ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 160

РИНОПЛАСТИКА 

рационной фиксации реконструированной но­

совой перегородки, расправляя и фиксируя в 

правильном положении отслоенную слизистую 

оболочку (рис. 36.7.10, в). Ринопротекторы 

вводят в самом конце операции и фиксируют 

поперечным  ш в о м (этилон №  3 / 0 ) в пределах 

мембранозной части носовой перегородки. На­

личие трубочек обеспечивает пациенту возмож­

ность носового дыхания, а форма протектора 

позволяет расправить слизистую оболочку по 

всей высоте носового хода. 

Важно отметить, что ринопротекторы изготав­

ливают из эластичного полимера, который должен 

легко изменять свою форму после введения в 

носовой ход. Протекторы удаляют обычно через 

3 нед после операции, а после сложных рекон­

струкций элементов носовой пирамиды — и позже. 

36.7.8. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ 

ПЕРЕГОРОДКЕ 

К наиболее частым осложнениям после 

вмешательств на носовой перегородке относятся 

кровотечение, развитие инфекции и образова­

ние перфораций носовой перегородки. 

Кровотечения. В ходе операции кровотече­

ние может быть значительно уменьшено путем 

предварительного введения в носовые ходы 

марлевого тампона, смоченного раствором  л и -

докаина с адреналином. Существенное значение 

имеет улучшение оттока крови от тканей 

головы, достигаемое путем опускания нижнего 

конца стола на 20°. Вместе с медикаментозным 

воздействием в ходе наркоза это должно 

обеспечить верхний уровень артериального дав­

ления около 90—100 мм рт. ст. 

Развитие инфекции может наблюдаться в 

нескольких формах. Наиболее опасным осложнени­

ем является развитие инфекционного процесса, 

сопровождающегося бактериемией, тяжелой токсе­

мией, что может привести к летальному исходу 

(синдром риногенной интоксикации, или toxic shock 

syndrom). Причиной этого является позднее удаление 

тампонов из носовых ходов, вокруг которых и 

развивается нагноение. Для пре/гупреждения этого 

тяжелого осложнения необходимы раннее удаление 

тампонов и профилактическая антибиотикотерапия. 

Возможно развитие нагноения вокруг спиц, 

фиксирующих хрящевые трансплантаты.  П о ­

этому спицы целесообразно удалять не позднее 

чем через 2 нед со дня операции. 

Перфорации носовой перегородки чаще всего 

возникают в результате грубо проведенного вмеша­

тельства и являются дефектами всех трех слоев 

носовой перегородки: двух слоев слизистой оболочки 

и слоя хряща. Причина образования постоянного 

перфорационного отверстия заключается прежде 

всего в трудности разделения слизисто-надхрящ-

ничного лоскута и деформированной хрящевой 

пластинки, прочно сращенных друг с другом и 

нередко истонченных в области деформации. 

653 

Рис. 36.7.10. Способы интра- и послеоперационной фикса­

ции слизистой оболочки носа после корригирующих опера­

ций на носовой перегородке. 

а — наложение поперечных кеттутовых швов; б — тутах тампонада 

носовых ходов; в — использование ринопротекторов. 

Отметим, что при подслизистой резекции 

хряща носовой перегородки повреждение лишь 

одного слизистого слоя не приводит к перфо­

рации, если поврежденная слизистая оболочка 

сшита кетгутовыми  ш в а м и . 

Клинические проявления перфораций носо­

вой перегородки характеризуются образованием 

корок, затруднением носового дыхания, свистом 

при дыхании, носовыми кровотечениями и 

головной болью. 

Основным способом лечения является хи­

рургическое вмешательство, центральный ком­

понент которого — отделение широкого лоскута 

слизистой оболочки и его перемещение на 

область отверстия с каждой стороны хряща. 

Данное вмешательство может быть выполнено 

л и ш ь при открытом доступе [3]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Beeson И/Я. Septal surgery // Rhinoplasty / ed. by RKDaniel — 

Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co , 1993 — P. 595—611. 

2. Cole P., Mintz S, Niinimaa V. el ah  T h e obstructive nasal septum 

// Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.— 1988.—Vol. 114, 

№ 1 — P   4 1 0 - 4 2 1  

3. Kridel R.W.H. The open approach for the repaire of septal 

perforations // Rhinoplasty / Ed. by RXDaniel.—Boston, 

Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993 — P. 555—566. 

4. Murray J. Management of acute nasal trauma // Rhinoplasty 

/ ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown 

a.Co., 1993.— P. 643—656. 

5.

 Stal S.

 Septal deviation and correction of the crooked nose  / / 

Rhinoplasty / ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: 

Little, Brown a.Co., 1993.— P. 723—737. 

3 6 . 8 .  О С Н О В А Н И Е НОСА 

Основание носа включает в себя колонну 

и крылья носа. Их эстетическая оценка является 

начальным этапом построения плана операции. 

36.8.1. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ 

ОСНОВАНИЯ НОСА 

Эстетическая оценка различных характери­

стик основания носа проводится в различных 

проекциях. 

Во фронтальной проекции оценивают сле­

дующие показатели: 

654 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.8.1. Основные точки кончика, колонны и крыльев 

носа, которые образуют фигуры трех «чаек». 
1 — кончик носа — купола; 2 — точка излома колонны — щель 

крыльев носа; 3 — основание колонны — основание крыльев носа. 

1) общая  с и м м е т р и я и форма лица; 

2) степень разлета крыльев носа по отно­

шению к медиальному кантусу; 

3) индивидуальная  с и м м е т р и я крыльев но­

са, и в частности уровень оснований, расстояние 

от средней  л и н и и и угол инклинации; 

4) ось крыла носа; 

5) дно ноздри (размеры, конфигурация, 

внешний вид); 

6) расположение основных точек кончика, 

колонны и крыльев носа, которые образуют 

фигуры трех «чаек» (рис. 36.8.1). 

В боковой проекции оценивают: 

1) общую  л и н и ю колонны и расположение 

точки ее излома; 

2) носоверхнегубной угол (величина, глу­

бина, расположение подносовой точки); 

3) высота и угол наклона верхней губы. 

В аксиальной (базилярной) проекции оценивают: 

1) общую конфигурацию основания носа 

(треугольная, прямоугольная, асимметричная); 

2) конфигурацию ноздрей —ось, размеры, 

форму; 

3) колонну —  п о з и ц и ю , контур, длину; 

4) крыльные щели — размеры, асимметрии; 

5) крылья носа — толщину; 

6) дно ноздри — конфигурацию, асимметрии. 

36.8.2. КОЖНАЯ ЧАСТЬ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 

Вмешательство на хрящевом скелете кожной 

части носовой перегородки носа выполняют 

исключительно часто. Оно может быть направ­

лено на решение трех основных задач: 

1) изменение высоты колонны для коррек­

ции положения кончика носа; 

2) укрепление колонны, элементы которой 

ослаблены в результате операции; 

3) коррекция положения и  ф о р м ы колонны, 

а также ее соотношений с  к р ы л ь я м и носа. 

Одним из ключевых элементов в решении 

этих задач является использование хрящевых 

трансплантатов, имплантируемых в область 

колонны. 

Поддержка кончика носа при значительном 

увеличении его проекции. Для решения этих 

задач используют прочный хрящевой трансплантат, 

который может быть установлен в двух вариантах. 

П р и нормальном состоянии куполов и(или) 

необходимости умеренного увеличения проек­

ции кончика носа вершина трансплантата 

должна располагаться ниже уровня куполов, а 

основание — опираться на переднюю поверх­

ность верхней челюсти. Следствием этой опе­

рации является образование относительно жесткого 

к о т и к а носа, что не нравится некоторым больным. 

П р и значительном ослаблении куполов и 

(или) необходимости существенного увеличе­

ния проекции кончика носа при значительном 

сопротивлении мягких тканей целесообразно 

использовать прочный реберный трансплантат, 

основание которого опирается на поверхность 

верхней челюсти, а вершина (вместе с подши­

т ы м и к ней куполами) — в кожу кончика носа. 

Укрепление медиальных ножек. Разделение 

медиальных ножек само по себе значительно 

ослабляет прочность колонны, что в последующем 

может привести к уменьшению проекции кончика 

носа и его ротации вниз. Для предотвращения этого 

медиальные ножки укрепляют хрящевым транс­

плантатом. Его длина должна быть меньше длины 

медиальных ножек. Трансплантат помещают между 

медиальными ножками и фиксируют поперечными 

матрацными швами. Предпочтительно наложить 

два шва на разных уровнях, хотя в некоторых 

случаях допустим и один шов. При наложении 

верхнего шва важно не допустить не предусмотрен­

ного планом операции сближения куполов. 

Коррекция положения, размеров и формы 

колонны осуществляется с помощью следую­

щих основных приемов: 

1) поперечная резекция медиальных ножек 

больших крыльных хрящей проводится для 

уменьшения проекции и(или) для ротации 

кончика носа вниз; в последующем медиальные 

ножки укрепляют  х р я щ е в ы м трансплантатом; 

2) резекция каудального края медиальных 

ножек выполняется на последнем этапе опера­

ции, когда медиальные ножки (при необходи­

мости) уже укреплены  х р я щ е в ы м трансплан­

татом; резекция избыточно выстоящего кау­

дального края ножек позволяет придать им 

правильную форму и тем  с а м ы м скорректиро­

вать  л и н и ю колонны носа (рис. 36.8.2, а); это 

может быть необходимо еще и потому, что 

при резекции и последующем наложении швов 

на каждую из ножек их каудальные края могут 

быть смещены по отношению друг к другу; 

3) резекция каудального края носовой перего­

родки, позволяющая в зависимости от уровня 

резекции (в сочетании с реализацией других приемов) 

изменить положение долечки колонны либо переме­

стить точку ее излома (рис 36S2, б, в); 

4) заполнение заостренного носоверхнегубного 

утла и изменение положения основания колонны 

путем использования хрящевых трансплантатов, 

РИНОПЛАСТИКА 

655 

Рис. 36.8.2. Некоторые варианты коррекции положения и 

формы колонны носа. 
а — резекция каудального края медиальных ножек (МН) для смешения 

контура колонны в цефалическом направлении; б — резекция 

каудального края носовой перегородки для изменения точки излома 

колонны; в — резекция мембранозной (M) и хряшевой (Хр) частей 

носовой перегородки для ротации кончика носа вверх. 

Рис. 36.8.3. Схема использования хрящевого трансплантата 

для изменения глубины носоверхнегубного угла. 

расположенных в области основания медиальных 

ножек и переднего носового отростка (рис. 36.8.3); 

5) наложение поперечного шва, сближаю­

щего основания медиальных ножек, применя­

ется при избыточном углублении носоверхне­

губного угла в сочетании с латеропозицией 

оснований медиальных ножек; сближение по­

следних поперечным  ш в о м приводит к выпя­

чиванию контура мягких тканей кпереди и к 

уменьшению глубины носоверхнегубного угла 

(рис. 36.8.4); при этом увеличиваются размеры 

наружного отверстия носового хода, что может 

сыграть положительную роль при узких наруж­

ных отверстиях носовых ходов; поперечный 

матрацный шов эталоном №  4 / 0 проводят 

через два разреза длиной 2—2,5  м м , сделанных 

на уровне выстоящих под кожей оснований 

медиальных ножек. 

36.8.3. КРЫЛЬЯ НОСА 

Резекция оснований крыльев носа — отно­

сительно частое вмешательство. Показанием к 

нему является увеличение расстояния между 

крыльями носа более чем на 2 мм по 

сравнению с интеркантальным расстоянием. 

Отметим, что данная величина не является 

абсолютной, так как хирург должен оценить 

общую гармонию на лице. Так, при узко и 

при широко расположенных глазах нормально 

расположенные крылья носа могут оцениваться 

Рис. 36.8.4. Схема изменения глубины носоверхнегубного 

угла при сближении оснований медиальных ножек попереч­

ным матрацным швом. 

Рис. 36.8.5. Основные типы операций коррекции крыльев 

носа (объяснение в тексте). 

в первом случае как широкие, а во втором — 

как узкие. Поэтому при широких скулах и 

нижней челюсти несколько расширенные 

крылья носа могут быть гармоничными и не 

требуют коррекции. 

Если операция целесообразна, то ее выпол­

няют на завершающем этапе ринопластики, 

когда уже зашиты все раны. Это важно прежде 

всего потому, что изменение положения кон­

чика носа существенно влияет на разлет 

крыльев носа.  П р и использовании открытого 

доступа крылья носа принимают окончательное 

положение  л и ш ь после наложения швов на 

кожу по всей длине раны. 

В зависимости от состояния крыльев носа 

и  ш и р и н ы дна ноздри выделяют четыре типа 

резекции крыльев носа (рис. 36.8.5). 

Тип 1 предполагает прямую резекцию осно­

вания крыльев носа для уменьшения их разлета. 

П р и этом размер ноздри не изменяется. 

Тип 2 включает резекцию основания крыльев 

носа и небольшой порции дна ноздри. Это 

приводит к уменьшению ее размера. 

Тип 3 направлен на значительное уменьше­

ние  ш и р и н ы дна ноздри в сочетании с 

уменьшением разлета крыльев носа. Это до­

стигается путем иссечения более значительного 

участка дна ноздри. 

Тип 4 показан при значительном расшире­

нии крыльев носа за счет  ш и р и н ы дна ноздри. 

Операция может быть выполнена в двух 

вариантах.  П р и простой резекции тканей по­

следующее наложение швов на уровне рубца может 

656 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.8.6.  В а р и а н т ы  у м е н ь ш е н и я  ш и р и н ы дна ноздри 
(тип 4). 

з — простая резекция дна ноздри; 6 — в — перемещение 

деэпидермизированного лоскута. 

привести к постепенному увеличению его ширины 

(рис 36.8.6, а). Более эффективным является 

выкраивание в области дна ноздри деэпидермизи­

рованного лоскута, который внедряют в ткани в 

сторону колонны и фиксируют к ее основанию (рис. 

36.8.6, б, в). Тем самым достигается более надежная 

фиксация перемещенных тканей при более высоком 

качестве послеоперационного рубца [1]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Daniel R.K. The nasal base // Rhinoplasty / Ed. by RKDaniel.— 

Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 283—318. 

3 6 . 9 .  Д Е Ф О Р М А Ц И И  К Р Ы Л Ь Е В НОСА 

И  К О Р Р Е К Ц И Я  Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С Т И 

Н О С О В Ы Х  К Л А П А Н О В 

Нередким следствием индивидуальных осо­

бенностей строения носа и результатом травм или 

пластических операций является нарушение но­

сового дыхания вследствие недостаточности на­

ружного или внутреннего носового клапана [4]. 

Внутренний носовой клапан формируется 

дорсальным и каудальным краями верхнелатераль­

ных хрящей в месте их соединения с каудальным 

краем носовой перегородки (рис. 36.9.1, а). 

Некоторые хирурги считают, что результа­

том резекции спинки носа могут быть спадение 

и нарушение функции внутреннего клапана 

вследствие сближения верхнелатеральных хря­

щей и носовой перегородки. Поэтому лечение 

пациентов с узкой спинкой носа и узкой 

носовой пирамидой требует тщательного пред­

операционного обследования и планирования. 

Нужно сделать все, чтобы обойтись без остео­

томии, решив проблему формирования спинки 

носа с  п о м о щ ь ю хрящевых трансплантатов. 

Если же резекция спинки носа необходима, 

то можно использовать парные хрящевые транс­

плантаты-распорки, расширяющие хрящевой свод 

спинки носа [1]. Они состоят из небольших 

(30 х 3 х 1,5  м м ) полосок хряща, которые внедряют 

под слизистую оболочку параллельно дорсальному 

краю носовой перегородки, не позволяя последней 

сближаться с верхнелатеральными хрящами (см. 

рис. 36.6.12, стр. 639). 

Для предотвращения смещения цефаличе­

ского края трансплантата вверх его конец 

Рис. 36.9.1. Носовой клапан. 

а — схема расположения внутреннего (В) и наружного (Н) носовых 

клапанов; б — нормальное расположение боковых стенок крыльев 

носа и величина клапанного угла (Ку). 

Рис. 36.9.2. Этапы установки хрящевых трансплантатов-рас­

порок, предупреждающих сближение верхнелатеральных 

хрящей с носовой перегородкой. 

должен заходить за край костного свода. 

Наложение матрацных швов между трансплан­

татом и носовой перегородкой фиксирует 

каудальные концы трансплантата. 

В некоторых случаях при узкой спинке носа 

и ее дополнительном сужении в ходе операции 

хрящевые трансплантаты можно устанавливать 

л и ш ь в пределах хрящевой части спинки носа 

(рис. 36.9.2). 

Наружный носовой клапан представлен 

кожей и  х р я щ е в ы м скелетом, поддерживающим 

мобильные стенки крыльев носа (см. рис. 36.9.1, 

а). Недостаточность наружного клапана прояв­

ляется тем, что даже при нормальном вдохе 

происходит слишком значительное сближение 

наружных стенок крыльев носа с носовой 

перегородкой. В результате этого уменьшается 

клапанный угол, который в норме составляет 

10—15° (рис. 36.9.1, б).  П р и этом носовое 

дыхание значительно затрудняется, а при 

полном контакте крыла носа и носовой пере­

городки блокируется. Данное состояние может 

развиваться при различных сочетаниях ряда 

врожденных и приобретенных факторов. К паи-