамидальные  м ы ш ц ы ,  и м е ю щ и е тре­

угольную форму и небольшие размеры.  О н и 

начинаются от лобковых костей и вплетаются 

в белую  л и н и ю . На середине расстояния между 

пупком и лобком задний край апоневроза 

прямых  м ы ш ц заканчивается так называемой 

дугообразной линией.  Н и ж е нее глубокую 

поверхность поперечных  м ы ш ц покрывает до­

статочно прочная поперечная фасция. 

В целом мышечно-апоневротический слой 

передней стенки живота может рассматриваться 

как единый комплекс, состоящий из трех групп 

м ы ш ц ,  о б щ и м сухожилием которых является 

белая  л и н и я живота. Ее растяжению противо­

действует сокращение  п р я м ы х  м ы ш ц живота. 

38.2.3. СОСУДИСТО-НЕРВНОЕ СНАБЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ 

БРЮШНОЙ СТЕНКИ 

Кровоснабжение и иннервация передней 

брюшной стенки подробно рассмотрены в 

части II (раздел 39.1). В данном разделе они 

рассматриваются  л и ш ь применительно к опе­

рации пластики передней брюшной стенки. 

Основной вклад в кровоснабжение средин­

ной зоны передней брюшной стенки вносят 

верхние и нижние глубокие надчревные артерии 

(рис. 38.2.1). Верхняя надчревная артерия лежит 

на глубоком листке влагалища прямой мышцы 

живота, возникая как продолжение грудной 

артерии. Она спускается и анастомозирует с 

нижней надчревной артерией, которая является 

ветвью наружной подвздошной артерии. Ниж-

няя глубокая надчревная артерия появляется 

проксимально от паховой связки и поднимается 

косо кпереди и к пупку. Она пронизывает 

поперечную  ф а с ц и ю и входит во влагалище 

прямой  м ы ш ц ы кпереди от полулунной линии. 

Передненаружные отделы передней брюшной 

стенки получают кровоснабжение от латеральных 

ветвей шести межреберных и четырех пояснич­

ных артерий и глубокой огибающей подвздош­

ную кость артерии. Эти артерии проходят вместе 

с межреберными, подвздошно-подчревными и 

подвздошно-паховыми нервами, пронизывают 

латерально влагалища прямых  м ы ш ц и свободно 

анастомозируют с надчревной системой. 

Рис. 38.2.1. Основные источники артериального кровоснаб­

жения передней брюшной стенки. 

МДа — мышечно-диафрагмальная артерия; ВЭа — верхняя эпигаст-

ральная артерия; 10 Ма — 10-я межреберная артерия; 11 Ма — 11-я 

межреберная артерия; ПРа — подреберная артерия; ОПа — околопу-

почные перфорирующие артерии; Па — поясничные артерии; ГлОПа — 

глубокая огибающая подвздошную кость артерия; ОПа — общая 

подвздошная артерия; ГлНЭа — глубокая нижняя эпигастральная 

артерия; ПНЭа — поверхностная нижняя эпигастральная артерия; 

ПОПа — поверхностная огибающая подвздошную кость артерия; ГШСа — 

поверхностная наружная срамная артерия; Ба — бедренная артерия.