ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 154

РИНОПЛАСТИКА 

629 

а 

смещается кзади. Величина этого смещения 

зависит от степени удержания куполов больших 

крыльных хрящей другими  ф и к с и р у ю щ и м и 

структурами и возрастает после резекции 

цефалических краев латеральных ножек. 

Отметим, что в результате резекции меди­

альных ножек уменьшение проекции кончика 

носа сопровождается дополнительным искрив­

лением латеральных ножек крыльных хрящей, 

что проявляется раздуванием крыльев носа. 

Последнее может быть желательно при очень 

узком носе, но недопустимо при нормальном 

или широком. В зависимости от конкретной 

ситуации устранение этого эффекта может 

потребовать резекции основания крыльев носа 

или латеральных ножек. 

Депроекция кончика носа в сочетании с его 

ротацией вверх может осуществляться за счет 

резекции латеральных ножек в сочетании с 

вмешательствами на других анатомических 

образованиях, препятствующими ротации кон­

чика носа вверх (см. раздел 36.5.5). 

Вытянутый нос. Анатомической сущностью 

этой нередко встречающейся деформации носа 

является избыточный рост хряща перегородки 

в сагиттальном направлении, что приводит к 

смещению кпереди всей носовой «треноги». 

Составляющими данной деформации являют­

ся [4]: 

1) увеличенная проекция кончика носа, что 

может быть связано как с увеличением носового 

отростка (эффект «пьедестала»), так и с удли­

нением медиальных ножек; 

2) дисгармония колонны и крыльев носа 

(колонна может быть смещена книзу); 

3) высокая спинка носа (преимущественно 

за счет хрящевой части); 

4) сглаживание носоверхнегубного угла; 

б в 

Рис. 36.5.7. Этапы операции по поводу вытянутого носа (по 

CJohnson, 1995). 
а — нос по операции; удаляемые края носовой перегородки 

заштрихованы: 1 — передний септальный угол; 2 — задний септальный 

угол; 3 — носовой отросток верхней челюсти, б — нос после 

депроекции на S—6 мм; в — нос после репроекции на 2—3 мм: 1 — 

хрящевой трансплантат, увеличивающий проекцию кончика носа; 2 

— хрящевой трансплантат, укрепляющий медиальные ножки. 

5) сужение крыльев носа в сочетании с их 

сглаживанием. 

Этапы операции.  О с н о в н ы м и этапами опе­

рации являются: доступ и взятие хрящевого 

трансплантата, депроекция кончика носа, ре­

зекция спинки носа и репроекция кончика носа. 

Из чресперегородочного доступа осматри­

вают каудальный край носовой перегородки и 

носовой отросток. Основания медиальных но­

жек отделяют, что позволяет получить некото­

рое уменьшение проекции. Затем осуществляют 

подслизистую резекцию заднесреднего отдела 

носовой перегородки. После этого производят 

резекцию края носовой перегородки в области 

ее переднего и заднего септальных углов, а 

также резекцию носового отростка. Это позво­

ляет получить значительное уменьшение про­

екции кончика носа (рис. 36.5.7, а, б). 

По показаниям проводят резекцию высто-

ящей части спинки носа, что в ряде случаев 

требует проведения последующей остеотомии. 

На завершающем этапе операции осущест­

вляют репроекцию кончика носа — увеличение 

его проекции из достигнутого (на предыдущем 

этапе) положения депроекции. По мнению 

CJohnson и M.Godin [4], это необходимо 

вследствие того, что послеоперационное разви­

тие рубцовых процессов при резком ослаблении 

механизма фиксации кончика носа может 

привести к дальнейшему уменьшению его 

проекции. Поэтому использование хрящевого 

трансплантата, отодвигающего кончик носа на 

1—2  м м , значительно укрепляет всю систему, 

создавая крепкий элегантйый нос. 

Для репроекции между медиальными нож­

ками больших крыльных хрящей помещают 

хрящевой трансплантат, который увеличивает 

жесткость системы, поддерживающей кончик 

630 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

носа.  П р и необходимости этот комплекс  ф и к ­

сируют к каудальному краю носовой перего­

родки. 

Затем кпереди от медиальных ножек поме­

щают еще один хрящевой трансплантат, кото­

рый после  ф и к с а ц и и увеличивает проекцию 

кончика носа (рис. 36.5.7, в). 

По показаниям вмешательство дополняют 

такими часто  и с п о л ь з у е м ы м и  п р и е м а м и , как 

резекция цефалических краев латеральных но­

жек, резекция удлиненных медиальных ножек, 

заострение и сближение куполов и пр. 

В завершение операции оценивают положе­

ние крыльев носа, так как депроекция кончика 

носа всегда приводит к их расширению.  П р и 

необходимости резецируют основания крыльев 

носа. 

36.5.5. ИЗМЕНЕНИЕ РОТАЦИИ КОНЧИКА НОСА 

Ротация кончика носа вверх.  Э л е м е н т а м и , 

противодействующими ротации кончика носа 

вверх, являются: 

1) сращение верхнелатеральных хрящей с 

латеральными ножками больших крыльных 

хрящей; 

2) упор латерального крурального комплекса 

в края грушевидного отверстия; 

3) выступающая каудальная часть носовой 

перегородки, особенно при высоком располо­

жении ее переднего септального угла; 

4) сращение хрящевых образований с кожей. 

Сращение верхнелатеральных хрящей с ла­

теральными ножками больших крыльных хрящей 

устраняют путем разделения хрящей или путем 

резекции цефалического края латеральных но­

жек. После этого последние можно свободно 

сместить вверх, если этому не препятствуют 

другие факторы (рис. 36.5.8, а). 

Место упора латерального крурального ком­

плекса в края грушевидного отверстия. Распо­

ложение латерального крурального комплекса 

в значительной степени влияет на ротацию 

кончика носа вверх. Если латеральные ножки 

больших крыльных хрящей ориентированы в 

более вертикальном направлении, то, опираясь 

на края грушевидного отверстия, они препят­

ствуют ротации кончика носа вверх, и в тем 

большей степени,  ч е м выше располагается 

место упора (рис. 36.5.9, б). 

Сопротивление латерального крурального 

комплекса может быть преодолено путем более 

широкой резекции латеральных ножек, в ре­

зультате чего оставшаяся (каудальная) порция 

латеральной ножки получает возможность дви­

гаться вверх (рис. 36.5.8, б). Это, однако, может 

сопровождаться  с м е щ е н и е м крыльев носа, что, 

в свою очередь, может привести к выпячиванию 

колонны носа. 

Во избежание этого нежелательного явления 

в сохранившейся порции латеральной ножки 

резецируют клин (основанием вперед), что 

создает возможность ротации кончика носа 

вверх вокруг этой точки при сохранении 

устойчивости крыла носа (рис. 36.5.8, в). 

Каудальная часть носовой перегородки. Даже 

после использования всех описанных выше 

приемов ротация кончика носа вверх может 

быть ограничена, так как в большинстве случаев 

этому противодействует соединительная ткань, 

располагающаяся между медиальными ножка­

ми больших крыльных хрящей и фиксирующая 

их к каудальному краю носовой перегородки. 

Это требует небольшой резекции последней. 

Объем этой операции всегда индивидуален. 

Так, при нормальном носоверхнегубном угле 

резецируют только переднюю порцию перего­

родки (рис. 36.5.10). Если же при короткой 

"верхней губе носоверхнегубной угол увеличен, 

то дополнительному удалению подлежит уча­

сток перегородки, прилежащий к носовому 

отростку (область заднего септального угла), а 

также сам отросток или его часть. 

Сращение хрящевых образований с кожей. 

Кожа, покрывающая кончик носа, противодей­

ствует его  с м е щ е н и ю вверх. Следовательно, 

каждое существенное перемещение кончика 

носа должно включать приподнимание кожи и 

ее укладку в новой позиции. 

Возможность ротации кончика носа вверх 

в значительной степени зависит от толщины 

кожи.  П р и тонкой коже кончик носа смещается 

вверх легко, а кожа, сократившись, фиксирует 

купола в новом положении.  П р и коже умерен­

ной  т о л щ и н ы целесообразно дополнительно 

отслоить ее на спинке носа и его боковых 

поверхностях. Ее смещение вверх облегчает 

фиксацию кончика носа в новом положении. 

При толстой коже смещение мягких тканей 

вверх возможно  л и ш ь в ограниченной степени. 

После операции кожа может опуститься, а 

кончик носа вновь начнет нависать. Во избе­

жание этого можно наложить позиционный 

шов между  з а д н и м и  к р а я м и медиальных ножек 

и каудальным краем носовой перегородки. 

У пациентов в возрасте 40—45 лет и позже 

опущение кончика носа может быть связано и 

с птозом кожи лба и спинки носа. В этом 

случае значительная ротация кончика носа 

вверх увеличивает избыток кожи в области 

спинки носа, а отсутствие нормального натя­

жения кожи создает основу для потери кор­

рекции.  О п т и м а л ь н ы м выходом из положения 

в этой ситуации является одномоментное 

(с ринопластикой) выполнение подтяжки кожи 

лба. 

Ротация кончика носа вниз является более 

сложной задачей, чем ротация кончика носа 

вверх, и предпринимается для увеличения 

длины носа и уменьшения носоверхнегубного 

угла. Противодействуют этому движению сра­

щения следующих анатомических образований: 

1) хрящевых образований с кожей; 

РИНОПЛАСТИКА 

Рис. 36.5.8. Варианты вмешательства на латеральных ножках 
крыльных хрящей при ротации кончика носа вверх. 

а — резекция цефалических краев латеральных ножек; б — резекция 

цефалических краев и части латеральной ножки; • — фигурная 

резекция цефалического края латеральной ножки: Т — точка вращения 

кончика носа (объяснение в тексте). 

Рис. 36.5.9. Низкое (а) и высокое (б) расположение оси 

латеральных ножек больших крыльных хрящей (объяснение 

в тексте). 

Рис. 36.5.10. Участок резекции (пунктир) каудального края 

носовой перегородки для ротации кончика носа вверх при 

нормальном носоверхнегубном угле. 

2) верхнелатеральных хрящей с латераль­

ными ножками больших крыльных хрящей; 

3) слизистой оболочки с носовыми костями 

и верхнелатеральными  х р я щ а м и , а преддверной 

кожи — с  б о л ь ш и м и  к р ы л ь н ы м и  х р я щ а м и ; 

4) медиальных ножек крыльных хрящей с 

каудальным краем носовой перегородки. 

631 

Рис.  3 6 . 5 . 1 1 .  З н а ч и т е л ь н а я  р о т а ц и я кончика носа вниз 

(стрелка) с помощью хрящевых трансплантатов (объяснение 

в тексте). 

В зависимости от выраженности исходной 

деформации и величины необходимой ротации 

кончика носа хирург может использовать раз­

личные хирургические приемы. 

Небольшая или умеренная ротация кончика 

носа вниз. Кожный лоскут отделяют от спинки 

носа и верхнелатеральных хрящей, после чего 

рассекают фиброзные ткани, соединяющие ла­

теральные ножки больших крыльных хрящей 

и верхнелатеральные  х р я щ и , что значительно 

увеличивает объем движения хрящей вниз. При 

открытом доступе это делают без рассечения 

подлежащей слизистой оболочки.  П р и эндона-

зальном доступе используют межхрящевой 

разрез. 

Большая степень ротации кончика носа вниз 

может быть достигнута путем уменьшения 

проекции кончика носа в сочетании со сниже­

нием высоты спинки носа (например, при так 

называемом вытянутом носе). 

В ходе этой операции кончик носа опуска­

ется, а ткани,  ф и к с и р у ю щ и е его,— расслабля­

ются. 

Значительная ротация кончика носа вниз 

иногда необходима при повторной ринопласти­

ке или при последствиях травм, в результате 

которых может быть повреждена спинка носа, 

а его кончик смещается в положение значи­

тельной ротации вверх. В этом случае даже 

после максимально возможной мобилизации 

всех элементов крыльных хрящей выведение 

кончика носа в положение коррекции сопро­

вождается значительным сопротивлением мяг­

ких тканей (включая кожу). 

Решить данную проблему можно лишь 

созданием жесткой системы из двух хрящевых 

трансплантатов. Первый прочный трансплантат 

из реберного хряща устанавливают на спинку 

носа, что восстанавливает ее нормальную вы­

соту. Он же играет роль распорки между 

переносицей и куполами крыльных хрящей 

(рис. 36.5.11). Каудальный конец трансплантата 

632 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.5.12. Схема резекции цефалических краев и допол­

нительного клина в области куполов для сближения высту­

пающих точек кончика носа (объяснение в тесте). 

Рис. 36.5.13. Резекция цефалических краев больших  к р ы л ь ­

ных хрящей (включая зону купола) для сближения точек 

кончика носа (объяснение в тексте). 

Рис. 36.5.14. Возможные зоны резекции цефалических краев 

латеральных ножек больших крыльных хрящей. 
а — зона резекции, направленной на уменьшение объема кончика 

носа; б — уровни резекции (1—3), влияющие на уменьшение объема 

и очерченность кончика носа (объяснение в тексте). 

подшивают ко второму трансплантату, который 

устанавливают между  м е д и а л ь н ы м и ножками 

крыльных хрящей, стабилизируя их (и купола), 

а также создавая соответствующую форму 

колонны и носоверхнегубной угол (см. также 

раздел 36.6.1). 

36.5.6. ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМА И ФОРМЫ КОНЧИКА 

НОСА 

Широкий кончик носа с наличием высту­

пающих под кожей точек. Если нос выглядит 

широким вследствие увеличенного расстояния 

между точками его кончика, то сближение 

медиальных стенок купола постоянными швами 

может уменьшить это расстояние. 

П р и носе с плохо определяемыми точками 

кончика носа можно из области купола резе­

цировать хрящевой клин, обращенный основа­

нием к спинке носа. Это позволяет сблизить 

медиальные края куполов (рис. 36.5.12). Вер­

шина хрящевого клина располагается вблизи 

соответствующей точки кончика носа. Это 

ослабляет сегмент латеральной ножки, распо­

ложенный кнаружи от клина, позволяя ему 

смещаться в направлении крыла носа и делая 

угол между латеральной и медиальной ножками 

более острым. 

Другой метод — резекция цефалического края 

медиальной стенки купола и заднего края 

медиальной ножки. Последующее наложение 

швов сближает точки кончика носа (рис. 365.13). 

Данные  п р и е м ы максимально эффективны 

при тонкой и нормальной коже и во многом 

теряют смысл при толстой коже. В последнем 

случае достигается  л и ш ь сужение кончика носа, 

а пациент еще до операции должен быть 

предупрежден, что создать «точеный» кончик 

носа (с двумя  в ы с т у п а ю щ и м и точками) невоз­

можно. 

Бубльбообразный кончик носа, как правило, 

сочетается с  р а с ш и р е н н ы м кончиком носа, и 

эти две проблемы решают одновременно. Если 

расширенный кончик носа создается за счет 

покатых или  с л и ш к о м удаленных друг от друга 

куполов крыльных хрящей, то бульбообразный 

кончик носа — результат увеличения ширины, 

т о л щ и н ы и выпуклости латеральных ножек. 

О с н о в н ы м и хирургическими приемами при 

коррекции бульбообразного кончика носа яв­

ляются: 1) резекция цефалических краев лате­

ральных ножек, 2) коррекция их оставшейся 

части и 3) коррекция  ф о р м ы куполов. 

Р е з е к ц и я  ц е ф а л и ч е с к и х  к р а е в 

л а т е р а л ь н ы х  н о ж е к .  П р и этом уменьша­

ется полнота кончика носа. Резекция может 

быть выполнена из подкрыльного краевого 

доступа либо из меж- или чресхрящевого 

доступа. В ходе операции цефалическую часть 

латеральной ножки удаляют с сохранением 

полосы хряща не менее 3  м м , чтобы механи­

ческая прочность латерального крурального 

комплекса была достаточной для поддержания 

крыльев носа. В зависимости от величины и 

ф о р м ы латеральных ножек уровень резекции 

их цефалического края (особенно в их меди­

альной части) существенно влияет на форму 

кончика носа (рис. 36.5.14). 

Важно отметить, что в любом случае при 

резекции цефалических краев латеральных но­

жек нарушается структурное единство хряще­

вого скелета носа и ослабляется фиксация 

кончика и крыльев носа. В зоне резекции 

создается «мертвое пространство», что в после­

операционном периоде может привести к мало 

предсказуемому фиброзу и сокращению тканей.