ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 166

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

677 

37.3.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ 

СТЕПЕНИ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

П р и незначительной и средней степени 

гипертрофии молочных желез выбор оператив­

ной техники их уменьшения необходимо про­

изводить с учетом не только объема желез, но 

и степени их птоза. 

Когда исходное расстояние от ареолы до 

субмаммарной складки не превышает 12 см, 

хороший результат достигается применением 

вертикальной техники редукционной  м а м м о -

пластики. Эта методика позволяет формировать 

только вертикальный послеоперационный рубец 

и рубец вокруг ареолы, а также добиваться 

стабильного результата. 

Вертикальная редукционная маммопластика 

(по M.Lejour [9]).  П р и н ц и п операции заклю­

чается в центральной резекции тканей молоч­

ной железы (кожи, жировой и железистой 

тканей),  т р а н с п о з и ц и и сосково-ареолярного 

комплекса на верхней дермальной ножке и 

завершении операции наложением вертикаль­

ного шва. 

Предоперационная разметка производится 

при положении пациентки стоя. Отмечают 

срединную  л и н и ю , субмаммарную складку, 

определяют новую  п о з и ц и ю соска, которая 

находится чуть выше проекции уровня субмам­

марной складки (в среднем на расстоянии 20 см 

от яремной вырезки по  л и н и и , соединяющей 

вырезку и сосок в новой позиции (рис. 37.3.1). 

Затем отмечают вертикальную ось молочной 

железы, которая обычно находится на рассто­

янии 10—12 см от срединной линии. На эту 

линию ориентируются при определении боко­

вых границ резецируемой кожи (рис. 37.3.2). 

После этого железу сдвигают медиально и 

на перемещенных тканях наносят линию, 

которая должна совпадать с вертикальной осью. 

Так обозначают наружную границу резекции. 

Затем железу сдвигают латерально и таким же 

образом определяют внутреннюю границу ре­

зекции (рис. 37.3.3, а, б).  Л и н и и наружной и 

внутренней границ плавно соединяют между 

собой в точке, расположенной на 4—5 см выше 

подгрудной складки, что будет соответствовать 

нижней границе резекции (рис. 37.3.3, в). 

Следующим этапом наносят изогнутую 

линию, которая обозначает край кожной раны 

вокруг новой ареолы. Верхняя точка этой линии 

расположена на 2 см выше новой локализации 

соска. Длина кривизны не должна превышать 

16 см. Эта  л и н и я соединяет две вертикальные 

линии, как показано на рис. 37.3.4. 

В обозначенных границах разметки нахо­

дится поле деэпидермизации, нижний край 

которого расположен на 2—3 см ниже уровня 

сосково-ареолярного комплекса (рис. 37.3.5). 

Техника операции. Пациентку вводят в наркоз 

и за счет сгибания операционного стола 

переводят в положение полусидя. Кожу вокруг 

Рис. 37.3.1. Определение уровня новой позиции соска и 

ареолы (точка А). 

Рис. 37.3.2. Определение вертикальной оси молочной желе­

зы. 
С — срединная лиши; В — вертикальная ось. 

Рис. 37.3.3. Схема определения боковых границ резекции 

тканей молочной железы. 
а — наружная граница; б — внутренняя граница; в — нижняя граница. 

С— срединная линия; В- вертикальная ось. 

Рис. 37.3.4. Схема разметки нового места ареолы. 

С — новое место соска; Р — нижняя граница ареолы; Р'— верхняя 

граница ареолы. 

678 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

ареолы в пределах верхнего лоскута поверхно­

стно инфильтрируют  0 , 5 % раствором лидокаина 

с добавлением адреналина. Это облегчает по­

следующую деэпидермизацию. Резецируемую 

часть молочной железы инфильтрируют на всю 

глубину. 

Операцию начинают с деэпидермизации 

размеченного участка кожи. Затем по наружной 

и внутренней границам разметки делают разрез 

кожи и подкожной жировой клетчатки на 

глубину 0,5 см, отслаивают кожу с тонким 

(0,5 см) слоем жировой клетчатки от железы. 

Границы отслойки: вниз до субмаммарной 

складки, кнутри и к кнаружи —до боковых 

границ основания молочной железы и кверху — 

до уровня нижнего края нового места ареолы 

(рис. 37.3.5). Важно отметить, что поверхност­

ная отслойка кожно-жирового лоскута позволяет 

коже сократиться после операции. Более тол­

стый слой клетчатки препятствует этому про­

цессу, и после операции может наблюдаться 

провисание кожи в нижней части железы. 

Далее железу отслаивают от грудной стенки 

снизу вверх от уровня субмаммарной складки 

до верхней границы молочной железы.  Ш и р и н а 

зоны отслойки не должна превышать 8 см (для 

того, чтобы сохранить боковые источники 

питания железы). 

Следующим этапом выполняют резекцию 

тканей железы.  П р и гипертрофии средней 

степени резекцию железистой ткани, как пра­

вило, производят по размеченным границам 

удаления избытка кожи.  П р и более выраженной 

гипертрофии зону резекции железистой ткани 

расширяют в сторону соска и ареолы, при этом 

сохраняют  т о л щ и н у деэпидермизированного 

лоскута не менее 2—3 см (рис. 37.3.6). 

После удаления избытка тканей верхнюю 

часть железы дополнительно фиксируют к над­

костнице II или III ребра и за грудную фасцию 

швом из нерассасывающегося материала (рис. 

37.3.7). Затем края оставшейся железистой ткани 

сближают и сшивают между собой. 

После фиксации ареолы в ее новой позиции 

к краям кожной раны приступают к закрытию 

вертикальной части раны. Для этого на края 

кожи накладывают временные  ш в ы (сверху 

вниз) и оценивают, требуется ли дополнитель­

ная резекция тканей.  П р и необходимости, 

отступив в стороны от первой  л и н и и швов, 

накладывают дополнительные швы на кожу, в 

результате чего форма железы улучшается. Если 

хирург удовлетворен  э т и м результатом, то он 

отмечает границы новой  л и н и и швов метиле-

новым  с и н и м и проводит через них поперечно 

3—4 горизонтальные  л и н и и , нумеруя их с двух 

сторон. Затем  ш в ы распускают и делают 

окончательную резекцию краев кожной раны в 

соответствии с окончательной разметкой. Далее 

на кожу накладывают двухслойные окончатель­

ные швы, сопоставляя горизонтальные линии. 

Подкожный погружаемый шов из нерассасы-

Рис. 37.3.5.  З о н ы отслойки кожи от железы (заштрихованы, 

а) и зона деэпидермизации лоскута (обозначена черным цве­

том, б) при вертикальной маммопластике. 

Рис. 37.3.6. Схема резекции молочной железы при выражен­

ной гипертрофии железистой ткани (а, б). 

Д — зона деэпидермизации; Р — резецированные ткани железы. 

Рис. 37.3.7. Схема фиксации тканей молочной железы к 

грудной клетке при вертикальной маммопластике. 

а — до наложения шва; б — после наложения шва. М — место шва 

на железе на уровне верхнего края ареолы; Ф — место фиксации 

железы за ткани грудной клетки — на уровне II—Ш ребра. 

вающегося материала обеспечивает плотный 

контакт краев. Операцию завершают наложе­

нием внутрикожного непрерывного удаляемого 

шва и сопоставляющих швов на кожу (пролен 

№  4 / 0 ) .  П р и этом шов необходимо располо­

жить на нижнем полюсе железы. Отметим, что 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

679 

Рис. 37.3.8. Форма железы после вертикальной маммопла-
стики. 

Р — послеоперационный рубец; В — верхний полюс железы; Н — 

нижний полюс железы. 

Рис. 37.3.9. Схема определения уровня верхнего края ареолы 

(объяснение в тексте). 

Рис. 37.3.10. Схема разметки кожно-жировых лоскутов при 

редукционной маммопластике с перемещением сосково-

ареолярного комплекса на нижней тканевой ножке. 

А — новое место ареолы; Р — резецируемая часть ножи и железы; 

Д — деэпидермизируемая часть нижнего лоскута. 

после перемещения ткани молочной железы 

вверх длина кожной раны начинает значительно 

превышать длину нижнего полюса железы. 

Поэтому важным элементом завершающего 

этапа вмешательства является гофрирование 

кожной раны после наложения внутрикожного 

удаляемого шва. В результате этого ее длина 

уменьшается до 5—6 см. Рану дренируют 

трубками. 

Особенность данной операции заключается 

в том, что в конце вмешательства верхняя 

часть железы имеет выпуклую форму, а нижняя 

часть — плоскую (рис. 37.3.8). Однако в после­

операционном периоде кожа постепенно рас­

правляется. Окончательная форма железы фор­

мируется через 2—3 мес. 

Кожные сопоставляющие  ш в ы снимают 

через 5 сут после операции. Непрерывный 

внутридермальный шов удаляют через 2 нед. 

Бюстгальтер не носят 3 мес, до тех пор, пока 

железа не примет окончательную форму. 

37.3.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИИ 

МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

При выраженной гипертрофии молочных 

желез резецируют всего от 500 до 1200 г тканей. 

В этом случае хорошие результаты дает приме­

нение оперативной техники с формированием 

нижней тканевой ножки. По форме она напоми­

нает пирамиду, и поэтому R.Goldwyn назвал этот 

способ редукционной маммопластики пирами­

дальной техникой. К преимуществам этой опера­

ции относят обеспечение надежного кровоснабже­

ния сосково-ареолярного комплекса и сохранение 

его чувствительности. Может быть удален значи­

тельный объем тканей, а ареола перемещена в 

новую позицию на расстояние до 20 см [6]. 

Разметку производят при вертикальном 

положении пациентки. Новую позицию соско­

во-ареолярного комплекса определяют по  л и ­

нии, проходящей от середины ключицы через 

сосок. Она расположена на уровне подгрудной 

складки чуть ниже обычного положения соска 

и ареолы, так как кожа железы после операции 

сокращается и ареола поднимается до естест­

венного положения (рис. 37.3.9). 

При помощи специального шаблона, пред­

ставляющего собой проволоку, изогнутую в виде 

замочной скважины, размечают новое место 

ареолы и идущие от нее книзу вертикальные 

границы медиального и латерального кожно-жи­

ровых лоскутов (рис. 37.3.10). Диаметр ареолы 

составляет 4,5—5 см. Вертикальные границы 

лоскутов расположены несколько под углом таким 

образом, чтобы длина горизонтального края 

латерального и медиального лоскутов была 

одинаковой. В то же время отклонение верти­

кальных границ лоскутов не должно быть 

значительным во избежание чрезмерного натя­

жения на краях. Длина вертикального края 

лоскута не должна превышать 5 см. 

Для достижения максимального эстетиче­

ского результата операции и профилактики 

нарушения периферического кровообращения в 

кожных лоскутах целесообразно использовать 

следующие технические приемы: 

680 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

1) в центре нижнего края раны может быть 

сделан кожный выступ, разгружающий наиболее 

уязвимую зону шва — нижнее место стыка 

лоскутов (рис. 37.3.11); 

2) для уменьшения различий в длине краев 

кожной раны в подгрудной зоне каудальному 

краю латерального лоскута придают S-образную 

форму (рис. 37.3.12). 

Верхняя граница дермальной ножки соот­

ветствует верхнему краю ареолы, нижняя — 

обозначается на 1 см  в ы ш е субмаммарной 

складки. Ее  ш и р и н а обычно составляет 8—10 см 

и может быть больше в случаях гигантомастии. 

Техника операции. После инфильтрации 

мягких тканей первым этапом формируют ножку 

и деэпидермизируют ее обычным способом. Далее 

делают доступ до подкожного жирового слоя по 

границе деэпидермизации. Ножку выделяют по 

направлению к грудной клетке, используя элект-

ронож. Толщина ножки у ее основания должна 

составлять 8—10 см, а на вершине (под ареолой) 

— не менее 3 см. Широкое основание ножки 

обеспечивает нормальное кровоснабжение и ин­

нервацию ареолы и соска за счет сохранения 

основных питающих сосудов и нервов. Ножку 

выделяют равномерно, избегая создания значи­

тельных углублений и неровностей, что может 

привести к нарушению кровоснабжения сосково-

ареолярного комплекса (рис. 373.13). 

Затем иссекают избыток тканей железы и в 

положении пациентки полусидя окончательно оп­

ределяют ее форму. Ножку фиксируют к верхнему 

краю кожной раны (новая граница ареолы) вверху 

дермальным обратным швом в соответствии с 

новой позицией сосково-ареолярного комплекса. 

Прежде чем окончательно закрыть рану, 

накладывают временные  ш в ы для того, чтобы 

«собрать» железу и при необходимости скоррек­

тировать ее форму, добиваясь желаемого контура. 

Рану закрывают с перемещением латерального 

и медиального кожно-жировых лоскутов к центру 

железы над деэпидермизированной частью лоскута. 

Шов на рану — многорядный.  Ш в ы на подкожную 

жировую клетчатку накладывают викрилом № 

3/0, кожу зашивают внутридермальным непре­

рывным удаляемым швом (пролен №  4 / 0 — рис. 

373.14). Рану дренируют трубками с активной 

аспирацией раневого отделяемого. 

Послеоперационный период. Дренажи уда­

ляют на 2—3-й сутки. Непрерывный внутри-

дермальный шов  с н и м а ю т через 2 нед.  П а ц и ­

ентки постоянно носят плотный бюстгальтер в 

течение 2 нед. 

37.3.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИГАНТОМАСТИИ 

При крайне выраженной гипертрофии мо­

лочных желез наиболее безопасной и надежной 

операцией является редукционная  м а м м о п л а -

стика со свободной пересадкой соска и ареолы, 

подобно полнослойному кожному лоскуту. 

Рис. 37.3.11. Вид молочной железы снизу. 

Устранение зоны возможного нарушения кровообращения в углах 

лоскутов (заштрихованы) (а) путем создания кожного выступа в центре 

нижнего края раны (б). 

Рис. 37.3.12. Неправильное (а) и правильное (б) формирова­

ние каудального края бокового лоскута при редукционной 

маммопластике. 
П — прямой край; S — образный край. 

Рис. 37.3.13. Схема выделения ножки сосково-ареолярного 
комплекса (а) в виде «пирамиды» (б). 

в — вертикальный срез выделенного комплекса.