ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 151

РИНОПЛАСТИКА 

617 

Рис. 36.1.7. Составные части носовой перегородки. 
1 — перпендикулярная пластика решетчатой кости; 2 — сошник; 3 — 

перегородочный хрящ; 4 — носовая кость; 5 — передний септальный 

угол; 6 — задний септальный угол; 7 — передний носовой отросток; 

8 — носовой гребень верхней челюсти. 

щие под кожей купола больших крыльных хрящей), 

которые очень важны в его эстетической характе­

ристике. Существенны и показатели надверхушечной 

зоны кончика носа, во многом определяющиеся 

толщиной мягких тканей. При их избытке контур 

носа в надверхушечной зоне смещается в цефали-

ческом направлении, а при недостатке образуется 

так называемый расщепленный нос. 

Латеральные ножки являются наиболее круп­

ной частью больших крыльных хрящей и играют 

важную роль в определении формы переднена-

ружной части носа, и в частности боковой стенки 

крыла. Наружный край латеральных ножек опи­

рается на добавочные хрящи, расположенные по 

краю грушевидного отверстия, и может иметь 

различную (вогнутую или выпуклую) форму. 

Однако из-за маскирующего эффекта мягких 

тканей это часто можно определить, лишь обнажив 

хрящи. При избыточной величине и выпуклой 

форме латеральных ножек (в сочетании со 

сглаженными куполами)

 кончик

 носа теряет свою 

очерченность и приобретает бульбообразный вид. 

Строение зоны контакта цефалических краев 

латеральных ножек и каудальных краев верхнела­

теральных хрящей бывает различным: они могут 

сцепляться, перекрывать друг с друга (наиболее 

частый вариант) либо сопоставляться «край в край». 

36.1.S. КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ СВОД НОСА 

Костный свод имеет пирамидальную форму 

и в цефалической части покрыт значительным 

слоем мягких тканей. Все вместе это определяет 

глубину и высоту переносицы, которые являются 

важнейшими характеристиками профиля носа и 

часто корректируются в ходе ринопластики. 

По данным PSullivan и соавт. [3], ширина 

носовых костей в среднем наиболее велика в области 

носолобного шва (14 мм), минимальна в области 

переносицы (10 мм), ниже которой вновь расши­

ряется (9—12 мм). Носовые кости имеют наиболь­

шую толщину (в среднем 6  м м ) выше уровня 

переносицы и прогрессивно истончаются в каудаль-

ном направлении. В том месте, где обычно проводят 

фиксацию костных трансплантатов винтами (на 

5—10 мм ниже уровня переносицы), толщина 

носовых костей составляет 3—4 мм. 

Хрящевой свод представляет собой единую 

хрящевую единицу, которая может располагаться 

на различном удалении от переносицы и образо­

вана парой верхнелатеральных хрящей, соединен­

ных с дорсальным краем хрящевой части носовой 

перегородки. На разных уровнях костно-хрящевой 

свод имеет различное поперечное сечение, варианты 

которого оказывают большое влияние на технику 

коррекции формы и размеров спинки носа 

36.1.6. НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА 

Носовая перегородка представлена в задне-

переднем направлении  р а з л и ч н ы м и составны­

ми частями: костью,  х р я щ о м и мембранозной 

порцией (рис. 36.1.7). Деформации носовой 

перегородки часто проявляются нарушениями 

функции носового дыхания, улучшение кото­

рого является одной из задач ринопластики. 

Перпендикулярная пластинка решетчатой 

кости формирует краниальную треть носовой 

перегородки и кпереди соединяется с носовой 

костью, каудально — с  х р я щ о м носовой перего­

родки, а книзу — с сошником. Зона контакта 

сошника с пластинкой решетчатой кости за­

висит от того, насколько между  н и м и внедря­

ется перегородочный хрящ. 

Сошник имеет форму «киля судна» и при­

крепляется к гребню верхней челюсти. Наиболее 

каудальной частью этого соединения является 

передний носовой отросток верхней челюсти. 

Хрящ носовой перегородки имеет неправиль­

но прямоугольную форму и принимает участие 

в формировании и поддержке хрящевой части 

спинки носа Толщина хряща обычно существенно 

уменьшается в его передних отделах. Размеры 

хрящевой пластинки могут существенно повлиять 

на контуры носа, и в частности на высоту спинки 

носа, проекцию  к о т и к а носа, а также на распо­

ложение медиальных ножек крыльных хрящей. 

В носовой перегородке выделяют два сеп-

тальных угла: передний и задний. Передний 

септальный угол образован  т ы л ь н ы м и перед­

ним краями хрящевой пластинки и непосред­

ственно связан с  х р я щ е в ц м и образованиями, 

составляющими кончик носа. Задний септаль­

ный угол сформирован передним краем пере­

городочного хряща и его основанием. Он 

непосредственно контактирует с носовым отро­

стком верхней челюсти (см. рис. 36.1.7). 

618 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Синельников РЛ. Атлас анатомии человека.—Т. 1.— М.: 

Медицина, 1967.— 460 с. 

2. OnealKM., Izenberg Р

К

Н., Schlesinger J. Surgical anatomy of the 

nose // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, 

London: Little, Brown a.Co., 1993 — P. 3—37. 

3. Sullivan P.K., Varma M., Rozzelle AA. Optimizing bone-graft 

nasal reconstruction: a study of nasal shape and thickness // 

Plast. Rcconstr.  S u r g . -  1 9 9 6 . - Vol. 98, №  2 . - P.  3 2 7 - 3 3 5 . 

3 6 . 2 .  П Л А Н И Р О В А Н И Е  Р И Н О П Л А С Т И К И 

Планирование ринопластики основано на 

анализе внешности и психологического статуса 

пациента и предполагает следующие шаги: 

1) определение целей пациента; 

2) оценка его внешности с эстетических и 

анатомических позиций; 

3) составление начального плана операции; 

4) фотоанализ и оценка альтернатив; 

5) окончательная доработка плана вмеша­

тельства. 

36.2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ПАЦИЕНТА 

П р и первой встрече с хирургом пациента 

усаживают напротив трехстворчатого зеркала и 

просят оценить свой нос в трех отношениях: 

1) форма профиля, наличие вдавлений 

(выпячиваний); 

2) форма кончика носа во фронтальной 

проекции  ( с л и ш к о м круглый, слишком пло­

ский, крючковидный и пр.); 

3)  ш и р и н а носа  ( с л и ш к о м  ш и р о к и й за счет 

костных структур или за счет крыльев). 

С точки зрения серьезности оснований для 

ринопластики, всех пациентов можно разделить 

на несколько групп. 

1. Больные с выраженными нарушениями 

формы носа и резким снижением его эстети­

ческих характеристик (например, выраженное 

искривление спинки носа, большая горбинка, 

бульбообразный кончик носа и др.). В боль­

шинстве таких случаев проблема очевидна и 

для пациента, и для хирурга, хотя врач должен 

оценить ее более глубоко и детализировать. 

Хирургу относительно легко принимать реше­

ние об операции, так как в абсолютном 

большинстве случаев вносить более значитель­

ные изменения в форму носа легче, чем 

исправлять  м а л о з н а ч и м ы е дефекты. Облегчает­

ся и оценка результатов операции, так как 

улучшение исходной ситуации воспринимается 

больным уже как положительный результат. 

2. Больные с умеренными или незначитель­

ными изменениями формы носа, которые могут 

быть относительно легко скорректированы и 

которые относительно легко оценить и боль­

ному, и хирургу. Это чаще всего  — н а л и ч и е 

внешних выступов или, наоборот, углублений 

на поверхности носа, сочетающихся с малой 

толщиной мягких тканей, когда изменение 

формы элементов костно-хрящевого скелета носа 

приводит к хорошо предсказуемым результатам. 

3. Больные с умеренными или незначитель­

ными изменениями формы носа, коррекция 

которых сложна, иногда трудноосуществима, а 

результаты ее более сложно оценить. Такие 

пациенты чаще всего жалуются на «крупный 

нос», «широкую спинку носа» и (особенно часто) 

на «некрасивый кончик носа». При осмотре 

таких пациентов хирург часто сталкивается со 

значительным количеством мягких тканей в 

области кончика носа, которое способно зама­

скировать даже значительные воздействия на 

его хрящевые элементы. Решение хирурга в 

этих случаях далеко не однозначно и во многом 

зависит как от его опыта и «чувства тканей», 

так и от психологического «портрета» пациента. 

4. Пациенты, настаивающие на решении 

лишь одной проблемы из многих. Свою беседу 

с хирургом они обычно начинают словами: «Меня 

устраивает мой нос, кроме...». Далее чаще всего 

следует «кончик носа» или другая его часть. 

Попытки хирурга обратить внимание пациента 

на другие важные эстетические дефекты (рас­

ширенные крылья носа, низкая переносица и 

т. д.) и обосновать важность комплексного под­

хода к улучшению внешнего вида часто отвер­

гаются. Это ставит хирурга перед нелегким 

выбором: либо пойти на поводу у больного и, 

нарушая принципы ринопластики, сделать опе­

рацию в «усеченном» объеме, либо отказаться от 

нее вообще. Автор является сторонником второго 

решения, так как если пациент не воспринимает 

разумные аргументы и слушает, но не слышит 

врача — это малоперспективная ситуация. 

5. Пациенты, перенесшие ринопластику, 

выполненную другим хирургом, могут бьпь, в 

свою очередь, разделены на две подгруппы: 

1) с удовлетворительными (хорошими) результа­

тами операции, когда неудовлетворенность паци­

ента является следствием его повышенной требо­

вательности, и 2) когда существуют объективные 

проблемы, которые в результате операции можно 

если и не решить, то хотя бы уменьшить. В 

первом случае решение хирурга очевидно, хотя 

отказ от операции часто сопровождается долгими 

уговорами пациента и даже его слезами. Если же 

у больных с нормальной психикой имеются явные 

проблемы, то решение об операции (при наличии 

к этому достаточных оснований) также ставит 

хирурга в выгодную позицию. Всем понятно, что 

переделывать чужую работу, как правило, труднее, 

чем делать ее правильно с первого раза. 

6. Пациенты, которые не могут сформули­

ровать свою проблему. Обычно такой пациент 

описывает хирургу одну-две проблемы (напри­

мер, «нос — картошкой» или наличие горбинки). 

Способность перечислить 4—5 проблем должна 

настораживать, так как может быть следствием 

его повышенной требовательности. В некоторых 

случаях хирург  с л ы ш и т слова: «Посмотрите, 

РИНОПЛАСТИКА 

619 

Рис. 36.2.1. Лист осмотра пациента. 

620 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

доктор, со своей точки зрения. Вы же — 

специалист, поэтому ваше решение будет наи­

лучшим». Это — весьма опасная позиция, так как 

если пациент не может сформулировать свою 

проблему, то и хирург не может ее сфокусировать, 

а значит, и оценить возможность решения. 

В некоторых случаях R.Daniel [1] рекомен­

дует продолжить изучение пациента на второй 

консультации, готовясь к которой, пациента 

просят вырезать из журналов и принести 5 

вариантов носа, которые ему нравятся, и 5 — 

которые не нравятся. Это упражнение может 

оказаться важным по следующим причинам: 

1) оно дает хирургу представление об эстети­

ческой чувствительности пациента и о том, какие 

именно кончик и спинку носа он хочет иметь; 

2) пациент сразу убеждается в том, как 

мало «хороших» носов и как много «плохих»; 

3) у пациента есть возможность подклю­

читься к планированию операции через свое 

понимание проблемы, но примерно 3—5% 

пациентов приносят фотографии, глядя на 

которые становится очевидным, что такого 

результата достичь нельзя. 

36.2.2. ЭСТЕТИЧЕСКИЙ И АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ 

Нос осматривают и оценивают во многих 

отношениях: в статике и динамике, снаружи и 

изнутри, визуально и путем ощупывания, с 

разных ракурсов (передний, боковой, косой, со 

стороны основания). Цель этого — установить 

эстетические проблемы и их анатомический 

базис, что позволяет разработать план операции. 

Данные заносят в специальный документ, 

который помогает дать общую оценку с 

выработкой плана операции (рис. 36.2.1). 

Осмотр во фронтальной проекции. Основ­

н ы м и точками,  ф и к с и р у е м ы м и во фронтальной 

проекции, являются надпереносье, переносица, 

точка, расположенная между  м е д и а л ь н ы м и 

углами глаз, кончик носа, края крыльев носа, 

середина «лука Купидона» и срединная ротовая 

точка (рис. 36.2.2, а). 

Последующее нанесение основных и допол­

нительных  л и н и й позволяет установить нали­

чие асимметрий. 

Осмотр в профильной проекции. Отмечают 

расположение четырех основных точек (переноси­

ца, кончик носа, подносовая точка и задняя складка 

крыла носа) и четыре основных угла (носолобный, 

носолицевой, угол расположения  к о т и к а носа и 

носоверхнегубной) (рис. 362.3, а, б). В последу­

ющем это позволяет определить и четыре основ­

ных расстояния: глубину переносицы, длину 

тыльной поверхности носа, проекцию  к о т и к а , а 

также кривизну и соотношение верхнечелюстного 

участка, колонны и долечки (рис. 36.2.3, в). 

Осмотр основания носа. В норме основание 

носа имеет форму равностороннего треуголь­

ника и играет важную роль в оценке дольки, 

Рис. 36.2.2.  О с н о в н ы е точки и линии, фиксируемые при 

оценке  ф о р м ы носа во фронтальной проекции. 
а — основные точки: НП — надпереносье; П — переносица; М — 

точка, расположенная между углами глаз; КН — кончик носа; Кр — 

края крыльев носа; Куп — середина лука Купидона; Ро — срединная 

ротовая точка, б — основные линии: ВЛии — вертикальная линия 

лица; ПЛин — поперечная линия лица. 

Рис. 36.2.3. Основные точки (а), углы (б) и расстояния (в) при 

оценке  ф о р м ы носа в профильной проекции. 
а — точки: П — переносица; КН — кончик носа; Под — подносовая 

точка; Кры — задняя складка крыла носа, б — углы: уНЛоб — 

носо-лобный; уНЛиц — носо-лицевой; уКН — угол расположения 

кончика носа; уНГуб — мосо-верхнегубной. в — расстояния: вП — 

высота переносицы; П/КН — длина тыльной поверхности носа; вКН 

— выстояние (проекция) копчика носа; кривизна и соотношение 

верхнечелюстного участка (ВЧ). колонны (Кол) и долечки (Дол). 

Рис. 36.2.4. Основные пропорции элементов основания носа 

(%). 

каудальной части носовой перегородки и крыль­

ев носа. Вначале оценивают наличие девиаций 

каудальной части носовой перегородки и ее 

состояние. Кончик носа должен располагаться 

на вершине, а выступающие точки куполов-

симметрично и чуть ниже кончика носа. 

Основные пропорции основания носа представ­

лены на рис. 36.2.4.