ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 167

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

681 

Рис. 37.3.14. Окончательная  ф о р м а молочной железы после 

завершения редукционной маммопластики. 

Рис. 37.3.15. Схема предоперационной разметки при редук­
ционной маммопластике у пациенток с гигантомастией. 
АВ и A

1

B

1

 — границы резекции тканей молочной железы. 

Рис. 37.3.16. Схема (а) и этапы фиксации (б) трансплантата 

сосково-ареолярного комплекса новом положении. 

Эта операция показана в тех случаях, когда 

предполагаемая масса удаляемых тканей пре­

вышает 1200 г. В некоторых случаях опреде­

л я ю щ и м фактором в  п р и н я т и и решения явля­

ется расстояние от  я р е м н о й вырезки до соска. 

Если оно превышает 45 см, то перенести 

сосково-ареолярный комплекс в новое положе­

ние на расстояние свыше 20 см без нарушения 

его кровоснабжения, как правило, не удается. 

П р и н ц и п операции сводится к удалению 

значительной части молочной железы, форми­

рованию «новой» железы из кожно-жировых 

лоскутов и свободной пересадке сосково-арео­

лярного комплекса, состоящего из эпидермиса, 

дермы и мышечного слоя. 

Разметка. Новое место соска определяют 

при положении пациентки стоя. Эта точка 

располагается несколько ниже,  ч е м обычно: на 

1—2 см ниже подгрудной складки и на 24— 

28 см от яремной вырезки. После удаления 

значительного количества тканей оставшаяся 

растянутая кожа через некоторое время сокра­

щается и сосково-ареолярный комплекс пере­

мещается в более краниальное положение. 

Разметку продолжают при положении па­

циентки лежа. Определяют медиальную границу 

резекции, для чего железу смещают латерально 

и проводят  л и н и ю от точки будущей проекции 

соска к субмаммарной складке. Так же опре­

деляют и латеральную границу резекции, с той 

разницей, что железу смещают медиально (см. 

рис. 37.3.3). Сверху от точки проекции соска 

отмеряют вниз по 8 см на каждой линии, от 

точек А и A

1

 проводят  л и н и и косо вниз до 

пересечения с субмаммарной складкой (рис. 

37.3.15). 

Техника операции. После инфильтрации 

сосково-ареолярного комплекса его забирают 

подобно полнослойному кожному лоскуту при 

диаметре ареолы 4—4,5 см. 

Избыток тканей железы резецируют одним 

блоком по  л и н и я м разметки до фасции 

большой грудной  м ы ш ц ы . Кожно-жировые 

лоскуты сшивают между собой. Раны зашивают 

наглухо многорядными швами, дренируют 

трубками с активной аспирацией раневого 

содержимого. 

Новое место ареолы деэпидермизируют. На 

это место помещают трансплантат соска и аре­

олы, фиксируя его  т о н к и м и  ш в а м и и давящей 

повязкой (рис. 37.3.16). 

Послеоперационный период. В некоторых 

случаях по показаниям в конце операции или 

в первые сутки после нее пациентке требуется 

переливание крови. Дренажи убирают на 2—3-й 

сутки, при необходимости дренажную систему 

оставляют на более длительный срок. Давящую 

повязку с трансплантата сосково-ареолярного 

комплекса снимают через 10 дней.  Ш в ы 

удаляют через 2 нед после операции. 

Как правило, операция дает хороший кос­

метический результат при небольшом количе-

682 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 37.3.17. Пациентка 48 лет с гипертрофией молочных 

желез до операции (а, б, в) и через 3 мес после редукционной 

маммопластики с формированием нижней тканевой ножки 

(г, д, е). 

стве осложнений (рис. 37.3.17). В то же время 

объективными последствиями вмешательства 

данного типа являются потеря чувствительно­

сти соска, утрата  ф у н к ц и и кормления, а также 

возможность депигментации соска и ареолы. 

37.3.9. ДРУГИЕ ВИДЫ УМЕНЬШАЮЩЕЙ 

МАММОПЛАСТИКИ 

В некоторых случаях при отсутствии птоза 

и при незначительной (средней) гипертрофии 

молочных желез возможно уменьшение их 

объема без перемещения сосково-ареолярного 

комплекса в новую позицию.  О п т и м а л ь н ы м и 

кандидатами на эту операцию являются моло­

дые нерожавшие пациентки, у которых эла­

стичная кожа груди способна сократиться. 

Редукционную маммопластику выполняют 

из субмаммарного доступа длиной 6—10 см. 

Ткань железы иссекают в ее нижнем секторе, 

не доходя до ареолы на 4 см и сохраняя 

толщину кожно-жирового слоя не менее 3 см. 

Естественно, что эта операция не может 

существенно повлиять на форму железы и, тем 

более, исправить ее опущение. 

П р и жировой гипертрофии молочных желез 

возможно уменьшение их объема при помощи 

липосакции. 

1. Вакуумное отсасывание жира применяют и 

при стандартной технике редукционной  м а м ­

мопластики для дополнительной коррекции 

контуров. 

37.3.10. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕДУКЦИОННОЙ 

МАММОПЛАСТИКИ 

Редукционная маммопластика является до­

вольно обширной хирургической операцией, в 

ходе которой иногда удаляют большие участки 

тканей, а общая площадь раневых поверхностей 

может быть также значительна. Все это повышает 

вероятность развития местных осложнений. 

П р и редукционной маммопластике могут 

встретиться их следующие виды. 

1. Ранние послеоперационные: 

— гематома; 

— нагноение раны; 

— расхождение краев раны; 

— некроз ареолы (краевой или полный); 

— краевой некроз кожно-жировых лоскутов; 

— некроз жировой ткани. 

2. Поздние послеоперационные: 

— выраженные рубцовые изменения; 

— нарушение чувствительности кожи, соска 

и ареолы; 

— рецидив гипертрофии молочных желез; 

— деформация соска и ареолы; 

— деформация и(или) птоз железы. 

Причинами развития послеоперационных ос­

ложнений нередко являются допущенные в ходе 

операции технические ошибки, которые, в свою 

очередь, возникают вследствие просчетов предопе­

рационного планирования и неправильно выпол­

ненной разметки. 

Ранние послеоперационные осложнения. Ге­

матома. Гематома встречается в 2% случаев 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

и чаще всего возникает в первые сутки после 

операции. Даже использование активной дре­

нажной системы не всегда предотвращает 

скопление крови в ране. Наличие напряженной 

гематомы может привести к нарушению кро­

воснабжения лоскутов, сосково-ареолярного 

комплекса и нагноению раны. Лечение данного 

осложнения заключается в эвакуации гематомы 

и ликвидации источника кровотечения. 

Нагноение раны. Локальная инфекция может 

явиться следствием образования гематомы или 

некроза жировой ткани. Лечение заключается 

в дренировании и удалении нежизнеспособных 

тканей. При распространенном процессе назна­

чают антибиотикотерапию. 

Расхождение краев раны. Несостоятельность 

шва раны, как правило, является следствием 

технических ошибок хирурга. В некоторых 

случаях швы с раны  с н и м а ю т преднамеренно 

для улучшения кровоснабжения сосково-арео­

лярного комплекса или кожно-жировых лоску­

тов. 

Некроз сосково-ареолярного комплекса и 

кожных лоскутов.  П о л н ы й некроз соска и 

ареолы встречается крайне редко. Частота 

краевого некроза ареолы, по данным разных 

авторов, не превышает 1,5%. Основная причина 

этого осложнения — нарушения хирургической 

техники, к которым относятся: 

— грубое выделение тканевой ножки и ее 

слишком грубая деэпидермизация; 

— перекручивание ножки; 

— сдавление иожки окружающими тканями 

или гематомой; 

— недостаточная толщина ножки из-за из­

быточной резекции тканей; 

— чрезмерное сдавление молочных желез 

повязкой. 

Основными признаками нарушения крово­

снабжения сосково-ареолярного комплекса и 

лоскутов являются цианоз и выраженный отек 

тканей. 

Лечение заключается в устранении всех тех 

факторов, которые привели к нарушению пи­

тания тканей (вплоть до раскрытия краев 

кожной раны). Если ситуацию не удается 

стабилизировать, то необходимо формировать 

полнослойный трансплантат сосково-ареоляр­

ного комплекса. 

Некроз жировой ткани  ч а щ е встречается 

при больших резекциях молочных желез и 

проявляется повышением температуры тела, 

болью. 

Некротизированный жир необходимо уда­

лить через операционный доступ, после чего 

рану дренируют и ведут, как инфицированную, 

до полного заживления. 

Поздние послеоперационные осложнения. 

Образование выраженных рубцов — довольно ча­

стое осложнение редукционной маммопластики. 

Одной из его объективных причин является 

расположение  л и н и и швов перпендикулярно 

683 

или под углом к «силовым»  л и н и я м кожи. 

Более значительные рубцы,  и м е ю щ и е склон­

ность к гипертрофии, всегда расположены 

вблизи грудины.  П о э т о м у методики операций, 

исключающие эту локализацию рубцов, более 

предпочтительны. Даже применение сверхпроч­

ного нерассасывающегося инертного материала 

не предупреждает растяжение рубцов вокруг 

ареолы и идущих книзу к субмаммарной 

складке. Это и неудивительно, так как без 

наложения с натяжением шва на вертикально 

расположенную рану получить удовлетворитель­

ный эстетический результат не удается. 

Распространенные рубцы могут быть иссе­

чены, но не раньше чем через 6 мес после 

операции с наложением многорядных швов. 

Изменение чувствительности соска и арео­

лы, а также кожи после уменьшающей  м а м ­

мопластики встречается довольно часто, осо­

бенно после больших редукций. Чувствитель­

ность кожи, как правило, постепенно улучша­

ется в течение нескольких месяцев после 

операции. 

Крайняя форма нарушения чувствительно­

сти — анестезия соска — встречается в 10% слу­

чаев и также зависит от объема и методики 

операции. О возможности этого необходимо 

предупреждать пациентку заранее. 

Рецидив гипертрофии молочных желез может 

возникнуть у пациенток с ювенильной гипер­

трофией. Чтобы избежать данной проблемы, 

некоторые хирурги предлагают прибегать к 

данному типу операции не раньше 16-летнего 

возраста пациентки. 

Деформация соска и ареолы.  Д е ф о р м а ц и и 

сосково-ареолярного комплекса могут быть 

разделены на три вида: 1) образование втяну­

того соска и уплощение контура сосково-арео­

лярного комплекса; 2) дистопия сосково-арео­

лярного комплекса; 3) деформация контура 

ареолы. 

П р и ч и н о й втяжения соска является рубцо-

вое сокращение тканей питающей дермальной 

ножки, в том числе и протоков сосково-арео­

лярного комплекса. Избежать этого можно 

путем ограниченной мобилизации соска во 

время операции или рассечения протоков у его 

основания через несколько месяцев после 

вмешательства. Другой причиной уплощения 

контура соска и ареолы может явиться избы­

точное удаление тканей железы. Уплощенный 

сосково-ареолярный комплекс поддается кор­

рекции плохо. Попытаться изменить ситуацию 

можно путем наложения стягивающего кисет­

ного шва вокруг ареолы. 

Необходимо подчеркнуть, что деформации 

соска и ареолы встречаются более чем в 50% 

случаев независимо от применяемого метода 

и объема резекции тканей. Поэтому возмож­

ность развития данного осложнения необходимо 

обсудить в предварительной беседе с пациент­

кой. 

684 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Дистопия сосково-ареолярного комплекса 

обычно происходит по вертикали. Основная 

причина  с м е щ е н и я ареолы — послеоперацион­

ное опущение нижней половины железы. Ареола 

и сосок в этом случае оказываются  с л и ш к о м 

высоко, не на вершине конуса железы. Дисто­

пию устраняют путем укорочения вертикаль­

ного шва, идущего к субмаммарной складке, 

с перемещением сосково-ареолярного комплек­

са книзу. 

К деформации контура ареолы относят 

слишком большой или  с л и ш к о м маленький ее 

размер,  а с и м м е т р и ю и неправильную капле­

видную форму. В большинстве случаев причи­

нами деформации  я в л я ю т с я неправильная или 

неточная предоперационная разметка, ротаци­

онное смещение ареолы при закрытии раны, 

а также недостаточная  м о б и л и з а ц и я ножки при 

значительном перемещении сосково-ареолярно­

го комплекса. 

Деформация молочных желез.  И з м е н е н и е 

контура молочных желез после операции может 

характеризоваться уплощением железы, ее чрез­

мерным опущением со  с л и ш к о м высокой 

позицией сосково-ареолярного комплекса, а 

также эстетически неприемлемой  ф о р м о й гру­

ди. Эта проблема возникает из-за растяжения 

кожи нижней половины молочных желез, 

опущения железистой ткани при фиксирован­

ной позиции сосково-ареолярного комплекса. 

К профилактическим  м е р а м нужно отнести 

обязательную  ф и к с а ц и ю железы во время 

операции за  ф а с ц и ю большой грудной  м ы ш ц ы 

или к надкостнице II или III ребра, удаление 

оптимального объема тканей железы — так, 

чтобы молочная железа не оставалась слишком 

тяжелой после операции. 

В целом клиническая практика показала, 

что частота развития послеоперационных ос­

ложнений находится в  п р я м о й зависимости от 

количества удаляемых тканей. По данным 

J.Strombeck [15], в тех случаях, когда масса 

резецируемых тканей молочных желез превы­

шала 1000 г, общее число осложнений соста­

вило 24%, а при резекции 200 г — только 2,5%. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Вишневский АЛ., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая 

хирургия молочной  ж е л е з ы . — М . :  М е д и ц и н а , 1987.— 

221 с. 

2. Фришберг ИЛ. Хирургическая коррекция косметических 

деформаций женской груди.— М.: Наука, 1997.— 256 с. 

3. Biesenberger Н. Eine neue methode der Mammaplastik // 

Zbl.Chir.-  1 9 3 0 . - V o l .  5 7 . -  S .  2 3 8 2 - 2 3 8 7 . 

4. Dehner J. Mastopexie zur Beseitigung der Hangebrust // 

Munch. Med.  W s c h r . -  1 9 0 8 . - V o l .  5 5 . -  S .  1 8 7 8 - 1 8 7 9 . 

5. Dufourmentel C, Mouly R. Plastic mammaire per la methode 

oblique // Ann. Chir. PI.,—1961.— Vol.  4 7 . - P.  2 5 - 2 9 . 

6. Goldwin R.M., Courtiss E.H. Inferior pedicle technique // 

Aesthetic Plastic Surgery / Ed. by P.Regnault, R.K Daniel.— 

Boston: Little Brown & Co., 1984.— P. 522—526. 

7. Grotting J.C., Askren C. Reoperative breast surgery after 

reduction mammaplasty and mastopexy  \ \ Reoperative 

A e s t h e t i c &  R e c o n s t r u c t i v e Plastic Surgery / Ed. by 

J.C.Grotting — St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, 

Inc., 1995.— P.  9 1 1 - 9 6 3 . 

8. Lassus C. A 30-year experience with vertical mammaplasty // 

Plast. Reconstr. Surg.— 1996 — Vol. 97, № 2 - P. 373-380. 

9. Lejour M. Vertical mammaplasty and liposuction of the 

breast // Plast. Reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 94, №  l . - P . 

1 0 0 - 1 1 4 . 

1 0. Morestin H. Hypertrophic  m a m m a r i e // Bui. Mem. Soc. Anat. 

P a r i s . - 1 9 0 5 . -  P .  6 8 2 - 6 8 6 . 

11. Regnault P. Reduction mammaplasty by the «B» technique // 

Plast. Reconstr. Surg.— 1974 — Vol.  5 3 , № 1 — P. 19-24. 

12. Robertson D.C.  T h e technique of inferior flap mammaplasty// 

Plast. Reconstr. Surg — 1967.— Vol. 40, № 4.— P. 372-377. 

13. Schwarzmann E. Die technik der mammaplastik // Chirurg — 

1 9 3 0 . - Vol.  2 , -  P .  9 3 2 - 9 3 5 . 

14. SlrombeckJ.O. Mammaplasty: report of a new technique based 

on the two-pedicle procedure // Br. J. Plast. Surg.— I960.— 

Vol. 13, № 1. P.  7 9 - 9 0 . 

15. Strombeck J.O. Reduction mammaplasty // Plastic Surgery 

A Concise Guide to Clinical Practice / Ed. by W.C.Grabb, 

J.W.Smith.— Boston: Little Brown & Co., 1968.— P.  8 2 1 - 8 3 5 . 

16. Thorek M. Possibilities in the reconstruction of the human 

f o r m / / New York Med. J.— 1922.— Vol.  1 1 6 . - P.572-578. 

3 7 . 4 .  П О Д Т Я Ж К А  М О Л О Ч Н Ы Х ЖЕЛЕЗ 

( М А С Т О П Е К С И Я ) 

Опущение молочных желез — естественный 

процесс, которому подвержена грудь женщины 

в течение всей ее  ж и з н и . О наличии птоза 

молочной железы принято говорить в тех 

случаях, когда уровень ее соска опускается ниже 

уровня подгрудной складки. 

В этом случае при нормальном или несколько 

уменьшенном объеме груди может быть выпол­

нена мастопексия — подтяжка молочных желез. 

Опущенные молочные железы большого 

размера необходимо, скорее, уменьшать, чем 

просто выполнять мастопексию. 

Устранение птоза молочных желез требует 

в каждом конкретном случае тщательного 

анализа и четкого  п о н и м а н и я того, что паци­

ентка хочет получить от операции. 

37.4.1. ИСТОРИЯ 

Развитие методов подтяжки молочных желез 

связано с разработкой и внедрением много­

численных оперативных вмешательств и при­

емов. 

G.Letterman и MShurter (1978) разделили все 

предложенные операции на четыре группы [11]: 

— вмешательства только на коже (иссечение 

избытка кожи); 

— фиксация тканей железы к передней 

грудной стенке; 

— коррекция  ф о р м ы за счет наложения швов 

на железистую ткань; 

— устранение птоза путем увеличения же­

лезы с  п о м о щ ь ю эндопротезов. 

Среди многочисленных предложений и ме­

тодик целесообразно выделить следующие хи­

рургические приемы, которые легли в основу 

современных методов мастопексии.