ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 156

РИНОПЛАСТИКА 

637 

Рис. 36.6.3. Этапы резекции хрящевой части спинки носа. 
а — резекция края верхнелатсрального хряща; б — резекция тыльного 

края носовой перегородки. 

Рис. 36.6.6. Этапы обработки костной части спинки носа 

рашпилем. 
а — обработка вершины костного свода; б — сглаживание краев 
костного опила. 

Рис. 36.6.4. Резекция хрящевой части спинки носа из меж- Рис. 36.6.7. Резекция костной части спинки носа с помощью 
хрящевого доступа (объяснение в тексте). долота. 

Рис. 36.6.2. Основные варианты строения высокой спинки 
носа. 
а — нормальная; б — выпуклая форма высокой спинки носа; в — 

высокая и ровная спинка носа при нормальном уровне переносицы; 

г — небольшое или умеренное возвышение в области костно-хряще­

вого перехода. 

Рис. 36.6.5. Оценка уровня резекции спинки носа. 
Ко — костная часть, планируемая к резекции (затушевана); Хр — 

обработанная хрящевая часть. 

638 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.6.8. Резекция носовых костей с помощью листовой 
пилы. 

Рис. 36.6.9. Вид спинки носа после резекции значительного 

по толщине участка (симптом «открытой крыши»). 

пальпируемыми, а при тонкой коже  в и д и м ы м и 

на глаз наружными  к р а я м и и носовой перегород­

кой посередине  ( с и м п т о м «открытой крыши» — 

рис. 36.6.9). 

Если это состояние не устранить, то кожа 

срастется со слизистой оболочкой, после чего 

Рис. 36.6.10. Устранение «открытой крыши» с помощью 

остеотомии. 
а — уровни остеотомии (пунктир); 6 — после перемещения поста 

стенок носовой пирамиды. 

при заметном внешнем дефекте может раз­

виться синдром повышенной болевой и холо-

довой чувствительности носа. 

«Открытую крышу» чаще всего устраняют 

путем остеотомии края лобного отростка, 

образующего грушевидное отверстие, а также 

носовых костей, что позволяет сблизить боко­

вые стенки носа и  т е м самым сузить его 

спинку (рис. 36.6.10). 

R.Daniel [4] предложил классификацию про­

тяженности «открытой крыши», позволяющую 

обосновать и способы ее коррекции (табл. 36.6.1, 

рис. 36.6.11). 

Малая «открытая крыша» образуется при 

удалении сравнительно небольшого участка и 

отличается не только  м е н ь ш и м и размерами, 

но также и тем, что носовая перегородка 

представлена только хрящевой тканью и имеет 

значительную ширину. 

Соответственно отверстия «крыши» узкие, а 

каудальнее них хрящевая спинка носа остается 

интактной. 

П р и широкой спинке носа коррекция до­

стигается путем латеральной остеотомии, при 

узкой дополнительное сужение спинки носа 

нецелесообразно и даже опасно, так как может 

привести к недостаточности внутреннего носо­

вого клапана (см. раздел 36.9). В этом случае 

при толстой коже хирург должен обеспечить лишь 

Т а б л и ц а 36.6.1 

Классификация и характеристики «открытой крыши» (по R.Daniel, 1993) 

Характеристика 

Величина «открытой крыши» 

Характеристика 

малая 

средняя 

большая 

Протяженность 

С о о т н о ш е н и е  к о с т н а я 

часть/хрящевая часть 

Обнаженная часть  н о с о ­

вой перегородки 

О с о б е н н о с т и  о т в е р с т и й 

«крыши» 

Метод коррекции 

З о н а  к о с т н о - х р я щ е в о г о 

перехода 

3 0 % / 7 0 % и более 

Хрящевая, широкая 

Узкие с переходом в ин-

тактную спинку носа 

Коррекция не нужна 

О т  у р о в н я  м е д и а л ь н о г о 

кантуса до уровня септаль­

ного угла 

4 0 % / 6 0 % 

В основном хрящевая, 

суженная 

Широкие, элементы хря­

щ е в о г о  с в о д а  р а з д е л е н ы , 

хрящевой и костный своды 

открыты 

Л а т е р а л ь н а я остеотомия 

(неполная) 

В ы ш е уровня медиального 

кантуса до уровня переднего 

септального угла 

50%/50% 

Костно-хрящевая, узкая 

Исключительно широкие 

Элементы хрящевого свода 

разделены 

Латеральная остеотомия 

РИНОПЛАСТИКА 

639 

ровную поверхность хрящевого скелета спинки 

носа с закругленными краями. При тонкой коже 

могут быть использованы два хрящевых транс­

плантата, закрывающие отверстия (рис. 36.6.12). 

Средняя «открытая крыша» характеризуется 

тем, что носовая перегородка, проходящая по 

ее срединной  л и н и и , узкая, а отверстия — 

широкие. В большинстве случаев «открытая 

крыша» эффективно устраняется путем лате-

рально-поперечной остеотомии.  П р и необходи­

мости используют продольно расположенные 

хрящевые трансплантаты. 

Обширная «открытая крыша». Значительные 

размеры отверстий «крыши» требуют полной 

мобилизации и значительного перемещения бо­

ковых стенок носа. Однако часто этого недоста­

точно и приходится использовать широкие хря­

щевые трансплантаты. С их помощью восстанав­

ливают ширину и форму спинки носа и предот­

вращают спадение среднего отдела костно-хряще­

в о г о

 свода (рис. 36.6.13, а). При наличии широкого 

отверстия предотвратить спадение верхнелатераль­

ных хрящей можно с помощью достаточно 

широкого тыльного трансплантата. Однако для 

того, чтобы его края не выступали под кожей, 

это требует дополнительного использования двух 

боковых трансплантатов (рис. 36.6.13, б). 

Остеотомии. Наиболее часто целью остео­

томии является устранение «открытой крыши», 

а также сужение костного основания носа. 

В и д ы .  П о направлению  л и н и и пересечения 

кости различают медиальные (срединные, ко­

сые и поперечные), латеральные (снизу — вверх, 

снизу—вниз, двойные) и комбинированные 

остеотомии (рис. 36.6.14). 

Остеотомию снизу вниз производят по 

основанию лобного отростка верхней челюсти 

на всем его протяжении. Основным преиму­

ществом данной процедуры является равномер­

ное сужение боковых костных стенок носа.  П р и 

этом расстояние от «крыши» до уровня остео­

томии значительное, а получить перелом по 

типу «зеленой ветки» сложнее. Последнее иногда 

требует дополнительной поперечной или косой 

остеотомии. 

Рис. 36.6.11. Взаимосвязь объема резекции костно-хрящево­

го свода и размеров «открытой крыши». 
а — малая; б — средняя; • — обширная. 

Рис. 36.6.12. Схема устранения «открытой крыши» малого и 

среднего размеров с помощью двух хрящевых транспланта­

тов (объяснение в тексте). 

Рис. 36.6.13. Варианты пластики обширной «открытой кры­

ши» с помощью хрящевых трансплантатов. 
а — использование одного трансплантата; б — использование трех 

трансплантатов (объяснение в тексте). 

Остеотомию снизу вверх производят по ходу 

лобного отростка верхней челюсти по диагонали 

и заканчивают на линии шва носовых костей. 

Она является идеальной для пациентов со средней 

шириной основания носа на уровне грушевидного 

отверстия при относительно небольшой «откры­

той крыше». Смещение костей достигается путем 

перелома по типу «зеленой ветки». 

Комбинированная остеотомия. У больных с 

широким основанием спинки носа и широкой 

«открытой крышей» показана остеотомия снизу вниз 

с дополнительной медиальной косой остеотомией. 

Двухуровневая остеотомия показана при 

выпуклой поверхности латеральной стенки носа. 

640 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.6.14. Виды остеотомии. 

а — медиальная косая; 6 — медиальная срединная; в — латеральная 

снизу «верх; г — латеральная снизу вниз; д — латеральная двойная; 

е — комбинированная. 

Рис. 36.6.15. Варианты проведения остеотомии при устране­
нии «открытой крыши». 

а — искривленным долотом; 6 — чрескожная остеотомия прямым 

двухмиллиметровым долотом: 1 — чрезбровный доступ; 2—3 — другие 

доступы. 

Рис. 36.6.16. Выбор уровня остеотомии. 

а — правильно (2) и неправильно (1) выбранные уровни; б — 

образование ступенеобразной деформации после остеотомии на 

неправильно выбранном уровне (1). 

Рис. 36.6.17. Нанесение перелома костей по типу «зеленой 

ветки» после неполной остеотомии. 

Верхняя остеотомия корригирует наружную 

стенку основания носа и осуществляется с 

п о м о щ ь ю 2-миллиметрового долота через но­

совые кости и лобный отросток верхней 

челюсти. 

Н и ж н ю ю остеотомию (снизу вниз) выпол­

няют  п р я м ы м остеотомом с перемещением 

выделенного участка кости в медиальном 

направлении. Это обеспечивает сужение осно­

вания носа.  О т м е т и м , что у больных с 

а с и м м е т р и ч н ы м носом уровни остеотомии 

могут быть  р а з н ы м и с двух сторон. 

Т е х н и к а . Остеотомию снизу вверх можно 

выполнить искривленным остеотомом с огра­

ничителем (рис. 36.6.15, а). 

Более точной и менее травматичной является 

чрескожная остеотомия, выполняемая с помощью 

2-миллиметрового долота (рис. 36.6.15, б). Для этого 

делают два микроразреза: за крылом носа и вблизи 

корня носа (или в области внутренней части брови). 

Из первого доступа выполняют остеотомию каудаль-

ного участка, а из второго — остеотомию цефаличе-

ского отрезка и поперечную (косую) остеотомию. 

П р и выборе уровня остеотомии важно не 

сместить ее  л и н и ю в направлении спинки носа, 

иначе после перемещения костей в медиальном 

направлении образуется заметная под кожей 

ступенеобразная  д е ф о р м а ц и я (рис. 36.6.16). 

В большинстве случаев остеотомия является 

неполной и смещение боковых стенок носа 

достигается путем давления на них пальцами 

хирурга, что сопровождается переломами костей 

по типу «зеленой ветки» (рис. 36.6.17). 

При толстых носовых костях необходимо 

проведение и поперечной (косой) остеотомии, линия 

которой соединяет вершину отверстия «открытой 

крыши» с вершиной латеральной остеотомии. 

В некоторых ситуациях (как правило, при 

коррекции искривленной спинки носа) хирургу 

приходится делать полную остеотомию, в резуль­

тате которой боковые стенки носа и носовые кости 

легко смещаются под давлением пальцев хирурга.