ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 155

РИНОПЛАСТИКА 

633 

Рис. 36.5.15. Коррекция  ф о р м ы латеральных ножек после 

резекции цефалических краев (а) и путем нанесения непол­

ных насечек (б). 

Рис. 36.5.16. Уменьшение объема кончика носа путем резек­
ции цефалических краев крыльных хрящей (а) и пересечения 
латеральных ножек (б). 

Рис. 36.5.17. Способы моделирования сглаженных куполов 
больших крыльных хрящей. 
а — заострение куполов путем раздельного наложения горизонтальных 

матрацных швов; б — сближение заостренных куполов; в — рассечение 

заостренных куполов (объяснение в тексте). 

Результатом этого бывает приподнимание од­

ного или двух крыльев носа, что само по себе 

может стать основанием для коррекции. По­

этому величина резецируемого участка должна 

быть  м и н и м а л ь н о й и необходимо удалять 

только тот хрящ, который не может быть 

оставлен на месте при коррекции формы. 

К о р р е к ц и я  ф о р м ы  о с т а в ш е й с я 

ч а с т и  л а т е р а л ь н ы х  н о ж е к . После ре­

зекции цефалических краев латеральных ножек 

их остающаяся часть во многих случаях имеет 

выпуклую форму, в результате чего расширение 

кончика носа и его утолщенный вид сохраня­

ются. Для решения этой проблемы латеральные 

ножки могут быть ослаблены, а их кривизна 

уменьшена за счет разрезов, начинающихся на 

одном крае и не доходящих на 1 мм до 

противоположного края (рис. 36.5.15). Эти 

разрезы проходят только через хрящ, сохраняя 

кожу преддверия. Они должны располагаться 

по переднему краю латеральной ножки, так как 

ослабление ее заднего отдела может привести 

к смещению средней порции крыла носа кнутри 

и образованию заметной деформации. 

Если же и после выполнения этой проце­

дуры избыточная полнота хрящей сохраняется, 

то при относительно толстой коже хрящи 

можно полностью пересечь сразу латеральнее 

купола. При этом передние края латерально 

расположенного сегмента пересеченной ножки 

могут сместиться ниже медиальных сегментов, 

сужая кончик носа (рис. 36.5.16). 

Во всех случаях, когда латеральные ножки 

полностью пересекают рядом с куполом, их 

поверхность необходимо обработать таким об­

разом, чтобы не было острых выступов. 

Если кожа кончика носа и слой подкожных 

тканей имеют значительную толщину и вновь 

созданная форма хрящей проявляется недоста­

точно, то может потребоваться истончение 

мягких тканей путем удаления клетчатки в 

области кончика носа.  П р и этом удаляют только 

ткань, рыхло связанную с кожей, иначе травма 

дермы может привести к образованию углуб­

лений на коже кончика носа. 

К о р р е к ц и я  ф о р м ы  к у п о л о в явля­

ется исключительно частой процедурой, которая 

в большинстве случаев сочетается с резекцией 

цефалических краев латеральных ножек. В за­

висимости от конкретной ситуации хирург 

использует ряд последовательно выполняемых 

приемов, каждый из которых может оказаться 

достаточным для улучшения  ф о р м ы кончика 

носа. 

Раздельное заострение куполов направлено 

на создание более острых куполов путем 

наложения на каждый купол горизонтального 

матрацного шва викрилом №  5 / 0 (рис. 

36.5.17, а). В результате затягивания шва купол 

заостряется, а угол соединения медиальной и 

латеральной ножек уменьшается. Данное вме­

шательство наиболее часто используют при 

634 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.5.18. Варианты сужения кончика носа с увеличением 
его проекции. 
а, б — рассечение латеральных ножек с фиксацией швами расправ­

ленных куполов (по I.Goldman, 1954); в — укрепление удлиненных 

медиальных ножек хрящевым трансплантатом. 

Рис. 36.5.19. Варианты удаления участков латеральных  н о ­

жек крыльных хрящей при сужении кончика носа в сочета­

нии с его ротацией вверх. 

а — возможные уровни простой резекции латеральных ножек; б — 

сохранение фрагмента латеральной ножки, прилегающего к краю 

грушевидного отверстия. 

асимметрии куполов. Результаты операции 

нельзя предсказать точно в связи с «памятью» 

ф о р м ы хряща и возможностью потери коррек­

ции в послеоперационном периоде. Поэтому 

процедура наиболее эффективна при тонком и 

податливом хряще. 

Рассечение заостренных куполов.  П р и  т о л ­

стой хрящевой пластинке после заострения 

куполов путем наложенных матрацных швов 

существует опасность потери коррекции достиг­

нутой формы. В этих случаях после затягивания 

матрацных швов хрящевую ткань на вершине 

купола пересекают острым скальпелем с сохра­

нением кожи преддверия (рис. 36.5.17, в). 

Данная процедура в значительной степени 

устраняет эластическое сопротивление хряща, 

возникающее после наложения матрацного шва, 

и в результате формируется более острый 

кончик носа. 

Связь латеральных и медиальных ножек, а 

также их взаимоотношения сохраняются нало­

ж е н н ы м и  м а т р а ц н ы м и швами. Выполнение 

этого приема у пациентов с очень тонкой кожей 

может привести к образованию слишком ост­

рых копчиковых точек и в целом к заострен­

ному («ущипнутому») носу. 

Сближение заостренных куполов. Если про­

стое заострение куполов не решает проблемы, 

то может быть выполнено их сближение с 

фиксацией дополнительным матрацным швом 

(рис. 36.5.17, б). Это приводит к созданию еще 

более узкого носа. 

С у ж е н и е  к о н ч и к а  н о с а с увели­

ч е н и е м  е г о  п р о е к ц и и ,  п о I.Goldman, 

показано при необходимости максимального 

сужения кончика носа в сочетании с увеличе­

нием длины долечки (увеличение проекции). 

Для этого латеральные ножки пересекают на 

1—2 мм латеральнее вершины куполов. Если 

х р я щ достаточно прочен, то после выпрямления 

куполов хрящевые лоскуты сближают двумя 

поперечными  ш в а м и , в результате чего проек­

ция и очерченность кончика носа улучшаются 

(рис. 36.5.18, а). Сближенные медиальные 

ножки соединяют  ф и к с и р у ю щ и м швом с кау­

дальной частью носовой перегородки. 

Однако более слабые, тонкие хрящи не 

могут после данной процедуры обеспечить 

достаточную опору для тканей кончика носа. 

В этом случае E.McColough [5] предложил 

укреплять их  х р я щ е в ы м трансплантатом. По­

следний должен располагаться на расстоянии 

около 3 мм от  в е р ш и н ы носового отростка и 

заканчиваться на уровне пересеченных концов 

медиальных ножек (рис. 36.5.18, в) 

С у ж е н и е  к о н ч и к а  н о с а с его 

р о т а ц и е й  в в е р х может быть осуществлено 

путем заострения куполов в сочетании с одной 

из следующих процедур: 1) с удалением зна­

чительной части латеральных ножек; 2) с 

созданием дупликатуры латеральных ножек; 

3) с резекцией цефалических краев латераль­

ных ножек с фиксацией куполов швами к 

каудальному отделу носовой перегородки. 

Резекция заднелатеральных отделов лате­

ральных ножек.  П р и длинных латеральных 

ножках и толстой коже значительная степень 

ротации кончика носа кверху может быть 

достигнута путем удаления задних порций 

латеральных ножек (рис. 36.5.19, а). Это 

обеспечивает максимальную ротацию кончика 

носа, так как в этом случае резецируются две 

из трех ножек «треноги». 

Существенным недостатком данного вме­

шательства является то, что кончик носа теряет 

часть своей опоры. Результатом этого может 

стать сужение пространства над крыльями носа 

у пациентов с тонкой кожей и сужение крыла 

при толстой коже. Вероятность развития этих 

РИНОПЛАСТИКА 

635 

изменений существенно уменьшается при со­

хранении части латеральных ножек, прилегаю­

щих к краю грушевидного отверстия (рис. 

365.19, б). Однако данный способ не позволяет 

добиться сужения расширенных надкрыльных 

зон, что ухудшает очерченность кончика носа, 

особенно у пациентов с толстой кожей. 

36.5.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ 

КОНЧИКА НОСА 

Увеличение ширины кончика носа при 

«ущипнутом» носе. Резкое сужение кончика носа 

обычно возникает при последствиях первичной 

ринопластики, когда в результате чрезмерного 

сужения и сближения куполов нос принимает 

вид конуса (так  н а з ы в а е м ы й ущипнутый нос). 

В этом случае из открытого доступа могут 

быть выполнены разделение куполов и их 

фиксация в нормальном положении с  п о м о щ ь ю 

хрящевого трансплантата (рис. 36.5.20). 

«Бесформенный» кончик носа является ре­

зультатом удаления (или резкого ослабления) 

куполов при снижении проекции кончика носа. 

Корригирующую операцию выполняют из от­

крытого доступа, а окончательный план рекон­

струкции определяют в ходе операции. Воз­

можны следующие ее варианты: 

1) коррекция  ф о р м ы сохранившихся купо­

лов и укрепление медиальных ножек с  п о м о щ ь ю 

хрящевых трансплантатов (стержень колонны); 

2) создание опоры для кожи кончика носа с 

помощью трапециевидного хрящевого транспланта­

та, фиксируемого к основаниям медиальных ножек 

или(и) опирающегося на поверхность переднего 

носового сяростка. В последнем случае целесообраз­

но использовать реберный трансплантат. 

В большинстве случаев для усиления очерчен-

ности кончика носа необходимо иссечение Рубцо­

вых тканей в подкожном слое зоны кончика носа. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Anderson J.R.  T h e dinamics of rhinoplasty // Proceedings of 

the Ninth International congress in Otorhinolaryngology 

International congress series 206.— Amsterdam: Excepta 

Medica, 1969. 

2. Daniel ЯК.  T h e nasal tip // Rhinoplasty / Ed. by R.K_Daniel.— 

Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993 — P. 215— 

281. 

3. Goldman I.B. Surgical tips on the nasal tip // Ear Nose Throat 

J.—  1 9 5 4 . - Vol. 33, №  3 . - P.  5 8 3 - 5 9 0 . 

4. Johnson СМ., Godin M.S. The tension nose: open structure 

rhinoplasty approach // Plast. Reconstr.Surg.— 1995.—Vol. 

95, №  1 -  P   4 3 - 5 1  

5. McCollough E.G. Surgery of the nasal tip: prudent selection of 

alternatives // Rhinoplasty / Ed. by RK.Daniel.—Boston, 

Toronto, London: Little, Brown a.Co.,  1 9 9 3 . - P.  4 1 3 - 4 4 0 . 

6. Peck G.C.  T h e onlay graft for nasal tip projection // Plast. 

reconstr.  S u r g . -  1 9 8 3 . - Vol.  7 1 , №  1 . -  P .  2 7 - 3 7 . 

7. Rees T.D. Aesthetic plastic surgery,— 2nd ed.— Philadelfia: 

Saunders, 1980. 

8. Tebbetts J.B. Shaping and positioning the nasal tip without 

structural disruption: a new, systematic approach // Plast. 

reconstr.  S u r g . -  1 9 9 4 . - Vol. 94, №  1 . - P.  6 1 - 7 7 . 

Рис. 36.5.20. Увеличение  ш и р и н ы острого («ущипнутого») 

кончика носа (а) с  п о м о щ ь ю хрящевого трансплантата (б). 

3 6 . 6 .  К О Р Р И Г И Р У Ю Щ И Е  О П Е Р А Ц И И 

Н А  С П И Н К Е  Н О С А 

36.6.1. ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ СПИНКИ НОСА 

И ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ КОРРИГИРУЮЩИХ 

ОПЕРАЦИЯХ 

Все варианты расположения спинки носа могут 

быть разделены на три основные группы: 1) 

высокая спинка носа; 2) низкая спинка носа и 3) 

спинка носа с измененным наклоном (рис. 36.6.1). 

В пределах каждой группы возможны раз­

личные варианты расположения спинки носа, 

которые могут сочетаться с ее приобретенными 

деформациями. 

Выбор доступа при коррекции спинки носа 

зависит от многих факторов. Закрытый, и в 

частности межхрящевой, доступ может быть 

использован в двух основных случаях: 

1) при толстой коже (независимо от объема 

вмешательства), так как она маскирует неров­

ности обработанной поверхности спинки носа; 

2) когда объем удаляемых тканей невелик 

и не требуется проведения корригирующей остео­

томии. 

Открытый доступ целесообразен: 

1) при тонкой и нормальной коже, если 

объем операции требует резекции значитель­

ного объема тканей и последующего выполне­

ния корригирующей остеотомии; 

2) при сложных вариантах установки на 

спинку носа относительно крупных хрящевых 

трансплантатов, когда необходима их дополни-

Рис. 36.6.1. Основные варианты расположения спинки носа. 
а — нормальная б — высокая; • — с измененным наклоном; г — 

низкая. 

636 

тельная фиксация с  п о м о щ ь ю uioi ного мате­

риала. 

При необходимости резекции одного из 

отделов (или всей) спинки носа для хирурга 

наиболее выгодно вначале скорректировать по­

ложение кончика носа и  т а к и м образом полу­

чить ориентир, использование которого позво­

ляет точно спланировать объем резекции спин­

ки носа. Возможна и другая последовательность 

этапов операции, когда хирург начинает рекон­

струкцию с корня носа, продвигаясь по на­

правлению к его кончику. 

В большинстве случаев резекции спинки 

носа предшествует взятие хрящевых трансплан­

татов из заднесреднего отдела носовой перего­

родки. 

36.6.2. КОРРЕКЦИЯ ВЫСОКОЙ СПИНКИ НОСА 

Высокая спинка носа (рис. 36.6.1, б) 

характеризуется  с л е д у ю щ и м и анатомическими 

особенностями: 

1) нормальный или высокий уровень пе­

реносицы при ее избыточной или нормальной 

глубине; 

2) высокое расположение костной и хря­

щевой частей спинки носа; 

3) гиперпроекция кончика носа. 

При более низком расположении корня носа 

его высокая спинка воспринимается как гор­

бинка. Возможны следующие варианты ее 

строения (рис. 36.6.2): 

1) выпуклая форма высокой спинки носа; 

2) высокая и ровная спинка носа при 

нормальном уровне переносицы; 

3) небольшое или умеренное возвышение 

в области костно-хрящевого перехода при 

нормальном уровне переносицы и хрящевой 

части спинки носа. 

Небольшая горбинка может быть легко 

удалена рашпилем из закрытого доступа.  П р и 

сочетании нормального уровня переносицы и 

высокой спинки носа возможны два варианта 

действий: 

1) резекция высокой спинки носа до уровня 

переносицы; 

2) менее значительная резекция высокой 

части спинки носа в сочетании с уменьшением 

глубины переносицы путем имплантации хря­

щевого трансплантата в область корня носа. 

Таким образом, во втором случае действия 

хирурга аналогичны его тактике при спинке носа 

с измененным наклоном (см. раздел 36.6.4). 

При высокой и расположенной на одном 

уровне спинке носа основными задачами  х и ­

рурга, как правило, являются снижение высоты 

спинки носа (включая переносицу) и умень­

шение проекции кончика носа. 

Перед резекцией высокой спинки носа 

хирург должен отделить поверхность костно-

хрящевого свода от покрывающих его мягких 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

тканей. Если планируется удаление значитель­

ной части свода, то многие хирурги считают 

целесообразным отделение слизисто-перихонд-

рального лоскута от глубокой поверхности 

верхнелатеральных  х р я щ е й и верхней части 

носовой перегородки, а также глубокой поверх­

ности носовых костей с последующим разде­

лением верхнелатеральных хрящей и носовой 

перегородки. Это позволяет с максимальной 

точностью обработать каждый из этих элемен­

тов при интактной слизистой оболочке. 

Вершина костно-хрящевого свода может 

быть удалена одним блоком или поэтапно. 

Удаление одним блоком может привести к 

избыточному удалению тканей спинки носа, 

поэтому предпочтительно поэтапное удаление 

горбинки, что может начинаться с резекции 

хрящевой части или, наоборот,— с вмешатель­

ства на костях. 

Резекция хрящевой части спинки носа 

может быть выполнена с  п о м о щ ь ю углообразно 

изогнутых ножниц, которыми резецируют верх­

нелатеральные  х р я щ и , а затем и тыльную часть 

носовой перегородки (рис. 36.6.3). 

Небольшие фрагменты хрящевой части 

спинки носа могут быть удалены с помощью 

скальпеля № 15 (вслепую) или № 11 (при 

визуальном контроле — рис. 36.6.4) 

Резекция костной части спинки носа. После 

резекции хрящевой части спинки носа опре­

деляют величину резекции носовых костей (рис. 

36.6.5). 

При нормальном уровне и глубине пере­

носицы относительно небольшие и даже сред­

ние по величине участки носовых костей могут 

быть удалены  с а м ы м простым и предсказуе­

м ы м по результатам способом —с помощью 

рашпиля (рис. 36.6.6).  Б о л ь ш и м преимущест­

вом этого подхода является постепенное воз­

действие на кость, что практически исключает 

ее чрезмерное удаление. Однако при необходи­

мости удалить значительный участок толстой 

носовой кости или углубить переносицу лучше 

использовать долота (рис. 36.6.7). 

Отметим, что попытка сделать это в один 

прием может привести к образованию неровной 

спинки иоса из-за образования сколов на 

поверхности носовых костей. Поэтому вначале 

целесообразно удалить несколько меньший 

объем костной ткани (по сравнению с расчет­

н ы м ) , а оставшуюся часть удалить с помощью 

рашпиля. 

П р и удалении значительной части носовых 

костей последние могут быть рассечены с 

помощью листовой пилки, плоскость которой 

должна располагаться перпендикулярно поверх­

ности кости (рис. 36.6.8). 

«Открытая крыша» и ее коррекция. После 

резекции значительного по толщине участка 

спинки носа носовая пирамида на поперечном 

срезе принимает форму усеченного конуса. 

Спинка носа становится широкой с легко