ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 157

РИНОПЛАСТИКА 

641 

Показания к остеотомии во многом зависят 

от исходной  ш и р и н ы спинки носа. Так, при 

очень узкой спинке носа ее резекция может 

нормализовать ее  ш и р и н у и тогда даже при 

необходимости значительной коррекции остео­

томия не нужна. Но даже при широкой спинке 

носа ее верхняя часть в некоторых случаях 

имеет грибовидное утолщение и удаление 

верхнего слоя даже без остеотомии может 

существенно улучшить форму спинки носа. 

При нормальной и особенно при тонкой 

коже большое значение имеет устранение 

нарушений рельефа вновь созданной спинки 

носа. Это достигается путем дополнительного 

применения хрящевого трансплантата, который 

при необходимости может покрывать всю 

спинку носа. 

В этом случае в качестве донорского 

источника необходим достаточно длинный 

фрагмент хряща носовой перегородки. 

Другим вариантом получения ровной по­

верхности спинки носа является пересадка 

участка височной фасции (рис. 36.6.18) [1]. 

Одним из серьезных осложнений, которое 

может возникнуть после остеотомии и репози­

ции костных стенок носовой пирамиды, явля­

ется западение спинки носа. Эта ситуация 

возникает после полной остеотомии носовых 

костей при избыточном сближении их основа­

ний в момент репозиции (рис. 36.6.19). 

Существуют  т р и варианта выхода из этого 

опасного положения: 

1) обратная репозиция смещенных носовых 

костей с восстановлением их опоры на костное 

основание путем воздействия на кости изнутри, 

со стороны носового хода; 

2) фиксация смещенных оснований носовых 

костей поперечно проведенными спицами, ко­

торые должны надежно удерживать смещенные 

кости на протяжении послеоперационного пе­

риода, пока образующиеся рубцы не обеспечат 

их достаточной фиксации в новом положении; 

3) пластика спинки носа достаточным по 

толщине трансплантатом с его опорой на 

область переносицы и на прочный трансплан­

тат, укрепляющий область колонны. 

36.6.3. СПИНКА НОСА С ИЗМЕНЕННЫМ НАКЛОНОМ 

Спинка носа с  и з м е н е н н ы м наклоном 

характеризуется тем, что  л и н и я спинки носа 

при рассматривании сбоку отклонена так, что 

пересекается с линией нормальной спинки в 

определенной точке, которую можно назвать 

«идеальной» и которая чаще всего расположена 

в зоне костно-хрящевого перехода. Следствием 

этого являются понижение цефалического (по 

отношению к идеальной точке) отрезка спинки 

носа (включая переносицу) и повышение кау-

дального отрезка (включая и кончик носа — 

рис. 36.6.20 а). Часто эти отклонения относи-

Рис. 36.6.18. Пересадка участка височной фасции для улуч­

шения рельефа спинки носа (по T.Baker и E.Courtiss, 1994). 

Рис. 36.6.19. Соскальзывание костной стенки носовой пира­

миды в полость носового хода (б) при избыточном сближе­

нии стенок костного свода после остеотомии (а). 

Рис. 36.6.20. Спинка носа с измененным наклоном (а) и 

методы ее коррекции. 
б — понижение всей спинки носа; в — сбалансированный подход. 

Рис. 36.6.21. Ложная горбинка, связанная с углублением пе­

реносицы, при нормальном расположении спинки носа. 

тельно равномерны и спинка носа ровная. 

В противном случае идеальная точка воспри­

нимается как горбинка (ложная —рис. 36.6.21). 

П р и выборе варианта проведения операции 

хирург может в принципе использовать два 

подхода: 1) понижение всей спинки носа и 

2) сбалансированный подход. 

642 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.6.22. Использование хрящевых отделов ребер (а) в 
ходе ринопластики. 
б — возможные варианты формирования трансплантатов из X—XI 

ребер для пластики спинки носа (СН) и укрепления колонны (К). 

Понижение всей спинки носа.  Е с л и  о р и е н ­

тироваться на реальную высоту переносицы и 

выбрать ее за точку отсчета, то хирургу придется 

не только выполнить расширенную резекцию 

дистально расположенного отрезка спинки носа, 

но и понизить уровень идеальной точки (рис. 

36.6.20 б). В абсолютном большинстве случаев 

это решение не является оптимальным, так 

как, во-первых, при этом требуется удаление 

более значительного объема тканей и необос­

нованно расширяются масштабы операции. 

Во-вторых, значительно увеличивается степень 

выраженности «открытой крыши» и может 

понадобиться  к о р р и г и р у ю щ а я  о с т е о т о м и я . 

В третьих (и это главное), реализация такого 

плана приводит к созданию низкой спинки 

носа с низко расположенным корнем носа. 

Сбалансированный подход включает увели­

чение высоты переносицы и уменьшение вы­

соты хрящевой части спинки носа (рис. 36.6.20, 

в). В результате этого травматичность операции 

значительно снижается, а эстетический резуль­

тат улучшается. 

При операции этого типа идеальную точку 

спинки носа оставляют неизменной, а увеличения 

высоты переносицы достигают за счет надпери-

остального введения в эту зону хрящевого 

трансплантата, взятого из носовой перегородки. 

При этом участок хрящевой ткани предварительно 

подвергается механической дезинтеграции путем 

его сдавления браншами специальных щипцов. 

П р и оптимальных размерах кармана, под­

готовленного для трансплантата, последний 

фиксируется  о к р у ж а ю щ и м и тканями.  П р и не­

обходимости используют сдвоенный трансплан­

тат, когда два участка  х р я щ а сшивают вместе. 

Такой более толстый трансплантат менее ста­

билен и в большей степени склонен к смеще­

нию в послеоперационном периоде. Для пред­

отвращения этого осложнения трансплантат 

должен быть достаточно  ш и р о к и м , чтобы 

площадь его соприкосновения с тканями была 

больше. Может быть наложен и временный 

чрескожный  ф и к с и р у ю щ и й шов, который уда­

ляют через несколько дней. 

Во всех случаях перед операцией больного 

необходимо предупредить о том, что в после­

операционном периоде ношение очков запре­

щается на 4 нед, а зона их опоры на спинку 

носа должна располагаться за пределами места 

расположения трансплантата. 

Понижение хрящевой части спинки носа часто 

требуется в минимальной или небольшой степени, 

в результате чего проблемы устранения «открытой 

крыши» спинки носа не возникает. В некоторых 

случаях может быть выполнена дополнительная 

обработка выступающей части носовых костей 

рашпилем. У абсолютного большинства пациентов 

понижению хрящевой части спинки носа пред­

шествует уменьшение проекции кончика носа. 

36.6.4. НИЗКАЯ СПИНКА НОСА 

Низкая спинка носа (см. рис. 36.6.1, г) 

отличается следующими анатомическими при­

знаками: 

1) низкой  и ( и л и ) избыточно глубокой пе­

реносицей; 

2) низкой спинкой носа; 

3) избыточной или нормальной проекцией 

кончика носа. 

Довольно часто этот вариант строения 

спинки носа сочетается с широким располо­

жением крыльев носа. 

Действия хирурга при низкой спинке носа 

направлены на решение двух задач: 1) умень­

шение проекции кончика носа и 2) увеличение 

высоты спинки носа. Последнее может дости­

гаться двумя путями. 

При небольшом понижении спинки носа на 

нее может быть уложен многослойный хрящевой 

трансплантат, формируемый из хрящевого отдела 

носовой перегородки. Однако это не всегда 

возможно, так как ее хрящевая часть может быть 

искривлена, а иногда и слишком коротка. 

Альтернативой этому является пересадка 

трансплантатов, взятых из передних отделов X 

или XI ребра. Их использование получило 

название операции Евы [5]. 

Техника операции. Разрез длиной 6 см делают 

между IX и X ребрами так, чтобы

  2

/

3

 разреза 

располагались кпереди, а — кзади от конца 

X ребра. После выделения хрящевого конца IX 

ребра субпериостально выделяют как минимум 

4 см его костной части. Затем ребро пересекают 

и оценивают взятый трансплантат с точки зрения 

потребностей операции. Его изогнутый 4-санти­

метровый сегмент подходит для пластики и 

укрепления медиальных ножек крыльных хря­

щей, а 5-сантиметровый костно-хрящевой сег­

м е н т — д л я пластики спинки носа (рис. 36.622). 

В большинстве случаев материала, взятого из 

IX ребра, достаточно для операции. Однако иногда 

дистальная часть IX ребра может быть недоста­

точно прочной для укрепления колонны носа. В 

этой ситуации можно взять и участок X ребра. 

РИНОПЛАСТИКА 

В связи с тем, что хрящевая часть X ребра 

короче, чем IX, из нее можно взять или только 

костно-хрящевой трансплантат для спинки но­

са, либо трансплантат для укрепления колонны. 

Подчеркнем важное правило: костно-хряще­

вой реберный трансплантат целесообразно всег­

да брать с небольшим избытком, иначе при 

придании трансплантату необходимой формы 

и его подгонке к воспринимающему ложу 

пластического материала может не хватить. 

При пластике спинки носа реберным транс­

плантатом чаще всего используют открытый 

доступ. Костную, а при необходимости и хрящевую 

части спинки носа обрабатывают для получения 

относительно ровного ложа, форма поверхности 

которого должна соответствовать (во всех отделах) 

форме глубокой поверхности трансплантата. Осо­

бое внимание следует уделить предупреждению 

избыточного увеличения высоты корня носа, для 

чего важно сделать достаточно глубокое углубление 

в области переносицы при соответствующей 

толщине и форме трансплантата. 

Использование реберного трансплантата 

имеет свои особенности в зависимости от 

величины проекции копчика носа. 

Пластика спинки носа при нормальной 

проекции кончика носа. Реберный трансплантат 

можно разместить из закрытого доступа в том 

положении, которого требует ситуация. Транс­

плантат не испытывает воздействия значитель­

ных смещающих сил и при достаточно узком 

канале хорошо фиксируется его стенками. Это, 

однако, не исключает необходимости дополни­

тельной фиксации трансплантата винтами или 

спицами. Фиксация спицей является, с техни­

ческой точки зрения, наиболее простым реше­

нием, а ее удаление возможно через 1—2 нед 

(рис. 36.6.23, а). По показаниям колонна носа 

может быть укреплена прочным трансплантатом 

(рис. 36.623, б). 

Пластика спинки носа с дополнительным 

увеличением проекции кончика носа. Данная 

ситуация является значительно более сложной, 

так как формирование нормально расположен­

ных спинки и кончика носа требует преодоле­

ния сопротивления естественной тяги сокра­

тившейся кожи (и рубцовых тканей), когда 

результирующая противодействующих измене­

нию формы носа сил направлена в цефаличе-

ском направлении и кзади. Вмешательство 

выполняют только из открытого доступа, и для 

его успешного проведения хирург должен 

выполнить три условия: 

1) трансплантат спинки носа должен быть 

достаточно  д л и н н ы м , чтобы его цефалический 

конец упирался в задний конец кармана 

(в области переносицы), подготовленного  х и ­

рургом; в противном случае трансплантат 

испытывает значительное смещающее усилие 

в цефалическом направлении, что после уда­

ления фиксирующей спицы может привести к 

возникновению смещения; 

643 

Рис. 36.6.23. Варианты фиксации реберного трансплантата 

(а) винтами (В) или спицами (С) в сочетании с укреплением 

колонны носа прочным трансплантатом (б). 

Рис. 36.6.24. Варианты расположения «стержня колонны» 

при ротации кончика носа вверх (а) и вниз (б). 

Рис. 36.6.25. Варианты фиксации трансплантатов при увели­

чении высоты спинки и проекции кончика носа. 
а — концы трансплантатов не соприкасаются; 6, в — концы 

трансплантатов фиксированы швами. СН — трансплантат спинки носа; 

К — трансплантат колонны. 

2) на каудальный конец трансплантата спинки 

носа может воздействовать значительная сила, 

направленная в сторону основания носа; это 

может привести к снижению каудальной части 

спинки носа с приподниманием цефалического 

края трансплантата; это смещение может быть 

644 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.6.26. Образование углубления в области переносицы 

при неточной обработке цефалического края трансплантата 

спинки носа. 

устранено только путем создания прочной 

колонны, обеспечивающей достаточную опору 

для каудального края трансплантата; 

3) создание прочной колонны с помощью 

второго трансплантата требует использования 

реберного хряща, форма которого должна соот­

ветствовать форме медиальных ножек крыльных 

хрящей; основание создаваемой колонны необ­

ходимо подшить к тканям в области носового 

отростка через транслабиальный доступ; в неко­

торых случаях носовой отросток приходится 

резецировать; верхнюю часть стержня колонны 

фиксируют к тыльному трансплантату. 

В зависимости от направления ротации 

кончика носа стержень колонны может иметь 

различные расположение и форму (рис. 36.6.24). 

В некоторых случаях при значительном 

сопротивлении  м я г к и х тканей в области кон­

чика носа надежная фиксация трансплантата 

спинки носа и стержня колонны требует 

создания углубления на глубокой поверхности 

конца тыльного трансплантата, в которое вводят 

вершину колонны с последующим наложением 

шва (рис. 36.6.25, б, в). 

Реберный трансплантат, взятый у людей 

старшего возраста, часто значительно более жес­

ткий вследствие начинающегося процесса окосте­

нения хрящевой ткани. Это же придает транс­

плантату хрупкость, что создает опасность его 

переломов при приведении шовной иглы (осо­

бенно при фиксации колонны, толщина которой 

может быть невелика). В этом случае предпочти­

тельно использовать прямые и тонкие иглы при 

достаточно большой толщине трансплантатов. 

Одной из ошибок при имплантации ребер­

ных трансплантатов является значительное 

несоответствие  ф о р м воспринимающего ложа 

и глубокой поверхности трансплантата.  П р и ­

чиной этого могут быть не только неточная 

обработка поверхности трансплантата, но и 

искривление всего хрящевого фрагмента, воз­

никающее при обработке одной из его сторон 

и направленное выпуклостью в противополож­

ную сторону. В основе этого хорошо известного 

пластическим хирургам эффекта лежит изме­

нение взаимосвязей между различными участ­

ками волокнистого каркаса хряща, в результате 

чего в нем возникают значительные внутренние 

напряжения, искривляющие трансплантат. Кор­

рекция смещения достигается путем нанесения 

достаточно глубоких насечек на вогнутой по­

верхности трансплантата. 

Е щ е одна возможная ошибка — неточная 

обработка и установка цефалического конца 

трансплантата. В результате этого после спа­

дения отека может образоваться ступенька, 

требующая повторной операции (рис.

 36.6.26). 

36.6.5. ШИРОКАЯ СПИНКА НОСА 

При широкой спинке носа взаимосвязан­

н ы м и факторами, определяющими выбор ме­

тода коррекции, являются: 1) ширина спинки 

носа, 2) ширина основания костного свода и 

3) высота спинки носа. В конечном счете 

ключевой является взаимосвязь между шири­

ной и высотой спинки носа. При высокой 

спинке носа выполняют ее редукцию, при 

нормальной — сохраняют ее высоту, а при 

низкой высоту увеличивают. 

Широкая и высокая спинка носа. Чаще 

всего выполняют удаление горбинки с моби­

лизацией латеральных стенок носа и их 

перемещением к срединной линии. Для пред­

отвращения образования неровностей контура 

рекомендуется использовать тыльные транс­

плантаты. 

Широкая спинка носа нормальной высоты. 

В этом случае необходимо сузить спинку носа, 

сохранив ее высоту.  П р и относительно неболь­

ш о м расширении спинки носа преимуществен­

но за счет утолщенных носовых костей при­

емлемый эстетический результат можно полу­

чить путем обработки рашпилем боковых 

поверхностей костных стенок носа. Это вмеша­

тельство сочетают с резекцией хрящевой части 

спинки носа. 

П р и более значительном расширении спин­

ки носа могут быть удалены два продольных 

участка хряща с двух сторон от носовой 

перегородки с последующим созданием пазов 

в носовых костях с помощью пилы, а затем — 

с помощью долота и рашпиля. Это делает 

возможным сближение боковых стенок носа 

(после остеотомии) при сохранении высоты 

носовой пирамиды (рис. 36.6.27, а). 

Наконец, хрящевую часть спинки носа 

можно продольно рассечь по идеальным гра­

ницам  ( ш и р и н о й около 6  м м ) с сохранением 

носовой перегородки. Затем выполняют лате­

ральную остеотомию и после перемещения 

стенок носа удаляют  и з л и ш к и верхнелатераль-