ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 152

РИНОПЛАСТИКА 

621 

При искривлении каудальной части носовой 

перегородки основания медиальных ножек могут 

быть смещены в сторохгу, в результате чего возникает 

асимметрия ноздрей. Последние могут быть рав­

номерно сужены при латеропозиции оснований 

медиальных ножек В этой проекции хорошо видно 

расширение (расщепление) кончика носа. 

36.2.3. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НОРМАЛЬНОГО 

НОСА 

Переносица располагается чуть выше  л и н и и 

ресниц верхнего века на 4—6 мм кзади от 

линии надпереносья или на 9—14 мм кпереди 

от линии век (рис. 36.2.5, а). 

Кончик носа располагается на пересечении 

линий, образующих два угла: носолицевой (34°) 

и угол расположения кончика носа (105° —рис. 

36.2.3, б).. 

Подносовая точка в идеальном случае 

располагается на вершине носоверхнегубного 

угла при наличии пропорций, представленных 

на рис. 36.2.5, б. 

Нормальные показатели основных углов 

представлены в табл. 36.2.1. 

Оценка кончика носа. Учитывают: объем, 

очерченность, ширину, позицию, проекцию, 

межкрыльное расстояние. 

Объем оценивают по величине выстояния 

и ширине латеральных ножек крыльных хрящей 

и определяют, как  м а л ы й (1), средний (2) или 

большой (3). Этот важный показатель опреде­

ляет степень бульбообразности кончика носа, 

что наиболее часто требует коррекции. 

Очерченность (англ. definition) определяется 

углом соединения куполов крыльных хрящей 

с латеральными ножками, который при вогну­

той (в идеальном случае) форме последних 

составляет примерно 90°. Очерченность кон­

чика носа является одной из важнейших 

характеристик. Если она близка к идеалу, то 

хирург может использовать доступы, не нару-

Рис. 36.2.5. Идеальное расположение переносицы (а) и под-
носовой точки (б). 

П — переносица; В — линия век; Н — линия надпереносья; Под — 

подносовая точка. ВП - 11 (9...14) мм; НП - 4...6 мм. 

Т а б л и ц а 36.2.1 

Нормальные показатели основных углов, определяемых при 

осмотре носа [1 ] 

Угол 

Женщины 

Мужчины 

Носолобный 
Носолицевой 
Расположения кончика носа 
Носоверхнегубной 

3 3 
3 4 

105 
105 

33 
36 

100 

95 

ш а ю щ и е нормальные соотношения хрящей, 

образующих кончик носа. 

Ширина определяется расстоянием между 

куполами, которое сопоставляют с положением 

л и н и и спинки носа и колонны фильтрума. 

Позиция определяется относительно спинки 

носа по высоте и длине. 

Ротация оценивается по величине угла 

между колонной и долечкой и, в меньшей 

степени, угла расположения кончика носа. 

Проекция определяется прежде всего рассто­

янием между точкой излома колонны и кончиком 

носа и в меньшей степени — дистанцией между 

задней складкой крыла носа и его кончиком. 

Межкрыльное расстояние определяется с 

помощью штангенциркуля и в норме составляет 

около 30  м м . В идеальном случае оно отли­

чается примерно на 1 мм от расстояния между 

внутренними углами глаз. 

При осмотре кончика носа важное место 

занимает оценка состояния кожи и конфигурации 

крыльных хрящей. При пальпации определяют 

толщину кожи, ее эластичность, наличие рубцов, 

подвижность. При пальпации хрящей — их по­

движность, эластичность, толщину, что позволяет 

предположить, сколько хряща надо удалить, 

чтобы уменьшить ширину носа и его объем. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Daniel ЯК. Rhinoplasty planning // Rhinoplasty / Ed. by 

R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co., 

1 9 9 3 . -  P .  7 9 - 1 0 8 . 

3 6 . 3 .  Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Е ДОСТУПЫ, 

И С П О Л Ь З У Е М Ы Е  П Р И  Р И Н О П Л А С Т И К Е 

Все доступы, используемые при ринопла­

стике, могут быть разделены на две группы: 

закрытые и открытые. 

36.3.1. ЗАКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ 

Закрытые доступы располагаются в преддве­

рии носа, поэтому образующиеся рубцы неза­

метны при внешнем осмотре. Однако это большое 

преимущество сочетается с не менее значитель-

622 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

н ы м недостатком закрытых доступов: основная 

часть манипуляций хирурга выполняется без 

визуального кошроля (или с резко сниженным 

контролем), что приводит к уменьшению точности 

хирургических действий. Соответственно умень­

шается и предсказуемость будущих результатов 

операции. Вьщеляют следующие виды закрытых 

доступов: подкрыльный краевой, чресхрящевой, 

межхрящевой, чресперегородочный. 

Подкрыльный краевой доступ идет по 

каудальному краю латеральной ножки крыль-

ного хряща с переходом на медиальную ножку 

(рис. 36.3.1). Этот доступ может соединяться 

с доступом на противоположной стороне носа, 

что требует включения в отделяемую перемычку 

мягких тканей, расположенных между меди­

альными ножками и включающих сосуды. Это 

в максимальной степени сохраняет кровоснаб­

жение кончика носа и дает хирургу возможность 

вывести в рану один или даже оба купола и 

выполнять на крыльных хрящах под визуаль­

н ы м контролем практически все виды корри­

гирующих операций. 

Основное показание к использованию этого 

доступа — вмешательство преимущественно на 

передних отделах носа без значительной ре­

конструкции спинки носа. 

Чресхрящевой доступ проходит через лате­

ральные ножки крыльных хрящей с таким 

расчетом, чтобы удалить их отсеченные цефа-

лические края. Последнее требует предваритель­

ной маркировки удаляемых участков (рис. 

36.3.2, а). Недостатком данного доступа  я в л я ­

ется сложность его симметричного исполнения, 

так как крыльные  х р я щ и визуально не видны 

и оцениваются  л и ш ь размеры их удаляемых 

участков. Разрез можно легко продолжить в 

сторону перегородки с переходом на чреспере­

городочный доступ (рис. 36.3.2, б). 

Межхрящевой доступ предусматривает раз­

деление тканей между цефалическими краями 

латеральных ножек больших крыльных хрящей 

и каудальными  к р а я м и верхнелатеральных хря­

щей (рис. 36.3.3). Выполняется через преддвер-

ную кожу с одной стороны, после чего на 

уровне вершины ноздри колонну прокалывают 

иглой в сторону другой ноздри и краской 

размечают  л и н и ю доступа со второй стороны. 

Данный доступ может быть использован при 

изолированном вмешательстве на спинке носа. 

Как правило, его сочетают с чрссперегородоч-

н ы м доступом, что открывает более широкий 

обзор хряща носовой перегородки, а также 

хрящевой части спинки носа. 

Чресперегородочный доступ проходит сразу 

кпереди от каудального края носовой перего­

родки, как правило, в виде продолжения 

чресхрящевого или межхрящевого доступов 

(рис. 36.3.2, б). В сочетании с последними этот 

доступ позволяет увеличить степень визуаль­

ного контроля при вмешательстве на носовой 

перегородке и хрящевой части спинки носа. 

Рис. 36.3.1. Подкрыльный краевой доступ, 

а — обычный; б — расширенный. 

Рис. 36.3.3. Межхрящевой доступ (а, б), используемый при 

ринопластике. 

36.3.2. ОТКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ 

Открытый чресколонный (чресколумелляр-

ный) доступ. При этом доступе пересекают кожную 

часть носовой перегородки на ее самом узком 

участке (рис. 363.4) с последующим отделением 

лоскута мягких тканей, включающего кожу и 

рыхлую клетчатку, расположенную в промежутке 

между медиальными ножками. В результате этого 

широко обнажается хрящевой скелет кончика носа, 

а также большая часть спинки носа, что дает хирургу 

максимальные возможности для оценки соотноше­

ния всех важных анатомических структур. 

Рис. 36.3.2. Чресхрящсвой (а) и чресперегородочный (6) 

доступы, используемые при ринопластике. 

РИНОПЛАСТИКА 

623 

Рис. 36.3.4. Схема расположения открытого чресколонного 

доступа. 
а — последовательность наложения микрошвов при закрытии раны; 

б — хрящевые структуры кончика носа, обнаженные после отделения 

лоскута мягких тканей. 

Чресколонный доступ, как правило, сочета­

ется с подкрыльным краевым доступом и 

значительно расширяет арсенал хирургических 

возможностей. Он предоставляет хирургу уни­

кальные возможности сохранить анатомическое 

и структурное единство носа при изменении 

его формы. Значительно возрастает и степень 

контроля за выполнением самых сложных 

вариантов ринопластики, что качественно улуч­

шает и предсказуемость ее результатов. Поэтому 

чем сложнее предстоящая ринопластика, тем 

больше у хирурга оснований использовать 

открытый доступ. 

Наиболее часто это необходимо при слож­

ных вариантах реконструкции кончика и спин­

ки носа, а также при всех повторных рекон­

струкциях. Однако, по  м н е н и ю J.Tebbets [3], 

вопрос состоит не в том, насколько сложна 

ринопластика, чтобы потребовать открытого 

доступа. Вопрос в другом: какой степени 

точности вы хотите достичь при выполнении 

ринопластики. 

В целом хирург имеет большие основания 

для выбора открытого доступа в следующих 

случаях: 

1) если при выполнении операции ему 

необходим самый высокий уровень точности; 

2) если его  л и ч н ы й опыт выполнения 

конкретного вмешательства недостаточен; 

3) если при операции (например, при 

повторной ринопластике) может потребоваться 

широкий спектр хирургических приемов; 

4) если хирург нуждается в максимальной 

предсказуемости результатов операции. 

И н ы м и словами, для тех, кто только 

начинает самостоятельно выполнять ринопла­

стику, открытый доступ должен быть основным 

по крайней мере на первые 100 операций, ибо 

тот хирург, который начинает делать ринопла­

стику, пользуясь только закрытым доступом, 

может привыкнуть к малой предсказуемости 

результатов и часто к их невысокому качеству. 

Тот же, кто начинает с открытого доступа (а потом 

постепенно использует и закрытый), привыкнет 

к прямо противоположному — к высокой точности 

реализации плана операции, высокой предсказу­

емости исходов и к их высокому качеству. 

Наиболее значительным недостатком чреско­

лонного доступа считают образование кожного 

рубца на поверхности колонны [1]. Практика 

показала, что в абсолютном большинстве случаев 

его качество не беспокоит пациента, если кожный 

шов накладывается прецизионно и достаточно 

тонким шовным материалом. Однако в некоторых 

случаях создаются условия для значительного 

смещения мягких тканей колонны, что может 

привести к образованию заметной деформации на 

уровне рубца. Чаще всего это является следствием 

ротации  к о т и к а носа вниз или значительного 

уменьшения проекции  к о т и к а носа, когда обра­

зуется слишком большой избыток кожи колонны. 

Существенно повысить качество кожного 

рубца можно путем наложения микрохирурги­

ческого шва на кожу с использованием нити 

№  8 / 0 — 9 / 0 с режущей иглой. 

Другие варианты открытых доступов. В не­

которых случаях эффективность ринопластики 

может быть повышена при одновременной 

подтяжке кожи лба. Если на спинку носа 

пересаживают реберный хрящевой трансплан­

тат, то его цефалический конец может быть 

дополнительно фиксирован из венечного до­

ступа. Вполне понятно, что этот подход может 

быть использован  л и ш ь при наличии показаний 

к выполнению обеих операций. В некоторых 

случаях при расположении рубца на спинке 

носа для коррекции может быть использован 

доступ через старый рубец. 

Существует и вариант закрытого подкрыль­

ного расширенного доступа, который, по данным 

H.Holmstrom и F.Luzi [2], обеспечивает почти 

такие же возможности работы со структурами 

к о т и к а носа, как и при открытом доступе. В 

этом случае подкрыльный краевой доступ рас­

ширяют таким образом, что остается интактным 

лишь участок кожи преддверия и латеральной 

стенки носа шириной около 10 мм. 

Вариантом открытого доступа является и 

транслабиальный доступ через слизистую обо­

лочку верхней губы, который позволяет фик­

сировать основание хрящевого трансплантата к 

тканям в области переднего носового отростка 

верхней челюсти. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Daniel R.K. Secondary rhinoplasty following open rhinoplasty 

/ / Plast. Reconstr.Surg.-  1 9 9 5 . - V o l . 96, №  7 . - P .  1 5 3 9 -

1552. 

2. Holmstrom H., Luzi F. Open rhinoplasty without transcolumelar 

incision // Plast. Reconstr. Surg.— 1995.— Vol. 96, № 7.— P. 

3 2 1 - 3 2 6 . 

3. Tebbetts J.B. Open rhinoplasty: more then incisional approach 

// Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.—Boston, Toronto, 

London: Little, Brown a.Co., 1993 — P. 525—553. 

624 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

3 6 . 4 .  П О С Л Е Д О В А Т Е Л Ь Н О С Т Ь 

О С Н О В Н Ы Х  Э Т А П О В  Р И Н О П Л А С Т И К И 

Отметим, что очередность рассмотренных 

выше этапов ринопластики может существенно 

изменяться в зависимости от конкретной ситу­

ации и индивидуальных предпочтений хирурга. 

Доступ и отделение кожного лоскута. Важ­

ной задачей хирурга является сохранение 

единства покрывающих кончик носа тканей 

путем их субперихондрального отделения,  в ы ­

полняемого  с и м м е т р и ч н о с обеих сторон. Это 

позволяет сохранить кровообращение в мягких 

тканях, уменьшить их отдаленную атрофию, 

рубцевание и деформацию. Степень и  с и м м е т ­

ричность отделения  м я г к и х тканей от  х р я щ е ­

вого и костного скелета носа влияют и на его 

конфигурацию, особенно в зоне кончика носа. 

Поэтому каждое движение скальпеля должно 

быть обосновано. 

П р и  н е с и м м е т р и ч н о м отделении мягко-

тканного лоскута последующее рубцевание с 

появлением  с м е щ а ю щ и х сил может привести 

к заметной деформации. 

Начальное вмешательство на кончике носа 

предполагает операцию на латеральных и(или) 

медиальных ножках больших крыльных хря­

щей, каудальной части носовой перегородки 

и(или) надверхушечной области кончика носа. 

Целью данного вмешательства является началь­

ное изменение положения кончика носа и его 

соотношения со спинкой носа. Во многих 

случаях целесообразно уже на этом этапе 

установить кончик носа в окончательное поло-

жение, после чего может быть определен и 

объем резекции элементов спинки носа. 

Окончательные действия на кончике носа 

осуществляются позже, так как манипуляции 

на спинке носа могут нарушить тонкие связи, 

уже созданные хирургом. 

Начальное вмешательство на спинке носа 

включает в себя предварительную обработку 

элементов спинки носа, направленную на 

выполнение ее последующей резекции. Это 

может быть обработка костной части спинки 

носа рашпилем или подслизистое разделение 

элементов хрящевой части спинки носа. 

Носовая перегородка. Вмешательство на 

носовой перегородке (резекция ее искривленной 

части или взятие хрящевого трансплантата) 

может предшествовать операции на спинке носа. 

В то же время оно максимально облегчается 

после резекции спинки носа. Срединная пози­

ция носовой перегородки, высота ее основания 

и расположение каудальной части должны быть 

установлены до окончательного вмешательства 

на кончике носа. 

Остеотомии в большинстве случаев осуще­

ствляются  з а к р ы т ы м путем. 

Носовые раковины. Затруднения носового 

дыхания вследствие гипертрофии носовых ра­

ковин могут быть устранены путем соответ­

ствующего вмешательства, что лучше всего 

делать после установки носовой перегородки в 

правильном положении. 

Окончательное вмешательство на спинке 

носа. После остеотомии и изменения положе­

ния боковых стенок носовой пирамиды с 

резекцией элементов спинки носа верхнелате­

ральные  х р я щ и сшивают с дорсальным краем 

носовой перегородки. После этого окончательно 

оценивают состояние спинки носа и позицию 

кончика носа. 

Окончательное вмешательство на кончике 

носа. После завершения вмешательства на спинке 

носа элементы  к о т и к а носа обрабатывают 

окончательно. Данный этап обычно включает 

фиксацию задних отделов куполов, обработку 

каудальных краев медиальных ножек, наложение 

позиционных швов и, конечно, фиксацию хря­

щевых трансплантатов на кончике носа. 

Установка хрящевых трансплантатов на 

спинке носа является заключительным этапом 

операции, в ходе которого хрящевые транс­

плантаты помещают в область переносицы и 

(или) спинки носа. Их положение может легко 

изменяться при  с м е щ е н и и кожного лоскута, 

поэтому данный этап, как правило, предшест­

вует наложению швов на кожу. 

Закрытие раны. После наложения швов на 

кожу крылья носа становятся в окончательную 

позицию, которая может быть окончательно 

оценена с точки зрения целесообразности и 

объема резекции основания крыльев носа. 

Крылья носа. По показаниям осуществляют 

их резекцию. 

Наиболее часто при комплексном вмеша­

тельстве на элементах наружного носа хирург 

придерживается такой последовательности об­

работки анатомических структур: 

Доступ и  ф о р м и р о в а н и е кожного лоскута 

Начальное вмешательство на кончике носа 

Начальное вмешательство на спинке носа 

Вмешательство на носовой перегородке 

Остеотомия 

Вмешательство на носовых раковинах 

Окончательное вмешательство на спинке носа 

Окончательное вмешательство на кончике носа 

Установка хрящевых трансплантатов на спинку носа 

Закрытие раны 

Коррекция крыльев носа 

Ш и н и р о в а н и е