ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 164

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

669 

правило, приводит к неудовлетворительному 

результату. К профилактическим мероприятиям 

относятся строжайшее соблюдение асептики, 

тщательная остановка кровотечения, промыва­

ние сформированных полостей антисептиком 

и раствором антибиотиков, а также однократное 

предоперационное введение антибиотиков  ш и ­

рокого спектра действия в профилактических 

дозах. 

Гипертрофические и келоидные рубцы.  О б ­

разование гипертрофических и келоидных руб­

цов в большинстве случаев связано с индиви­

дуальными особенностями реакции соедини­

тельной ткани на травму. Поэтому вероятность 

развития такого осложнения необходимо всегда 

обсуждать при беседе с пациенткой. 

Пролежень.  О ш и б к и хирургической техники 

при эндопротезировании молочных желез могут 

приводить к возникновению пролежня от 

давления протеза на ткани нижнего полюса 

железы. В частности, при размещении имплан-

тата непосредственно под тканью молочной 

железы хирург должен формировать полость 

исключительно между фасциальным футляром 

молочной железы и собственной фасцией 

большой грудной  м ы ш ц ы . Поэтому тщательное 

послойное закрытие раны с наложением швов 

на фасцию — обязательное условие при выпол­

нении данной операции. 

Рис. 37.2.3 Пациентка 28 лет с гипоплазией молочных желез 

до операции (а, б, в,) и через 6 мес после эндопротезирования 

молочных желез протезами  ф и р м ы «McGhan», модель 410, 

объемом 240 мл (г, д, е). 

Дистопия протеза. Всего выделяют пять 

типов дистопии протезов: расположение слиш­

ком высокое, слишком низкое, боковое смеще­

ние протеза кнаружи или кнутри, а также 

ротационная дистопия, характерная для  и м ­

плантатов анатомической  ф о р м ы при смещении 

их вертикальной оси (рис. 37.2.4). 

П р и ч и н а м и дистопии имплантатов являют­

ся ошибки планирования формирования поло­

сти для протезов, а также недостаточный учет 

анатомических особенностей строения грудной 

клетки. 

Послеоперационная деформация. Образова­

ние волнообразной деформации по верхневнут­

реннему краю протеза анатомической формы 

встречается до 10% случаев через 2—3 мес 

после операции у пациенток с тонким подкож­

н ы м жировым слоем и хорошо развитыми 

большими грудными  м ы ш ц а м и . 

Предположительный механизм развития 

данного феномена заключается в том, что после 

установки протеза значительно уменьшается 

площадь фиксации тканей молочной железы к 

грудной клетке. Смещение ткани железы вниз 

под действием силы тяжести приводит к 

растяжению тонкого подкожного жирового слоя, 

покрывающего верхний и боковые края протеза. 

Этому способствует и вес самого имплантата. 

В результате постоянного растяжения фиброз-

670 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 37.2.4. Виды дистопии эндопротезов после увеличиваю­

щей маммопластики. 

а — вверх; 6 — вниз; в — медиально; г — латерально; д — ротационное 
смешение. 

ных пучков, расположенных в подкожном 

жировом слое, происходит их гипертрофия. 

П р и вертикальном положении пациенток пучки 

натягиваются и создают по краям протеза 

волнообразные вдавления. 

Деформация эндопротеза по типу «песочных 

часов» или его смещение в краниальном 

направлении может возникать при размещении 

имплантата под большой грудной  м ы ш ц е й при 

ее сокращении. Это происходит в тех случаях, 

когда в ходе операции хирург не отсекает 

нижнюю порцию  м ы ш ц ы от места ее прикреп­

ления к ребрам и грудине. 

Разрыв протеза

  ч а щ е всего возникает при 

выполнении закрытой капсулотомии, а также 

при травмах и без точно установленных причин 

(всего около 10%). Наиболее часто это проис­

ходит при использовании протезов с очень 

тонкой оболочкой или несостоятельным кла­

паном. 

Истечение протеза (дефляция) Это ослож­

нение характерно для наполняемых протезов 

или для протезов с двойной оболочкой. Потеря 

объема протеза может возникать за счет 

д и ф ф у з и и изотонического раствора натрия 

хлорида через его оболочку или через инъек­

ционный порт имплантата. 

37.2.8. КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА 

Формирование соединительнотканной кап­

сулы вокруг любого инородного тела, попада­

ющего в ткани организма, является биологи­

чески детерминированным процессом, который 

длится несколько месяцев после операции. 

Под фиброзной капсулярной контрактурой 

понимают сокращение, уплотнение и утолщение 

фиброзной ткани капсулы, в результате чего 

происходят сдавление эндопротеза, уплотнение 

и деформация молочной железы. Это объек­

тивно ухудшает результаты эндопротезирования 

молочных желез, и поэтому развитие капсу­

лярной контрактуры рассматривается как позд­

нее осложнение операций данного типа. Частота 

его возникновения, по  д а н н ы м разных авторов, 

может достигать  7 4 % [10, 17]. 

Макроскопически капсула протеза представ­

ляет собой фиброзную гладкую, блестящую 

ткань серого цвета, окружающую протез. Мор­

фологически капсула имеет три слоя. Внутрен­

ний слой представлен плотной фиброзной 

тканью с незначительным количеством фиб-

робластов и макрофагов. Средний слой состоит 

из коллагеновых волокон и миофибробластов, 

вытянутых клеток,  и м е ю щ и х общие черты как 

с фибробластами, так и с гладкомышечными 

клетками. 

Наружный слой — более толстый и состоит 

из фиброзной ткани, в основном из фиброб-

ластов [15, 38, 39]. 

Накопленный опыт позволил выделить че­

тыре группы причин,  в л и я ю щ и х на возникно­

вение капсулярной контрактуры (схема 37.2.2): 

1) причины, связанные непосредственно с опе­

ративным вмешательством (образование гема­

томы, недостаточная величина кармана, грубое 

обращение хирурга с тканями, инфицирование 

сформированной полости); 2) причины, свя­

занные с имплантатом (недостаточная инерт­

ность материала, из которого изготовлен эн-

Схема 37.2.2. Основные причины, влияющие на развитие 

капсулярной контрактуры. 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

671 

допротез, характер его поверхности, вид напол­

нителя и его способность пропотевать через 

стенку протеза); 3) к причинам, связанным с 

пациентом, относится индивидуальная склон­

ность к образованию более грубых рубцов; 

4) экзогенные факторы (макро- и микротрав­

мы, хроническая интоксикация, например ку­

рение). 

Однако, по  д а н н ы м многочисленных иссле­

дований, ни одна из упомянутых причин не 

имеет статистически достоверной корреляции 

с образованием плотной фиброзной капсулы. 

Поэтому принято считать, что капсулярная 

контрактура развивается под влиянием многих 

факторов [8]. 

В настоящее время наиболее популярна 

фибробластическая теория патогенеза капсуляр-

ной контрактуры. В соответствии с ней клю­

чевым моментом в развитии капсулярной 

контрактуры считают сокращение миофибро-

бластов и гиперпродукцию волоконных струк­

тур, ориентированных в одном направлении. 

Именно по этой причине использование эн­

допротезов с текстурированной поверхностью 

привело к снижению частоты развития данного 

осложнения [31]. 

При развитии капсулярной контрактуры 

молочная железа постепенно становится все 

более плотной.  П р и далеко зашедшем процессе 

она принимает неестественную шаровидную 

форму. В некоторых случаях пациенток беспо­

коят неприятные  о щ у щ е н и я и даже боли. 

Фиброзное сжатие капсулы протеза может 

начаться через несколько недель или лет после 

операции, но наиболее часто капсулярная 

контрактура развипается в течение первого года 

после вмешательства. Процесс может быть 

двусторонним, но чаще развивается только на 

одной стороне. 

В настоящее время общепринята клиниче­

ская схема оценки выраженности окружающей 

протез капсулы по Бейкеру [6, 7]: 

I степень — молочные железы такие же 

мягкие, как и до операции; 

II степень — железа более плотная, имплан-

тат можно прощупать; 

III степень — железа значительно уплотнена, 

имплантат прощупывается в виде плотного 

образования; 

IV степень — часто отмечается видимая де­

формация желез. Железа твердая, напряжена, 

болезненна, холодная на ощупь. 

В целом, при использовании субъективной 

шкалы Бейкера  л и ш ь контрактуры III и IV 

степени развития определяются как клинически 

значимые. 

Выделяют следующие направления профи­

лактики развития капсулярной контрактуры. 

Выбор имплантата. В настоящее время 

установлено, что использование текстурирован-

ных маммопротезов, по данным многих авто­

ров, свело частоту фиброзного сжатия капсулы 

имплантатов к приемлемому  м и н и м у м у (с 30% 

до 2%) [9, 20]. Протезы, наполненные нетеку­

ч и м гелем, а также имплантаты, наполняемые 

изотоническим раствором натрия хлорида, так­

же уменьшают вероятность развития этого 

осложнения [21, 33]. 

Локализация протезов в тканях. Большин­

ство хирургов отмечают более низкий процент 

развития капсулярной контрактуры при разме­

щении протезов под  б о л ь ш и м и грудными 

м ы ш ц а м и в сравнении с локализацией им­

плантатов непосредственно под тканью железы. 

Эта разница может быть объяснена, с одной 

стороны, более  х о р о ш и м кровоснабжением кап­

сулы протеза, располагающегося под мышцей, 

а также постоянным растяжением капсулы под 

воздействием сокращения  м ы ш ц . С другой 

стороны, межмышечное пространство можно 

считать более «чистым», так как практически 

исключается возможность попадания микро­

флоры из железистой ткани в сформированный 

для протеза карман. Влияние же этой флоры 

на развитие капсулярной контрактуры призна­

ют многие хирурги [13, 27]. 

Профилактика развития инфекции путем 

применения антибиотиков существенно снижа­

ет частоту возникновения капсулярной контрак­

туры. Так B.Burkhardt и соавт. (1986) наполняли 

протезы изотоническим раствором натрия хло­

рида с антибиотиками и промывали сформи­

рованную полость антисептическим раствором, 

содержащим стероиды. Затем при помощи 

полиэтиленового «рукава», орошенного раство­

ром провидона йодида, протез вводили в 

сформированный карман. Результаты этого 

исследования показали, что капсулярная контр­

актура развилась в  3 7 % случаев у пациентов 

контрольной группы (без применения антиби-

отикотерапии) и только в 3% пациентов, 

оперированных по описанной выше методике 

[12, 13]. 

Стероидная терапия. Местное и общее 

использование стероидных препаратов основано 

на общеизвестном факте их способности ин-

гибировать процессы рубцевания при заживле­

нии ран. Действительно, введение стероидов 

как внутрь протезов вместе с наполнителем, 

так и в окружающие протез ткани приводит к 

уменьшению частоты возникновения капсуляр­

ной контрактуры или к снижению степени ее 

выраженности. Однако использование данного 

метода может привести и к развитию серьезных 

осложнений — атрофии и истончению окружа­

ю щ и х имплантат тканей, смещению протеза и 

даже усилению контрактуры [30]. 

Качество остановки кровотечения. Долгое 

время наличие гематомы вокруг протеза счи­

талось основой причиной, влияющей на частоту 

образования и выраженность капсулярной 

контрактуры. Это мнение подтверждает множе­

ство экспериментальных и клинических работ, 

посвященных этой проблеме [14, 40]. Хотя 

672 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

четкой корреляции между толщиной капсулы 

и наличием гематомы не выявлено, качествен­

ная остановка кровотечения и дренирование 

ран являются  н е о т ъ е м л е м ы м и требованиями, 

которые предъявляют к технике выполнения 

эндопротезирования молочных желез. 

Лечение фиброзной капсулярной контрак­

туры может быть консервативным и хирурги­

ческим. 

Наиболее распространенным методом кон­

сервативного лечения является закрытая кап-

сулотомия, которая сейчас находит все меньше 

сторонников. Техника этой процедуры сводится 

к различным вариантам сдавления железы 

руками хирурга до достижения разрыва  ф и б ­

розной капсулы протеза. В результате этого 

грудь становится мягкой. Значительная трав-

матичиость  м а н и п у л я ц и й нередко приводит к 

разрыву имплантата, образованию гематомы, 

миграции геля в  м я г к и е ткани. Возможен 

неполный разрыв капсулы и даже дислокация 

протеза. Частота рецидивов капсулярной кон­

трактуры после закрытой капсулотомии, по 

данным разных авторов, варьирует от  3 0 % до 

5 0 % [25]. 

Хирургическое лечение подразумевает от­

крытую капсулотомию и капсулэктомию, а 

также эндоскопическое рассечение капсулы. 

Открытая капсулотомия позволяет визуаль­

но определить состояние протеза, толщину 

капсулы, корригировать положение протеза, а 

также при необходимости изменить величину 

кармана. 

Открытую капсулотомию выполняют под 

общим обезболиванием из доступа по старому 

рубцу. После удаления протеза капсулу рассе­

кают изнутри электроножом по всей окружно­

сти ее основания, а затем дополнительно делают 

радиальные насечки от периферии к центру. 

Может быть использован прежний протез.  П р и 

необходимости его  м е н я ю т на более современ­

ную модель. Последующие этапы операции не 

отличаются от первичного протезирования. 

Если есть такая возможность, то целесооб­

разно изменить локализацию протеза в тканях. 

Например, если при первой операции  и м п л а н ­

тат был размещен непосредственно под тканью 

молочной железы, то при реэндопротезирова-

нии его лучше установить в межмышечное 

пространство.  П р и этом необходимо дрениро­

вать как «старый», так и вновь сформированный 

карманы. 

Возможна эндоскопическая капсулотомия, 

однако эта методика исключает возможность 

замены протеза и коррекции его положения. 

Капсулэктомия бывает частичной или пол­

ной и является довольно травматичным вме­

шательством. Показанием к иссечению капсулы 

могут быть ее значительная толщина или 

кальцификация.  П р и одномоментном иссече­

нии капсулы и реэндопротезировании имплан­

тат попадает в заведомо неблагоприятные 

условия, поэтому, по возможности, целесооб­

разно выполнять отсроченное протезирование 

со сменой локализации имплантата в тканях. 

По  д а н н ы м ряда хирургов, рецидивы кап­

сулярной контрактуры после кацсулэктомии 

достигают  3 3 % [11]. 

37.2.9. ОСОБЫЕ ВАРИАНТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ 

МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

Установка протезов в ходе абдоминопла-

стики. В некоторых случаях возможно сочета­

ние пластики передней брюшной стенки с 

установкой протезов молочной железы без 

дополнительных доступов. Такой подход может 

быть использован у  ж е н щ и н с невыраженным 

подкожным  ж и р о в ы м слоем и когда протезы 

планируется поместить непосредственно под 

ткань молочной железы. 

Карман для протеза формируют после 

отслойки тканей передней брюшной стенки. 

Наибольшие трудности в ходе операции пред­

ставляет остановка кровотечения. Если не 

удается добиться достаточного гемостаза, то 

хирург вынужден делать дополнительный до­

ступ, как при обычном эндопротезировании. 

Для профилактики  с м е щ е н и я установленных 

протезов книзу в проекции субмаммарной 

складки накладывают глубокий непрерывный 

шов. Сформированную полость дренируют от­

дельно. В послеоперационном периоде должны 

быть соблюдены все описанные выше принци­

пы ведения таких пациенток. 

Имплантация протеза после подкожной 

мастэктомии. Подкожную мастэктомию можно 

выполнять с профилактической целью у паци­

енток группы риска (уже оперированных по 

поводу рака одной молочной железы, при 

атипичных формах мастопатии, обширных 

доброкачественных опухолях). Подкожная маст-

эктомия показана также при преинвазивном 

раке, внутрипротоковом папилломатозе, масто­

патии в III стадии, выраженной мастодинии. 

В любом случае показания к подкожной 

мастэктомии определяет онколог-маммолог. 

Оперативная техника подкожной мастэкто­

м и и сводится к максимальному удалению 

железистой ткани при условии сохранения 

полноценного питания покрывающей железу 

кожи и сосково-ареолярного комплекса. 

В этой ситуации наиболее предпочтительно 

немедленное протезирование железы, хотя им­

плантат попадает в заведомо неблагоприятные 

условия: обширная раневая поверхность и 

незначительная толщина покрывающих протез 

тканей могут привести к образованию вокруг 

протеза более выраженной капсулы. После такой 

операции активное дренирование раны может 

длиться до 2 нед. Некоторые хирурги отмечают 

развитие капсулярной контрактуры III—IV сте­

пени у 100% пациенток данной группы [36].