ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 159

РИНОПЛАСТИКА 

649 

Схема 36.7.1. Основные виды деформаций носовой перего­
родки. 

при наружном осмотре деформации — схема 

36.7.1). 

Изолированные деформации носовой пере­

городки могут располагаться в ее заднесредних 

или в передних отделах. В последнем случае 

боковые смещения каудального края перего­

родки могут создавать заметный косметический 

дефект основания носа. Он также выражен и 

при деформациях всей носовой перегородки, 

которые делят на С- и S- образные (рис. 36.7.1) 

Искривления перегородки могут быть ре­

зультатом перенесенных в детском возрасте 

травм, в результате которых нарушается рост 

Рис. 36.7.1. Некоторые виды искривлений носовой перего­

родки. 
а — изолированное боковое смешение каудальной части; 6 — 

C-образная деформация; в — S-образкая деформация. 

хрящевых и костных структур и носовая пере­

городка деформируется. Если произошла травма 

уже сформированного носа (в возрасте после 

16—17 лет и позже), то деформации носовой 

перегородки сопровождаются образованием хря­

щевых выступов, смещением основания перего­

родки, а также переломами костных структур. 

В зависимости от направления и точки 

приложения травмирующей силы возможны 

различные варианты повреждений (рис. 36.7.2). 

Часто происходят переломы и носового 

гребешка верхней челюсти, что в сочетании со 

смещением основания носовой перегородки 

Рис. 36.7.2. Варианты повреждений носовой перегородки в 

зависимости отточки приложения и направления травмиру­

ющей силы (по J.Murray, 1993). 

а — при переломах носовых костей с их небольшим смещением; б — 

при переломах носовых костей с их значительным смещением; в — 

вертикальный перелом хряща носовой перегородки при боковом ударе; 

г — перелом основания хряща нос-вой перегородки при переднезад-

нем ударе. 

Рис. 36.7.3. Смещение основания хряща носовой перегород­

ки с краевым переломом носового гребешка верхней челю­

сти (объяснение в тексте). 

650 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.7.4. Схема отделения слизистой оболочки и надхрящ­

ницы от поверхности носовой перегородки из закрытого (а) и 

открытого (б) доступов (стрелки и цифры указывают последо­

вательность обработки различных участков перегородки). 

может привести к ухудшению носового дыхания 

и даже к полной окклюзии носового хода (рис. 

36.7.3). 

Смещение различных отделов носовой пе­

регородки может неодинаково влиять на носовое 

дыхание. Во многих-случаях при умеренном и 

даже значительном искривлении носовой пе­

регородки носовое дыхание сохраняется на 

достаточном для пациента уровне и он не 

обращается к врачу. Основанием для вмеша­

тельства хирурга обычно являются случаи с 

более значительным смещением, когда носовое 

дыхание нарушается в такой степени, что 

больные вынуждены  д ы ш а т ь ртом (периодиче­

ски или постоянно). 

Отмечено, что даже значительные искрив­

ления цефалических отделов носовой перего­

родки иногда не влияют существенно на носовое 

дыхание, в то время как смещение ее каудаль-

ного отдела даже на 3 мм значительно увели­

чивает сопротивление при дыхании носом [2]. 

36.7.2. ДОСТУПЫ И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ 

ПЕРЕГОРОДКЕ 

При изолированных искривлениях носовой 

перегородки коррекция деформации может быть 

выполнена из закрытого доступа. Выбор последнего 

может быть обоснован и при выполнении подсли-

зистой резекции деформированной части четырех­

угольного хряща Однако при выраженных дефор­

мациях и особенно их комбинации с боковыми 

искривлениями спинки носа максимальные воз­

можности для реконструктивной операции хирург 

получает лишь при открытом доступе, когда он 

может под визуальным контролем выполнить весь 

комплекс вмешательств и на элементах носовой 

перегородки, и на структурах носовой пирамиды. 

Все операции на носовой перегородке могут 

быть разделены на две группы: 1) подслизистая 

резекция и 2) септопластика. Во многих случаях 

подслизистая резекция деформированных отде­

лов носовой перегородки является частью сеп-

топластики. Эти вмешательства можно выполнять 

изолированно, но, как правило, они являются 

частью пластики наружного носа, особенно при 

его посттравматических деформациях. 

Подслизистая резекция носовой перегород­

ки. Основными показаниями для этого вмешатель­

ства являются ухудшение носового дыхания из-за 

деформации носовой перегородки или потребность 

хирурга в пластическом материале. Операция 

осуществляется из закрытого или открытого досту­

пов и заключается в том, что первым этапом хирург 

отслаивает слизистую оболочку со стороны вогнутой 

поверхности перегородки (рис. 36.7.4). При этом 

он продвигается в поднадхрящничном пространстве 

в определенной последовательности направлений с 

учетом того, что в передних отделах слизистая 

оболочка и надхрящница сращены с хрящом 

носовой перегородки более плотно, отделяются хуже 

и их легко повредить (рис. 36.7.4, б). 

После отделения слизистой оболочки хирург 

с  п о м о щ ь ю специальных ножей осторожно 

рассекает  х р я щ по намеченным линиям так, 

чтобы не повредить слизистую оболочку, фик­

сированную к противоположной стороне пере­

городки. Затем слизистую оболочку сдвигают 

и на другой стороне удаляемого фрагмента, 

после чего последний отделяют от сошника, 

перпендикулярной пластинки решетчатой кости 

и носового гребешка верхней челюсти. 

П о м и м о среднего и заднего отделов хряща 

носовой перегородки, можно удалять и приле­

гающие к  н и м деформированные участки 

с о ш н и к а и  п е р п е н д и к у л я р н о й пластинки. 

В связи с тем, что именно средний отдел 

носовой перегородки наиболее часто деформи­

руется, его удаление способствует восстановле­

нию проходимости носовых ходов. 

Недостатком данного вмешательства является 

опасность перфорирования носовой перегородки, 

к чему приводит повреждение слизистой обо­

лочки с обеих сторон. Кроме того, при удалении 

значительных участков перегородки может нару­

шиться стабильность спинки и кончика носа. 

Поэтому хирург должен сохранять не менее 

8—10 мм хрящевой пластинки в ее дорсальном 

и каудальном отделах, что обеспечивает доста­

точную опорную функцию всей перегородки. 

Септопластика отличается тем, что хирург 

удаляет (в  м и н и м а л ь н о м объеме) выстоящие 

участки хряща носовой перегородки, исправляет 

ее искривление, а также деформации костных 

элементов. При этом опороспособность пере-

РИНОПЛАСТИКА 

651 

городки сохраняется в максимальной степени. 

Эта операция часто сочетается с вмешатель­

ством на хрящевой части спинки носа и 

носовом гребне верхней челюсти. 

36.7.3. КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ 

ПЕРЕГОРОДКИ 

В зависимости от характера деформации 

носовой перегородки хирург использует для ее 

коррекции различные способы. 

Изолированные деформации заднесреднего 

отдела носовой перегородки могут быть устра­

нены путем подслизистой резекции искривленного 

участка перегородки либо путем септопластики. 

Изолированные деформации каудального 

отдела носовой перегородки необходимо кор­

ригировать так, чтобы сохранить (восстановить) 

в полной мере поддержку кончика носа, а также 

форму и функцию колонны. Для этого исполь­

зуют различные варианты септопластики. 

Хондротомию и репозицию каудального уча­

стка перегородки выполняют из чресперегоро-

дочного доступа, который проходит по вершине 

искривления носовой перегородки. После рас­

сечения слизистой оболочки и перихондрия 

рассекают и перегородку, сохранив при этом 

противоположный слой слизистой оболочки 

(рис. 36.7.5, а, б). После этого при необходи­

мости иссекают небольшой участок хряща, что 

позволяет провести репозицию его смещенного 

каудального фрагмента. В заключение операции 

накладывают кетгутовые швы (рис. 36.7.5, в). 

Способ насечек основан на предсказуемом 

изменении формы поверхности хряща носовой 

перегородки под влиянием наносимых на нее 

насечек (рис. 36.7.6, а, б). Эти насечки существенно 

изменяют характерное для хрящевой пластинки 

распределение волокнистых, клеточных и межкле­

точных структур, что приводит к возникновению 

в хряще внутренних напряжений, выпрямляющих 

хрящевую пластинку в сторону, противоположную 

нанесенным насечкам (рис. 36.7.6, в). 

Иссечение клиновидных участков хряща ис­

пользуется при вмешательстве на выпуклой повер­

хности хряща, когда на вершине деформации после 

отделения слизистой оболочки и надхрящницы 

иссекают клиновидные участки, удаление которых 

позволяет устранить деформацию (рис. 36.7.7). 

Метод свободной обработки заключается в 

том, что слизистую оболочку отделяют с обеих 

сторон деформированного хряща носовой перего­

родки, после чего весь участок иссекают и 

извлекают в рану. Хрящевую пластинку рассекают 

по линиям наибольшей деформации, после чего 

сшивают в правильном положении и юзвращают 

на прежнее место. Слизистую оболочку подшивают 

к выпрямленному хрящу кетгутовыми швами. 

Коррекция деформаций основания носовой 

перегородки предполагает два варианта дей­

ствий: резекцию или пластику. 

а • б

 в 

Рис. 36.7.5. Схема этапов коррекции углообразной деформа­

ции каудального отдела хряща носовой перегородки (вид 

сверху). 
а — угловое смещение каудального отдела носовой перегородки; 6 — 

резекция участка хряща в зоне деформации; в — после наложения 

швов. 

Рис. 36.7.6. Подслизистое нанесение насечек на вогнутой 

поверхности хрящевой пластинки. 
а — деформация хрящевой пластинки до операции; б — нанесение 

насечек (Н); в — после исправления деформации. С — слизистая 

оболочка. 

Рис. 36.7.7. Подслизистое иссечение клиновидных участков 

хряща носовой перегородки на выпуклой стороне деформа­

ции с целью ее исправления. 
а — до операции; б — иссечение клиновидных участков хряща; в — 

исправление деформации после операции. С — слизистая оболочка. 

652 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.7.8. Варианты отделения слизистой оболочки от че­

тырехугольного хряща и гребня верхней челюсти. 
а — создание канала на уровне гребня; б — создание канала на 

уровне хрящевой пластинки. 

Рис. 36.7.9. Пластика искривленного фрагмента хряща носо­

вой перегородки в сочетании с резекцией участка носового 

гребня. 
а — до операции; б — после операции. 

Резекция хряща и носового гребня.  П р и 

расположении деформации в среднем и заднем 

отделах носовой перегородки можно выполнить 

подслизистую резекцию деформированного уча­

стка четырехугольного хряща и смещенного 

деформированного носового гребня верхней 

челюсти.  П р и этом значительные трудности 

может представить поднадхрящничное отделе­

ние слизистой оболочки на вершине деформа­

ции. Возможны два варианта выполнения 

данного этапа вмешательства.  П р и умеренно 

выраженных деформациях хирург может отде­

лить слизистую оболочку от перегородки и 

затем постепенно отделить ее с одной (вогну­

той) стороны носового гребня. После этого 

искривленный участок четырехугольного хряща 

удаляют и отделяют слизистую оболочку с 

другой стороны от носового гребня. В заклю­

чение данной процедуры смещенную часть 

носового гребня удаляют с  п о м о щ ь ю долота. 

При выраженных искривлениях может быть 

использован другой подход, когда отделение 

слизистой оболочки от носового гребня начинают 

в каудальной малоизмененной части и постепенно 

расширяют этот канал в переднезаднем направле­

нии, соединяя его с каналом, сформированным 

на уровне хряща носовой перегородки (рис. 36.7.8). 

Септопластика включает в себя подслизи-

стое выделение искривленного отдела носовой 

перегородки, а также выделение и резекцию 

деформированного участка гребня верхней че­

люсти. Последующая септопластика с возвра­

щением нормальной  ф о р м ы хряща приводит 

и к восстановлению его нормальной высоты. 

Операцию заканчивают ортотопической фикса­

цией основания перегородки (рис. 36.7.9). 

Комбинированные деформации носовой пе­

регородки. При сочетании искривления носовой 

перегородки с деформациями спинки носа коррек­

ция положения перегородки и устранение ее 

искривлений должны предшествовать радикальному 

вмешательству на спинке носа и остеотомии. При 

седловидном носе после восстановления нормальной 

проходимости носовых ходов проводят пластику 

спинки носа с использованием хрящевых транс­

плантатов соответствующей толщины и формы. 

36.7.4. ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ 

ПЕРЕГОРОДКЕ 

Значительное по протяженности отделение 

слизистой оболочки от поверхности носовой 

перегородки, а также от куполов, образованных 

верхнелатеральными  х р я щ а м и и перегородкой, 

требует от хирурга  п р и н я т и я мер, обеспечива­

ю щ и х расправление слизистой оболочки с 

полноценным восстановлением размеров носо­

вых ходов. Сужение последних может наступить 

и в результате образования гематомы между 

двумя листками слизистой оболочки либо 

между ней и перегородкой. Наконец, значи­

тельно уменьшается механическая прочность 

участков хрящевой пластинки, подвергнувших­

ся септопластике, что создает возможность 

смещения их фрагментов и снижения поддер­

живающей функции носовой перегородки. 

Для решения вышеперечисленных проблем 

хирург может использовать следующие пути: 

1) наложение поперечных швов, фиксирую­

щих слизистую оболочку к хрящевой пластинке; 

2) тугую тампонаду носовых ходов; 

3) использование ринопротекторов. 

Наложение поперечных кетгутовых швов 

позволяет фиксировать слизистую оболочку, одно­

временно нанося ей дополнительные повреждения 

(рис. 36.7.10, а). Техническое выполнение этого 

приема удается лишь в передних отделах носа. 

Средние и задние отделы остаются недоступными. 

Тугая тампонада носовых ходов является 

процедурой с весьма ограниченной эффектив­

ностью и при этом создающей опасность 

развития инфекции в полости носового хода. 

Использование ринопротекторов создает оп­

тимальные условия для длительной послеопе-