ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 162

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

Рис. 37.1.1 Топография четвертого межреберного нерва 
(МН) и его ветвей, иннервирующих сосково-ареолярный 
комплекс. 

Н — наружная ветвь; В — внутренняя ветвь. 

Конечные веточки состоят из 5 пучков: три 

иннервируют ареолу, один — сосок и последний — 

паренхиму железы вокруг ареолы [3]. При 

ориентации по условному циферблату нервные 

проводники достигают правой ареолы в проекции 

7 часов, а левой ареолы —5 часов. 

37.1.S. ФОРМА И РАЗМЕРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

Размеры и форма молочных желез весьма 

изменчивы в различные периоды жизни жен­

щины. В течение полового созревания выделяют 

пять последовательных периодов формирования 

железы: 1 — начальная — плоская детская форма; 

2 — холмообразное увеличение объема с увели­

чением диаметра ареолы; 3 —общее увеличение 

объема железы, а также ареолы, но без четкого 

формирования контура ареолы и соска; 4 — ареола 

и сосок сформированы в отчетливое вторичное 

возвышение; 5 —зрелая молочная железа имеет 

общий контур с ареолой и выступающий сосок 

[5]. Юношеская конусовидная молочная железа 

со временем становится зрелой с постепенным 

уплощением верхнего и медиального квадрантов. 

Молочная железа является высокочувствитель­

ным гормонально-зависимым органом, что мо­

жет отражаться на форме и объеме железы в 

различные периоды менструального цикла жен­

щины. В течение жизни сила тяжести и бере­

менность влияют на форму молочной железы и 

приводят к ее опущению. 

Идеальная форма и величина женской груди 

определяются в соответствии с расовыми, 

национальными, общественно-эстетическими и 

во многом индивидуальными представлениями. 

Объем нормальной молочной железы в зави­

симости от конституции, роста и массы тела 

женщины может варьировать от 150 до 600  с м

3

. 

Сосково-ареолярный комплекс при нормальной, 

661 

развитой молочной железе должен располагать­

ся всегда чуть выше проекции субмаммарной 

складки, которая обычно находится на уровне 

шестого межреберья. 

Среднестатистические параметры «идеаль­

ной» груди были рассчитаны для женщины 

ростом 162 см в возрасте 17—18 лет [1]. 

В среднем диаметр ареолы составляет 3,7 см 

и варьирует от 2,8 до 4,5 см. Расстояние между 

яремной впадиной и соском колеблется от 18 

до 24 см (в среднем 21 см). Расстояние от 

субмаммарной складки до соска в среднем 

составляет 6,5 см (от 5 до 7,5 см). Межсоско­

вое расстояние  — 2 1 см (от 20 до 24 см). Сосок 

обычно расположен на 1—2 см латеральнее 

среднеключичной  л и н и и и на 11—13 см —от 

срединной линии. Большинство параметров 

существенно изменяются при положении па­

циентки лежа. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы.— 

Будапешт: Академия наук Венгрии, 1989.— 237 с. 

2. Кованое В.В, Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фас­

ций и клетчаточных пространств человека,— М.: Медици­

на,  1 9 6 7 . - 428 с. 

3. Grotting J.C., Gardner P.M., Caffee H.H. Preoperative surgery 

following breast augmentation // Reoperative Aesthetic & 

Reconstructive Plastic Surgery / Ed. by J.C.Grotting.— St. 

Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, Inc., 1995.— 

P.  9 6 3 - 1 0 5 1 . 

4. Harii K. Deltopectoral flap / / Microsurgical composite tissue 

transplantation / Ed. by D.Serafin, HJ.Bunckc.— London: The 

C.V.Mosby Co., 1979.— P. 244—256. 

5. Regnault P, Daniel R.K. Breast surgery // Aesthetic Plastic 

Surgery / Ed. by P.Regnault., RK.Daniel.— Toronto, Boston: 

Little Broun Co., 1984.— P. 499—614. 

3 7 . 2 .  У В Е Л И Ч И В А Ю Щ А Я 

М А М М О П Л А С Т И К А 

37.2.1.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ УВЕЛИЧЕНИЯ 

МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

Развитие методов увеличения молочных 

желез включает пять основных направлений. 

1) введение в ткани инъекционным спосо­

бом различных полужидких синтетических 

материалов и собственной жировой ткани; 

2) имплантационная аллопластика жировой 

ткани, взятой от трупов; 

3) имплантация искусственных молочных 

желез (эндопротезов), изготовленных из син­

тетических материалов; 

4) реконструктивная маммопластика за счет 

пересадки участков тканей пациента; 

5) метод АА.Вишневского. 

Инъекционные методы. Введение жидкого 

парафина было предложено R.Gersuny в 1887 г. 

[18]. Результаты использования данного метода 

оказались ужасными. Пациенты оставались с 

662 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

плотными  т я ж е л ы м и  м а с с а м и инородного ве­

щества в груди, которая становилась твердой 

и болезненной. Наиболее  т я ж е л ы м и осложне­

н и я м и были эмболия сосудов головного мозга 

и легких, слепота. 

Введение синтетических гелей.  С и л и к о н о в ы й 

гель впервые начали вводить для увеличения 

молочных желез в 1959 г. [28]. Ранние резуль­

таты были часто  х о р о ш и м и , однако позже у 

большинства пациентов в местах введения геля 

развивались воспалительные изменения и по­

являлись болезненные уплотнения. Последую­

щее изучение данного метода показало, что его 

частыми осложнениями являются  м и г р а ц и я 

геля и образование болезненных уплотнений 

[37].  Н а ш и м и исследованиями установлено, что 

во всех без исключения случаях введенный в 

молочную железу гель, независимо от его 

разновидности  ( П А Г - И н т е р ф а л , Фармакрил), 

широко распространяется в ткани молочной 

железы и в большую грудную мышцу. При 

этом границы его распространения точно не 

определяются. Введенный в ткани гель обна­

руживается в виде: 1) плотных рубцово-гелевых 

конгломератов,  и м е ю щ и х относительно четкие 

границы; 2) неплотных, инкапсулированных, 

относительоно больших масс и 3) диффузного 

пропитывания тканей. 

В большинстве наблюдений все эти формы 

сочетаются друг с другом в той или иной 

комбинации. Введение геля может приводить к 

выраженному гнойному или гнойно-некротиче­

скому процессу в раннем послеоперационном 

периоде. В некоторых случаях нагноение окру­

жающих гель тканей наступает в более поздние 

сроки. Однако более существенным является то 

обстоятельство, что наличие геля в тканях 

молочной железы затрудняет диагностику ее 

заболеваний, в том числе самого опасного — рака, 

и результаты лечения становятся значительно 

хуже. В связи с этим введение синтетических 

гелей в молочную железу в настоящее время 

запрещено во всех странах Западной Европы и 

в США. В России увеличение молочных желез 

с помощью геля, к сожалению, пока еще 

применяется, как правило, неспециалистами, 

которые не владеют современными методами 

пластики молочных желез. 

Введение жировой ткани. Особое место 

занимает инъекционное введение в молочную 

железу жировой ткани, взятой из организма 

пациентки. Создавая прекрасный ранний ре­

зультат, введенный жир в последующем может 

рассасываться, поэтому данный метод  ш и р о ­

кого применения не нашел [23]. 

Имплантация биологических алломатериа-

лов. Новая эра в развитии методов увеличения 

молочных желез началась в 1940 г. с исполь­

зования кожных жировых трансплантатов, взя­

тых от трупов [4, 26]. 

Их помещали под  м ы ш ц у , тем  с а м ы м 

создавая дополнительный объем. В то же время 

пересаженные ткани оставались чужеродными 

для организма и  в ы з ы в а л и хроническую вос­

палительную реакцию окружающих тканей. Ее 

результатами были образование вокруг жиро­

вых протезов  м о щ н ы х рубцов и развитие 

инфекции. Высокая частота осложнений не 

позволила распространиться этому методу. Тем 

не менее в России он использовался вплоть 

до начала 90-х годов [5, 34]. 

Имплантация  и н о р о д н ы х материалов. 

В 1936 г. E.Schwarzmann впервые выполнил 

имплантацию стеклянных шариков для увели­

чения молочных желез [35]. Однако данный 

метод использовали сравнительно недолго в 

связи с развитием  х и м и и полимеров и появ­

лением высокоинертных синтетических мате­

риалов. Первые синтетические эндопротезы 

молочных желез начали использовать в 1950 г. 

Они были изготовлены из ивалоновой губки, 

а позже — из этерона. Простота операции и 

хорошие ранние результаты быстро сделали это 

вмешательство очень популярным. Однако ско­

ро выяснилось, что поздние результаты неуте­

шительны: развитие рубцовой ткани и ее 

врастание в протез приводили к уплотнению 

и деформации молочной железы [19, 29]. 

В 1960 г. появились первые силиконовые 

протезы, которые совершили революцию в 

хирургии молочной железы. Они были напол­

нены изотоническим раствором натрия хлорида 

или силиконовым гелем. Частота развития 

сжимающей протез  м о щ н о й рубцовой капсулы 

упала со 100% (при использовании протезов 

из губки) до  4 0 % и ниже (при использовании 

силиконовых протезов) [16, 24]. 

Дальнейшее развитие данного метода шло 

в направлении совершенствования конструкции 

протезов, их поверхности и техники имплан­

тации.  С а м ы м и изученными и популярными 

в мире остаются силиконовые эндопротезы. 

Эта операция стала одной из наиболее 

частых в эстетической хирургии. Так, до 1992 г. 

только в  С Ш А ежегодно выполнялось более 

150 тыс. подобных вмешательств. 

«Кризис имплантатов» в США. В течение 

1990—1991 гг. в  С Ш А развивалась кампания, 

направленная против использования силиконо­

вых имплантатов. В ее основе лежало возбуж­

дение судебного иска против компании-изго­

товителя эндопротезов пациенткой, перенесшей 

операцию, на том основании, что это нанесло 

ущерб ее здоровью. 

Выигранное в суде дело с получением 

«потерпевшей» солидной денежной компенса­

ции получило широкую огласку в прессе и 

вызвало лавинообразный рост аналогичных дел. 

В основе этого искусственно созданного явления 

лежало несколько факторов, специфичных для 

США. К  н и м относятся: 

1) наличие огромной армии адвокатов, 

заинтересованных в возбуждении любых судеб­

ных исков; 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

663 

2) готовность американских судов рассмат­

ривать любые дела и выносить решение прежде 

всего в пользу потребителя товаров и услуг; 

3) заинтересованность средств массовой ин­

формации в раздувании сенсаций и их огром­

ное влияние на потребителей. 

В дальнейшее развитие «кризиса имплан-

татов» были вовлечены многие инстанции и 

политические деятели (вплоть до конгресса 

США). Результатом этой кампании стало 

временное ограничение, объявленное госдепар­

таментом на применение эндопротезов с си­

ликоновым наполнителем. Использование по­

следних ограничивалось  л и ш ь теми клиниче­

скими наблюдениями, которые находились под 

контролем специальной комиссии, в то время 

как имплантация силиконовых протезов с 

наполнением изотоническим раствором натрия 

хлорида разрешалась без ограничений [22]. 

Последующие научные исследования подтвер­

дили полную необоснованность тех обвинений, 

которые предъявляли по поводу применения 

силиконовых имплантатов. Этому способство­

вал и богатый опыт хирургов Европы, где 

применение силиконовых эндопротезов продол­

жалось в  ш и р о к о м масштабе. В результате 

этого в последние годы использование сили­

коновых эндопротезов с силиконовыми напол­

нителями было вновь разрешено и в США, 

хотя и с ограничениями. 

В настоящее время есть все основания 

полагать, что искусственно созданный в  С Ш А 

«кризис силиконовых имплантатов» близок к 

своему завершению. 

Метод АЛ.Вишневского. В 1981 г. АА.Виш-

невским был предложен двухэтапный метод 

увеличения молочных желез [2]. Первым этапом 

в ткани имплантировали временный эндопротез 

из органического стекла для создания соедини­

тельнотканной капсулы. Вторым этапом через 

14—16 дней протез удаляли и замещали расти­

тельным маслом (оливковым, абрикосовым, пер­

сиковым). Данный метод был разработан в нашей 

стране. Он не получил распространения за 

рубежом из-за своих явных недостатков (отно­

сительно быстрое развитие плотной фиброзной 

капсулы, ее частые разрывы и др.). 

Пересадка комплексов тканей из других 

анатомических зон. Использование некровоснаб-

жаемых аутотканей. В  1 9 3 1 г. W.Reinhard 

осуществил свободную пересадку половины 

здоровой молочной железы для увеличения 

недоразвитой второй железы [32]. 

В 1934 г. F.Burian выполнил транспланта­

цию жировой ткани из субмаммарной области 

для увеличения молочной железы. Позднее он 

стал использовать участки жировой ткани, 

взятые из ягодичной области.  Д а н н ы й подход 

получил широкое распространение. Однако 

рассасывание значительной части некровоснаб-

жаемых жировых трансплантатов стало осно­

ванием для поиска новых решений [5]. 

Пересадка кровоснабжаемых комплексов 

тканей как островковых, так и свободных наиболее 

часто предполагает использование лоскута, вклю­

чающего прямую мышцу живота, торакодорсаль-

ного лоскута и кожно-жировых лоскутов на ветвях 

верхней ягодичной артерии. К их преимуществам 

относятся сохранение жизнеспособности переса­

женных тканей и возможность их приживления 

в неблагоприятных условиях рубцово-измененного 

ложа, а также при последствиях его облучения. 

Одним из недостатков этих операций явля­

ется образование новых, часто обширных рубцов 

в донорской зоне. Поэтому в настоящее время 

такие методы применяют только при последст­

виях удаления молочной железы, когда более 

простые способы создания объема (имплантация 

протезов) не могут быть использованы. 

37.2.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 

Анамнез.  П р и сборе анамнеза следует вы­

яснить следующие вопросы: 1) развитие мо­

лочных желез; 2) их состояние в течение 

беременностей; 3) размер желез до и после 

кормления грудью; 4) заболевания молочных 

желез и операции по этому поводу; 5) рак 

молочных желез у близких родственников. Рак 

молочных желез у сестры или матери может 

быть основанием для отказа от операции ввиду 

возможных трудностей ранней диагностики 

рака молочных желез при наличии протезов. 

Если пациентка все же настаивает на вмеша­

тельстве, то протез целесообразно размещать 

под большой грудной  м ы ш ц е й . 

Применение препаратов, содержащих аце­

тилсалициловую кислоту или гормоны, может 

значительно повлиять на кровоточивость тканей 

и колебания массы тела. Поэтому прием таких 

медикаментов должен быть исключен не позд­

нее чем за 2 нед до операции. 

Осмотр.  П р и осмотре оценивают фигуру 

пациентки в целом — ширину плеч, грудной 

клетки, рост. Необходимо обратить внимание 

женщины даже на незначительную асимметрию 

сосков и объема молочных желез, так как 

нередко это начинают замечать только после 

операции. После вмешательства может ухуд­

шиться чувствительность сосков, что также 

необходимо обсудить с пациенткой. 

Пальпацию молочных желез осуществляют 

по общепринятой методике в положениях стоя 

и лежа.  П р и пальпации желез определяют 

однородность их тканей, толщину кожи и 

подкожной жировой клетчатки.  П р и тонкой 

коже и относительно тонком жировом слое 

края протеза могут быть видны. В этом случае 

целесообразно планировать размещение про­

тезов под большой грудной  м ы ш ц е й . 

В программу предоперационной подготовки 

целесообразно включить и консультацию онко­

лога-маммолога. 

664 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Фотографировать пациенток целесообразно 

в стандартных положениях (прямая, косая и 

боковая проекции в положении стоя с фоку­

сировкой на ареолу). 

37.2.3.ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 

К УВЕЛИЧЕНИЮ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

Причиной незначительного объема и невы­

разительного контура молочных желез могут 

быть: 1) врожденная микромастия; 2) послеро­

довая инволюция молочных желез; 3) быстрое 

и значительное похудание пациентки; 4) приоб­

ретенная деформация (травма или операция на 

молочной железе); 5) врожденная асимметрия 

(синдром Полланда, деформации грудной клет­

ки). Указанные состояния могут сопровождаться 

опущением желез и возникновением полос 

растяжения кожи. Птоз железы I степени может 

быть устранен за счет имплантации эндопротеза. 

Птоз молочной железы II степени требует 

сочетания эндопротезирования с наложением 

фиксирующих швов между тканью железы и 

фасцией грудной  м ы ш ц ы на уровне II ребра. 

Птоз молочных желез III степени не может быть 

устранен только путем эндопротезирования. 

В настоящее время считают, что увеличи­

вающая маммопластика путем имплантации 

эндопротезов показана при врожденной гипо­

плазии, выраженной врожденной асимметрии, 

приобретенной деформации, послеродовой ги­

поплазии молочных желез без птоза или с 

птозом I—II степени. Увеличивающую  м а м -

мопластику также выполняют при хирургиче­

ской смене пола у транссексуалов. 

Противопоказания к увеличивающей  м а м -

мопластике можно разделить на общие, местные 

и психологические. К общим противопоказаниям 

относятся заболевания крови, связанные с нару­

шением ее свертывающей системы, некоторые 

эндокринные заболевания, а также хронические 

инфекции. Местные противопоказания включают 

фиброзно-кистозные заболевания молочных же­

лез, сопровождающиеся мастодинией, объемные 

образования молочных желез, а также воспали­

тельные заболевания кожи. 

Нецелесообразно оперировать пациенток до 

наступления 18-летнего возраста. Немаловаж­

ным для определения показаний является 

психологический статус пациентки.  Ж е н щ и н , 

ожидающих от операции сверхрезультата, а 

также пациенток,  о т р и ц а ю щ и х даже в принципе 

саму возможность возникновения осложнений, 

оперировать не следует. 

37.2.4. ВИДЫ ИМПЛАНТАТОВ 

Многолетний опыт пластической хирургии 

позволил сформулировать ряд требований, 

предъявляемых к современным протезам мо­

лочных желез: химическая нейтральность син­

тетического материала, постоянство его физи­

ческих свойств (консистенция, эластичность), 

не грубая, но достаточно прочная оболочка, 

через которую не должен диффундировать 

наполнитель имплантата, а также отсутствие 

канцерогенного и аллергизирующего действия 

на окружающие ткани. 

В настоящее время наиболее широко ис­

пользуют эндопротезы, оболочка которых из­

готовлена из силикона.  С а м ы м и распростра­

н е н н ы м и наполнителями являются силиконо­

вый гель и изотонический раствор натрия 

хлорида. 

О д н и м из последних достижений в инду­

стрии маммопротезов являются имплантаты с 

текстурированной (шероховатой) поверхностью, 

применение которых позволило уменьшить 

частоту образования фиброзной капсулярной 

контрактуры. 

По форме имплантаты делят на сферические 

и анатомические, а по степени наполнения все 

сферические протезы делят на низко- и 

высокопрофильные (с более тугим заполнени­

ем). 

Выделяют также двухпросветные имплантаты, 

внутри которых находится гель, снаружи — 

полость с изотоническим раствором натрия 

хлорида (схема 37.2.1). 

Схема 37.2.1 Виды и варианты строения эндопротезов мо­

лочных желез.