ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 150

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

613 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Фршиберг ИА. Косметические операции на лице.— М.: 

Медицина, 1984.—  2 0 8 с. 

2. Эйтнер Э. Косметические операции.— М,— Л.: Биомедгиз, 

1 9 3 6 . - 146 с. 

3. Aston S.J., Pober J.M. Aesthetic surgery of the face, neck, and 

brow area  / /  T e x t b o o k  o f plastic, maxillofacial and 

reconstructive surgery / Ed. by G.S.Georgiade, N.G.Gcorgiade, 

R.Riefkohl, WJ.Barwick.— Baltimore: Williams & Wilkins, 

1 9 9 2 . -  P .  6 0 9 - 6 3 9 . 

4.BakerT.J., GordonH.L Complications of  r h y t i d e c t o m y/ / Plast. 

Rcconstr. Surg — 1967.— Vol. 40 — P.  3 1 . 

5. Barton F.E.Jr.  T h e SMAS and the nasolabial fold // Plast. 

Reconstr.  S u r g . -  1 9 9 2 . - Vol.  8 9 . -  P . 1054—1059. 

6. Bosse J.-P., LangloisP., PapillonJ. The SMAS and facial expression 

// Deep face-lifting techniques / Ed. by J.M.Psillakis.— New York: 

Thieme Medical Publishers, Inc., 1994,— P. 24—36. 

7. Bosse J.P., Papillon J. Surgical anatomy of the SMAS at the 

malar region // Transaction of the 9th International congress 

of plastic and reconstructive surgery.— New York: Mc-Graw-

№11,  1 9 8 7 . - P.  3 4 8 - 3 4 9 . 

8. Camirand A. A comparison between parallel hairline incisions 

and perpendicular incisions when performing a face lift / / Plast. 

Reconstr. Surg.— 1997.—Vol. 99.— P. 10—15. 

9. Camirand A., Doucet J., Harris J. Managing the infraorbital 

sulcus of aging // Can. J. Plast. Surg.— 1996 —Vol. 4.—P. 

2 2 1 - 2 3 3 . 

10. Camirand A., Doucet J. Reinforcing the orbital septum of the 

eye through a transconjunctival approach // Oper. Tech. Plast. 

Reconstr.  S u r g . -  1 9 9 4 . - Vol. 1.— P. 160—171. 

11. Camirand A., Doucet J., Harris J. Modern and physiological 

concepts of eyelid rejuvenation // Can. J. Plast. Surg.— 

1 9 9 7 . - V o l .  5 . -  P .  1 0 5 - 1 1 1 . 

12. De Castro C.C. Surgical treatment of the deep structures in 

rhytidoplastics // Deep face-lifting techniques / Ed. by 

J.M.Psillakis.— New York: Thieme Medical Publishers, Inc., 

1 9 9 4 . -  P .  1 9 1 - 2 0 4 . 

13. De la Plaza R. A new technique for the treatment of palpebral 

bags: Presented at the International Meeting in plastic and 

aesthetic surgery.— Catania, May, 1985. 

14. De la Plaza Я Supraperiostcal lifting for rejuvenation of the 

upper two thirds of the face // Deep face-lifting techniques / 

Ed. by J.M.Psillakis.— New York: Thieme Medical Publishers, 

Inc.,  1 9 9 4 . - P.  9 0 - 1 0 2 . 

15. De la Plaza R. Supraperiosteal lifting of the upper two thirds 

of the face // Br. J. Plast.  S u r g . -  1 9 9 1 , - Vol.  4 4 . - P.  3 2 5 -

332. 

16. De la Plaza R., Arroyo J.M. A new technique for the treatment 

of palpebral bags // Plast. Reconstr. Surg.— 1988.— Vol. 81.— 

P.  6 7 7 - 6 8 5 . 

17. Ellenbogen R. Transcoronal eyebrow lift with concomitant 

upper blepharoplasty // Plast. Reconstr. Surg.— 1983.—Vol. 

7 1 . - P. 490. 

18. Ellenbogen R., Jankauskas S. Blcpharoplasties // Textbook of 

plastic, maxillofacial and reconstructive surgery / Ed. by 

G.S.Georgiade, N.G.Georgiade, R.Riefkohl, WJ.Barwick.— 

Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.— P. 642—653. 

19. Flowers R. Tear trough implants for correction of tear trough 

deformity// Clin. Plast.  S u r g . -  1 9 9 3 . - Vol.  2 0 . - P.  4 0 3 - 4 1 5 . 

20. Furnas D.W.  T h e retaining ligaments of the cheek // Plast. 

Rcconstr.  S u r g . -  1 9 8 9 . - V o l .  8 3 . -  P .  1 1 - 1 6 . 

21. Guy C.L, Converse J.M., Morcllo D.C. Esthetic surgery for the 

aging face //  R e c o s t r u c t i v e plastic surgery / Ed. by 

J.M.Converse.— Philadelphia: W.B.Saunders Company, 

1 9 7 7 . - P.  1 8 6 8 - 1 9 2 9 . 

22. Hamra 5.7".  A r c u s marginalis  r e l e a s e and orbital fat 

preservation in midface rejuvenation // Plast. Reconstr. 

S u r g . -  1 9 9 5 , . - V o l .  9 6 . -  P . 354—362. 

23. Kaye B.L Ancillary procedures for facial rejuvenation / / Textbook 

of plastic, maxillofacial and reconstructive surgery / Ed. by 

G.S.Georgiade, N.G.Georgiade, R.Riefkohl, WJ.Barwick.— 

Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.— P.  6 5 5 - 6 6 8 . 

24. Krastinova-Lolov D. Facial aesthetic sculpturing (FAS) and 

mask-lift //  D e e p  f a c e - l i f t i n g  t e c h n i q u e s / Ed. by 

J.M.Psillakis.— New York: Thieme Medical Publishers, Inc., 

1 9 9 4 . - P. 24—36. 

25. Krastinova-Lolov D. Le lifting facial soes-perioste // Ann. 

Chir. Plast.  E s t h c t . -  1 9 8 9 . - Vol.  3 4 . - P.  1 9 9 - 2 1 1 . 

26. Letourneau A., Daniels R.K.  T h e  s u p e r f i c i a l 

musculoaponeurotic system of the nose // Plast. Reconstr. 

S u r g . -  1 9 8 8 . - Vol.  8 2 . -  P .  4 8 - 5 7 . 

27. McKinney P.  T h e management of platisma band // Plast. 

Rcconstr. Surg.— 1996.— Vol. 98.— P. 999—1006. 

28. Mendelson B.C. Herniated fat and the orbital septum of the 

lower lid // Clin. Plast.  S u r g . -  1 9 9 3 . - Vol.  2 0 . - P.  3 2 3 - 3 3 0 . 

29. Miller C.C. The excision of bag-like folds of skin from the region 

about the eyes // Med. Brief.— 1906.— Vol. 34.— P. 648. 

30. Mitz V., Peyronie M.  T h e superficial muscoloaponeurotic 

system in the parotid and cheek area // Plast. Reconstr. Surg.— 

1 9 7 6 . - Vol.  5 8 . -  P .  8 0 - 8 8 . 

31. Morales P., Castro R., Nocili J. Suprazygomatic SMAS in 

rhitidectomy // Aesth. Plast. Surg.— 1984.— VoL 8,— P. 181—188. 

32. Munro I.R., Fearon J A.  T h e coronal incision revisited / / Plast. 

Reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 93.— P. 185—187. 

33. Psillakis J.M. Subperiosteal approach for rejuvenation of the 

u p p e r  f a c e  / /  D e e p  f a c e - l i f t i n g  t e c h n i q u e s / Ed. 

J.M.Psillakis.— New York: Thieme Medical Publishers, Inc., 

1 9 9 4 . -  P .  5 1 - 6 3 . 

34. Psillakis J.M. The use of craniofacial surgical techniques in 

rhitidoplasty of the superior of the face // Cir. Plast. Ibero-

L a t i n a m . - 1984.— Vol. 10.— P. 297—318. 

35. Psillakis J.M., Rumley Т.О., Camargos A. Subperiosteal approach 

in an improved concept for correction of the aging face // Plast. 

Reconstr.  S u r g . -  1 9 8 8 . - Vol. 82.— P. 383—392. 

36. Regnault P., Daniel R.K. Rhitidectomy // Aesthetic plastic 

surgery / Ed. P.Regnault., R.K.Daniel.— Toronto, Boston: 

Little Brown Company, 1984.— P. 371—419. 

37. Ristow В., M.D. Milestones in the evolution of facelift 

techniques // Reoperative aesthetic & reconstructive plastic 

surgery / Ed. by J.C.Grotting.— St. Louis, Missouri: Quality 

Medical Publishing, Inc., 1995.— P. 181—204. 

38. Rees T.D. Hematoma requiring surgical evacuation following 

face lift surgery // Plast. Reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 93.— 

P.  1 1 8 5 - 1 1 9 0 . 

39. Ristow В., M.D. Reoperative forehead lift // Reoperative 

a e s t h e t i c &  r e c o n s t r u c t i v e  p l a s t i c  s u r g e r y / Ed. by 

J.C.Grotting.— St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, 

Inc.,  1 9 9 5 . - P.  2 4 5 - 2 7 0 . 

40. Santana P.M. Craniofacial methods in rhitidoplasty // Cir. 

Plast. Ibero-Latinamer — 1984.— Vol. 10 — P. 322—331. 

41. Savani A. Physiopathology of the aging face / / Deep face­

lifting techniques / Ed. by J.M.Psillakis.— New York: Thieme 

Medical Publishers, Inc., 1994.— P. 11—23. 

42. Seckel B.R. Facial danger zones. Avoiding nerve injury in facial 

plastic surgery.— St. Louis, Missouri: Quality Medical 

Publishing, Inc., 1994.— 52. p. 

43. Smith J.IV., Newman F. Blepharoplasty // Aesthetic plastic 

surgery / Ed. by P.Regnault., R.K.Daniel.—Toronto, Boston: 

Little Brown Company, 1984.— P. 288—324. 

44. Spira M. Blepharoplasty // Aesthetic plastic surgery / Ed. 

P.Regnault., R.K.Daniel.—Toronto, Boston: Little Brown 

Company,  1 9 8 4 . - P. 325—346. 

45. Stuzin J.M., Baker T.J., Gordon H.L Reoperative rhitidectomy 

// Reoperative aesthetic & reconstructive plastic surgery / Ed. 

by J.C.Grotting.— St. Louis, Missuri: Quality Medical 

Publishing, Inc.,  1 9 9 5 . - P.  2 0 5 - 2 4 4 . 

46. Stuzin J.M., Baker T.J., Gordon H.L  T h e relationship of the 

superficial and deep facial fascias: Relevance to rhytidactomy 

and aging // Plast. Reconstr. Surg.— 1992.—Vol. 89.—P. 

4 4 1 - 4 5 1  

47. Tessier P.  F a c e lifting and frontal rhytidactomy // 

Transactions of the Seventh International Congress of plastic 

reconstructive surgery / Ed. by J.F.Ely.— Rio de Janeiro: 

Cartgraf,  1 9 7 9 . - P.  3 9 3 - 3 9 6 . 

48. Tomlinson F.B., Hovey L.M. Transconjunctival lower lid 

blepharoplasty for removal of fat // Plast. Reconstr. Surg.— 

1 9 7 4 . - Vol.  5 6 . -  P . 314. 

49. Trinei FA., Januszkiewicz J., -Nahai F.  T h e sentinel vein: an 

important reference point for surgery in the temporal region 

// Plast. Reconstr. Surg.—  1 9 9 8 . - Vol. 101, №  1 . - P.  2 7 - 3 2 . 

50. Yousif N.J., Sonderman P., Dzwierzynski W.W., Larson D.L 

Anatomic considerations in transconjunctival blepharoplasty 

// Plast. Reconstr. Surg.— 1995.—Vol. 96.—P.  1 2 7 1 - 1 2 7 6 . 

614 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Г л а в а  3 6 

РИНОПЛАСТИКА 

3 6 . 1 . ХИРУРГИЧЕСКАЯ  А Н А Т О М И Я 

Н А Р У Ж Н О Г О  Н О С А 

36.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 

При описании анатомии носа принято раз­

личать следующие направления, ориентирующие 

хирурга на соответствующее расположение тех 

или иных анатомических структур: каудальное, 

цефалическое, латеральное (наружное), медиаль­

ное (внутреннее), заднее и переднее (рис. 36.1.1). 

Спинка носа начинается в области перено­

сицы, а наиболее узкое место ее костной части 

расположено на уровне медиальных углов глаз. 

Затем носовые кости расширяются в каудаль-

ном направлении. Костный скелет носа пред-

Рис. 36.1.1. Основные направления, используемые для опи­

сания анатомии наружного носа. 
Ц — цефалическое; К — каудальное; Л — латеральное; М — 

медиальное; П — переднее; З — заднее. 

Рис. 36.1.2. Наиболее важные анатомические структуры, об­
разующие скелет наружного носа. 

1 — носовая кость; 2 — верхнелатеральный хрящ; 3 — край 

грушевидного отверстия; 4 — большой крыльный хрящ; 5 — 

дополнительные хрящи; 6 — корень носа; 7 — передний носовой 

отросток; 8 — купол. 

ставлен относительно небольшими носовыми 

костями и расположенными кзади от них 

л о б н ы м и отростками верхней челюсти. 

К носовым костям примыкают боковые хрящи 

носа [1] (верхнелатеральные), имеющие треуголь­

ную или прямоугольную форму (рис. 36.1.2). 

Скелет каудальной части носа представлен 

большими крыльными хрящами, соединенными 

фиброзными перемычками с верхнелатеральны­

ми хрящами, и каудальным краем носовой 

перегородки. Купола крыльных хрящей в норме 

образуют наиболее выступающую часть носа и 

проявляются двумя точками, которые заметны 

л и ш ь у людей с тонкой или нормальной кожей 

при достаточном заострении куполов. 

Конфигурация подверхушечиой (расположен­

ной ниже кончика) части носа зависит от 

расположения, размеров и формы средних и 

медиальных ножек крыльных хрящей. В этой 

зоне носа из-за весьма тонкой и сращенной с 

хрящами кожи даже небольшие изменения 

формы хрящевого скелета становятся заметными, 

что часто является объектом воздействия хирурга. 

Кзади от больших крыльных хрящей рас­

положены дополнительные  х р я щ и и фиброз-

но-жировая ткань, образующая крыло носа. 

36.1.2. ПОКРОВНЫЕ ТКАНИ 

Кожа. Кожа, покрывающая нос, имеет нерав­

номерную толщину и становится толще в направ­

лении сверху вниз. В целом ее толщина находится 

в прямой зависимости от выраженности подкож­

ного слоя мягких тканей, что оказывает значи­

тельное влияние как на содержание операций, так 

и на их результаты. Так, тонкая кожа и тонкий 

подкожный слой тканей способны сократиться 

после уменьшения тех или иных размеров носа 

в гораздо большей степени, чем толстая кожа с 

более значительным подкожным слоем тканей. 

Это позволяет хирургу планировать при тонкой 

коже внесение в форму носа относительно больших 

изменений и получение более четкого рельефа 

к о т и к а носа. С другой стороны, в этих случаях 

становятся заметны даже минимальные неровно­

сти костно-хрящевого скелета спинки и котика 

носа, что, в свою очередь, может привести к 

неудовлетворенности пациента. 

При толстой коже и значительной толщине 

подкожной клетчатки «точеный» кончик носа с 

РИНОПЛАСТИКА 

615 

Рис. 36.1.3. Основные источники артериального кровоснаб­

жения наружного носа (объяснение и тексте). 

1 — надглазничная артерия; 2 — надблоковая артерия; 3 —тыльная 

носовая артерия; 4 — наружная носовая ветвь передней решетчатой 

артерии; 5 — подглазничная артерия; 6 — латеральная носовая артерия; 

7 —угловая артерия; 8 —верхняя губная артерия; 9 —лицевая артерия. 

Рис. 36.1.4. Основные источники чувствительной иннерва­
ции наружного носа. 

1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв; 3 — подблоковый 

нерв; 4 —наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 5 — 

подглазничный нерв. 

в ы с т о я щ и м и под кожей двумя четко выражен­

н ы м и точками не получится, да и сами размеры 

носа можно изменять  л и ш ь в относительно 

небольшой степени. 

Подкожные ткани представлены четырьмя 

с л о я м и . Подкожная жировая клетчатка про­

низана вертикальными  ф и б р о з н ы м и перемыч­

ками,  с о е д и н я ю щ и м и глубокий слой дермы с 

ф и б р о з н о - м ы ш е ч н ы м слоем. Толщина клетчат­

ки наиболее велика в области переносицы, 

уменьшается до  м и н и м у м а в зоне костно-хря-

щевого перехода спинки носа и затем вновь 

возрастает над кончиком носа и над цефали-

ческими краями больших крыльных хрящей. 

Фиброзно-мышечный слой представлен пучка­

ми коллагеновых волокон, которые окружают 

м ы ш ц ы носа, формируя поверхностную и глубо­

кую фасции для каждой  м ы ш ц ы так, что все эти 

образования действуют как одна функциональная 

единица. Таким образом формируется поверхно­

стная мышечно-апоневротическая система носа, 

все части которой связаны между собой. 

Глубокий жировой слой представлен рыхлой 

клетчаткой, которая отделяет надкостницу (над­

хрящницу) от мышечного слоя, тем самым 

повышая мобильность  м ы ш ц по отношению к 

скелету носа. 

Надкостница (надхрящница) покрывает кост­

ные (хрящевые) структуры и, выходя за пределы 

больших крыльных и верхнелатеральных хрящей, 

создает дополнительную опору для добавочных 

хрящей. Соответствующие части больших крыль­

ных хрящей соединены фиброзными перемычка­

ми, которые являются продолжением перихондрия. 

36.1.3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ 

НАРУЖНОГО НОСА 

Источники кровоснабжения тканей наруж­

ного носа происходят из системы внутренней 

и наружной сонных артерий (рис. 36.1.3). 

Наибольшее значение имеют два обстоятель­

ства. Во-первых, ветви соответствующих парных 

артерий анастомозируют друг с другом на уровне 

спинки носа, образуя широкую анастомотическую 

сеть. Во-вторых, кровоснабжение кончика носа 

осуществляется из трех основных источников: 

1) артерий, спускающихся по спинке носа; 2) 

латеральной носовой артерии и 3) верхнегубной 

артерии. Повреждение последней при использо­

вании открытого доступа не приводит к нару­

шению кровоснабжения кожи, если сохранены 

другие источники кровоснабжения. 

Чувствительная иннервация носа обеспечи­

вается кожными ветвями пятой пары черепных 

нервов (рис. 36.1.4). 

Особую роль среди этих ветвей играет 

наружная носовая ветвь переднего решетчатого 

нерва, которая появляется между носовой 

костью и верхнелатеральным хрящом, сопро­

вождая одноименную артерию. Эта ветвь ин-

616 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

нервирует кожу спинки носа на более каудальном 

уровне, включая кончик носа, а ее повреждение 

в ходе ринопластики вызывает его онемение. Для 

предотвращения этого осложнения хирург должен 

максимально ограничить объем эндоназального 

вмешательства и разделять ткани, продвигаясь 

непосредственно по поверхности хряща. 

Кожу каудальной части носа иннервирует ветвь 

нижнеглазничного нерва, блокада которого необ­

ходима при операциях под местной анестезией. 

36.1.4. ОСНОВАНИЕ НОСА 

Основание носа разделяется на следующие 

основные части: долечка, кожно-перепончатая 

подвижная часть носовой перегородки, или ко­

лонна (от англ. columella), дно ноздри, преддверие, 

основание крыла, стенка крыла носа Характери­

стики этих частей во многом определяются 

формой и размерами больших крыльных хрящей. 

Каждый большой крыльный  х р я щ условно 

разделяют на три ножки (участка): латеральную, 

медиальную и среднюю (промежуточную—рис. 

36.1.5). Латеральные ножки больших крыльных 

хрящей называют также нижнелатеральными 

хрящами. 

Среднюю ножку рассматривают не просто как 

связующее звено между медиальной и латеральной 

ножками. Ее форма и размеры играют исключи­

тельно важную роль в формировании формы носа, 

ее оценке и в составлении плана операции [2]. 

Медиальные ножки делятся на вершине 

своего искривления на два участка: основание и 

сегмент колонны. Величина угла этого искривле­

ния значительно влияет на расположение осно­

вания медиальных ножек и, в свою очередь, на 

то, насколько они выступают под кожей, суживая 

вход в носовой канал. На позицию основания 

медиальной ножки также влияет и расположение 

каудального края носовой перегородки, а также 

объем мягких тканей у основания колонны. 

От длины сегмента колонны зависит и длина 

ноздри, а в расположении медиальных ножек 

различают три основных варианта: 1) асиммет­

ричное параллельное, 2) симметричное расши­

ренное и 3) симметричное прямое (рис. 36.1.6). 

Между двумя  п а р н ы м и сегментами распо­

ложена рыхлая соединительная ткань, включа­

ющая сосуды. Поэтому при открытом доступе 

эту ткань следует включать в  ф о р м и р у е м ы й 

лоскут, что способствует максимальному со­

хранению его кровоснабжения. 

Сегмент колонны переходит в долечку средней 

ножки в точке излома, расположение и угол 

которого существенно влияют на профиль носа. 

Избыточное или, напротив, недостаточное вы-

стояние этой точки является частым основанием 

для хирургической коррекции. 

Средние (промежуточные) ножки условно 

разделены на долечку и купол. Цефалические 

края хряща на уровне долечки расположены 

Рис. 36.1.5. Анатомические зоны больших крыльных хря­

щей. 
1—латеральная ножка; 2 —средняя ножка; 3 — медиальная ножка; 

4 —купол средней ножки; 5 —долечка средней ножки; б —колонна 

(колумель) медиальной ножки; 7 —основание медиальной ножки. 

Рис. 36.1.6. Основные варианты расположения медиальных 

ножек и долечки их средних сегментов. 

а — асимметричное параллельное; б — симметричное расширенное; 

в — симметричное прямое. 

вплотную друг к другу, в то время как 

каудальные отклонены кнаружи. Их располо­

жение, длина и форма определяют и форму 

подверхушечной области кончика носа. 

Купола обычно являются самыми тонкими 

и узкими участками больших крыльных хрящей 

и могут быть асимметричными из-за врожден­

ных особенностей строения или вследствие 

перенесенных в детстве травм. Их величина и 

форма, а также объем расположенных между 

ними мягких тканей являются важнейшими 

показателями, определяющими форму котика 

носа. Внешний вид последнего во многом зависит 

от трех основных характеристик: 1) особенностей 

искривления ножки на уровне купола; 2) вза­

имного расположения куполов и 3) толщины 

покрывающих купола мягких тканей. Первые два 

показателя подвергаются коррекции в ходе ри­

нопластики наиболее часто. 

Значительную роль играют внешний вид и 

расположение точек кончика носа (выступаю-