ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 149

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

по всей длине. Наружный край разреза должен 

по направлению продолжать  л и н и ю края ниж­

него века при закрытых глазах. 

Результат операции определяется объемом 

не удаляемых, а остающихся тканей. Следует 

руководствоваться правилом, в соответствии с 

которым после иссечения избытка кожи рас­

стояние от нижнего края брови до разреза не 

должно быть меньше 15 мм, а от ресничного 

края века до разреза — менее 9—10 мм. 

Нижнее веко.  Л и н и ю разреза маркируют 

начиная под слезной точкой. Далее доступ идет 

на расстоянии 1,5—2 мм от ресничного края 

и выходит на 1—1,5 см за наружный угол 

глаза по средней борозде «гусиной лапки» или 

несколько ниже нее (рис. 35.5.5). 

По окончании разметки пациента осматри­

вают в положении сидя с  з а к р ы т ы м и глазами 

для того, чтобы убедиться, что все доступы 

размечены симметрично. 

Анестезия.  М и н и м а л ь н ы й объем раствора 

местного анестетика с добавлением раствора 

адреналина в разведении 1:100 000 вводят 

тонкой иглой между кожей и  м ы ш ц е й . 

Пластика верхнего века. После разреза кожи 

удаляют маркировашгую полоску кожи. При 

необходимости углубления верхпеглазничной ямки 

может быть удалена небольшая полоска мышцы. 

В центральной зоне доступа разъединяют вдоль 

волокон круговую мышцу на протяжении 3—4 мм, 

после чего проходят через лежащую под ней 

глазничную фасциальную перегородку. В результате 

этого инструмент проникает в центральный карман. 

Обнаружение стенки кармана значительно 

облегчает надавливание пальцем через нижнее 

веко на глазное яблоко, что повышает давление 

внутри орбиты и приводит к смещению внут-

риорбиталыюй жировой ткани кпереди. Если в 

этом положении вскрыть стенку грыжевого 

кармана, то жировая ткань выпячивается в рану, 

где ее фиксируют пинцетом и мобилизуют 

(тупым путем) аккуратными движениями со­

мкнутых ножниц. Выделенный участок жировой 

ткани пережимают зажимом, отсекают, и коагу­

лируют срез ткани биполярным коагулятором. 

Таким же путем через дополнительный 

микродоступ в  м ы ш е ч н о м слое удаляют  ж и ­

ровую ткань из внутреннего кармана. Последняя 

отличается более светлым цветом. 

После окончательной остановки кровотече­

ния с помощью биполярного микропинцета 

рану закрывают путем наложения непрерывного 

кожного шва, который может быть обвивным 

или дермо-дермальным. 

Следует помнить о том, что при изолиро­

ванной верхней блефаропластике избыточное 

удаление жировых грыж хирургическим путем 

создает провал над глазным яблоком. Иссечение 

избытка кожи верхнего века уменьшает рассто­

яние между ресницами и бровью, в результате 

чего усиливается контраст между цветом, 

толщиной и текстурой поверхности кожи вер-

609 

Рис. 35.5.6. Варианты формирования лоскутов при нижней 

блефаропластике. 

хних век и брови. Наконец, в будущем при 

подтяжке бровей может возникнуть лагофтальм. 

Пластика нижнего века. После разреза кожи 

ее нижний край отделяют от мышечного слоя 

на определенное расстояние, которое зависит 

от состояния тканей нижнего века (дряблость 

кожи, наличие ее избытка и морщин). При 

выраженной дряблости кожи это расстояние в 

средних и наружных отделах века может 

достигать 1,5—2 см (рис. 35.5.6, а). Затем 

волокна  м ы ш ц ы аккуратно разделяют на про­

тяжении 3—4 мм на уровне центрального 

жирового кармана. Жировую ткань идентифи­

цируют под фасциальной перегородкой и по­

этапно удаляют. Важно отметить, что участок 

разделения  м ы ш ц ы должен располагаться на 

удалении 3—4 мм от края разреза кожи 

нижнего века, что максимально сохраняет тонус 

претарзального участка круговой  м ы ш ц ы глаза. 

Аналогичную процедуру выполняют в области 

внутреннего и наружного карманов. Важным 

правилом иссечения избытка жировой клетчатки 

под нижним веком является сохранение доста­

точного объема внутриорбитальной жировой 

ткани до уровня края глазницы. В противном 

случае может сформироваться углубление с 

контурированием нижнего края орбиты. 

Особенно важным и ответственным этапом 

операции является точная оценка границ ис­

сечения избытка кожи века.  П р и открытых 

глазах пациента и при открытом рте отслоен­

ный лоскут кожи свободно расправляют, после 

чего маркируют границу иссечения кожи по 

уровню верхнего края раны. Избежать ошибок 

и их тяжелых последствий при выполнении 

этой процедуры у пациентов, находящихся в 

состоянии наркоза, помогает прием, описанный 

R.Ellenbogen в 1992 г. [18]. Он заключается в 

том, что перед маркировкой границ иссечения 

избытка кожи край нижнего века подтягивают 

за ранее наложенный держалочный шов до 

уровня, при котором начинает перекрываться 

нижний сектор зрачка. В этом положении и 

размечают  л и н и и удаления избытка кожи. 

Следует отметить, что отслойка кожи ниж­

него века над  м ы ш ц е й сопровождается значи-

610 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 35.5.7.  Э т а п ы вправления жировых 

грыж нижних век по R. De La Plaza. 
а — формирование кожно-мышечного лоскута и 

доступ к капсулопальпебральной фасции; 6-

выделекие жировых скоплений; в — выделение 

капсулопальпебральной фасции на достаточное 

для сшивания с нижним краем глазницы рас­

стояние; г —вправление жировых скоплений • 

полость глазницы и наложение непрерывного 

шва между капсулопальпебральной фасцией и 

нижним краем глазницы. 1 — жировые скопле-

Ю4я; 2 — капсулопальпебральная фасция; 3 — 

нижний край глазницы; 4 — круговая мышца 

глаза; 5 — глазничная перегородка; 6 —нижняя 

тарзальная мышца; 7 —тарзальная пластинка; 8-

нижняя косая мышца; 9 — конъюнктива. 

тельной травматизацией тканей Раневая поверх­

ность кровоточит, что после коагуляции источников 

кровотечения усиливает послеоперационный отек, 

а в последующем и рубцевание тканей. Повышается 

вероятность развития гематомы и эктропиона. 

С этой точки зрения, определенными преиму­

ществами обладает формирование кожно-мышеч­

ного лоскута нижнего века по JJReidy [43]. Этот 

метод позволяет за счет подъема от линии разреза 

кожно-мышечного лоскута получить широкий 

доступ к глазничной перегородке, а следовательно, 

и к грыжевым выпячиваниям орбитального жира 

при менее значительной травматизации тканей 

(рис. 355.6, б). При этом избыток лоскута иссекают 

единым блоком с волокнами круговой  м ы ш ц ы 

глаза. В заключение операции на мышечный слой 

накладывают удаляемый непрерывный шов нитью 

N°  6 / 0 (эталон, пролен), а на кожу—Внутридер-

мальный шов также нитью № 6/0. Отметим, что 

доступ по J.Redy имеет свои недостатки, которые 

связаны с возможностью временной атонии ниж­

ней порции круговой  м ы ш ц ы глаза и опасностью 

денервации ее претарзальной части (особенно при 

пересечении  м ы ш ц ы за пределами наружного угла 

глазной щели). Все это увеличивает риск возник­

новения эктропиона [11]. 

Закрытая блефаропластика. Данный метод 

применяют при наличии жировых грыж нижних 

век у относительно молодых пациентов, когда 

удаление участков кожи не показано [48, 50]. В 

этом случае на конъюнктиве нижнего века (не 

доходя 2 мм до дна конъюнктивального мешка) 

делают горизонтальный линейный разрез длиной 

1,5 см, из которого легко обнаруживают и удаляют 

избытки жировой ткани из всех трех грыжевых 

карманов нижнего века. Рану ушивают внуриконъ-

юнктивально удаляемым швом нитью N°  6 / 0 . 

Особые виды нижней блефаропластики. 

Исходя из современных взглядов на патогенез 

возрастных изменений век, R.Dc La Plaza в 

1985 г. предложил операцию вправления жи­

ровых выпячиваний в полость орбиты [13]. 

Операцию выполняют из типичного разреза с 

рассечением мышечного слоя и формировани­

ем кожно-мышечного лоскута (рис. 35.5.7, а). 

После обнаружения жировых мешков их отде­

ляют от нижнего края орбиты и капсулопаль­

пебральной фасции. Последние сшивают между 

собой непрерывным  ш в о м нитью № 6/0 с 

захватыванием в шов надкостницы. При этом 

жировую ткань вправляют в полость орбиты и 

устраняют энофтальм (рис. 35.5.7, б—г). 

Авторы данной методики обращают внима­

ние на то, что наложение этого шва требует 

максимальной осторожности и точного расчета. 

С одной стороны, в шов не должна быть 

захвачена нижняя косая  м ы ш ц а , а с другой-

наложение шва  с л и ш к о м высоко от мышцы 

приводит к снижению высоты фасции и к 

развитию эктропиона. В заключение операции 

иссекают избыток кожи и накладывают швы. 

Несомненные преимущества при вправлении 

жировых грыж нижних век дает трансконъюнк-

тивальный доступ к капсулопальпебральной фас­

ции, так как он позволяет выполнить необходи­

мые манипуляции практически бескровно, избе­

жать повреждения круговой мышцы глаза и 

орбитальной перегородки, а также предупредить 

образование эктропиона [10, 11] (рис. 35.55). 

Особенности блефаропластики при сочетан-

ных операциях в области лба. Как известно, 

при подтяжке кожи лба происходит подъем 

бровей вверх, а также смещение мягких тканей 

в наружной окологлазничной области в верти­

кальном направлении. Результатом этих переме­

щений, особенно при супрапериостальной под­

тяжке тканей, чаще всего является уменьшение 

псевдокожиого халазиона верхнего века, что в 

некоторых агучаях устраняет необходимость ис­

сечения кожи верхних век. Если в этом случае 

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

611 

Рис. 35.5.8. Схема вправления жировых 
грыж нижних век из трансконъюнктиваль-
ного доступа. 

а — трансконъюнктивальный доступ к внутриорби-

тальной жировой клетчатке; б — состояние после 

наложения шва между капсулопальпебральной фас­

цией и нижним краем глазницы. 1 — конъюнктива; 

2 — нижняя тарзальная мышца; 3 — капсулопаль-

пебральная фасция; 4 — жировая грыжа; 5 — 

трансконъюнктивальный разрез; б — место шва. 

Стрелки показывают направление смешения внут-

риглазничных анатомических образований. 

а 

необходимо избавиться от жировых грыж, то 

их можно легко удалить из коронарного доступа. 

Еще одна проблема сочетанных операций — 

возникновение затруднений при оценке границ 

удаления избытка кожи век при выполнении 

блефаропластики и подтяжки кожи лба. Причи­

нами этого являются: во-первых, смещение брови 

и тканей верхнего века вверх. При выполнении 

супрапериостальной подтяжки тканей верхних двух 

третей лица происходит смещение вверх подглаз­

ничных тканей и нижнего века (особенно его 

наружной части). Во-вторых, введенный в ткани 

лба раствор анестетика может распространяться 

на верхние веки, объективно увеличивая риск 

возникновения ошибок. Критерием истины, как 

всегда, являются опыт, точный расчет и осторож­

ность хирурга. Одним из путей решения этой 

проблемы является особый вариант предопераци­

онной разметки границ удаления избытка кожи 

верхних век. Он заключается в том, что маркировку 

границ иссекаемой на верхнем веке кожи осуще­

ствляют при брови, смещенной рукой ассистента 

в положение подтяжки [17]. На нижних веках 

важную роль играет использование описанных 

выше приемов, позволяющих уменьшить вероят­

ность возникновения ошибок. В крайнем случае 

можно отсрочить блефаропластику на 3—4 мес. 

Другой крайностью, в которую может впасть 

менее опытный хирург, является оставление на 

веках заметного избытка кожи. Если после квад-

рилатеральной блефаропластики и наложения швов 

на кожу края век полностью сомкнуты, то избыток 

кожи удален недостаточно. При нормальном 

удалении избытка кожи края век остаются слегка 

разомкнутыми. Неизбежно возникающее после 

операции обратное движение подтянутых тканей 

в сочетании со спадением отека возвращает края 

век в положение соприкосновения. 

Вполне понятно, что блефаропластику сле­

дует выполнять как последний этап комплекс­

ного вмешательства после супрапериостальной 

подтяжки двух верхних третей лица и различ­

ных вариантов подтяжки кожи лица. 

Особые комбинации пластических процедур 

используют при наличии энофтальма. Его 

профилактика достигается путем применения 

следующих хирургических приемов: 

1) усиление поддержки глазного яблока 

путем наружной кантопексии; 

2) вправление жировых грыж нижних век; 

3) дополнительная поддержка нижнего ор­

битального жира за счет смещения мягких 

тканей верхнечелюстной области в краниальном 

направлении во время супрапериостальной под­

тяжки тканей верхних двух третей лица. 

Проблема устранения подглазничной бороз­

ды. Подглазничная борозда имеет возрастное про­

исхождение, а ее гозникновение связано с опущением 

мягких тканей щеки, включая верхнечелюстную 

подкожную жировую клетчатку. В результате этого 

образуется косметический дефект, для устранения 

которого используют следующие типы операций: 

1) перемещение верхнечелюстного жирового 

тела вверх за счет подтяжки  П М Ф С [9]; 

2) уменьшение жировых грыж нижних век 

за счет их вправления и наружной кантопексии 

[10,  1 1 , 16]; 

3) заполнение контурного дефекта тканей 

путем перемещения жировой клетчатки грыже­

вых выпячиваний в подглазничную борозду [22]; 

4) использование имплантата [19]. 

Ч а щ е всего в клинической практике ис­

пользуют технику подтяжки  П М Ф С с переме­

щением в зону подглазничной борозды мягких 

тканей, расположенных над верхней челюстью 

(в ходе выполнения супрапериостальной под­

тяжки тканей верхних двух третей лица). При 

этом контуры подглазничной борозды сглажи­

ваются, а выбухание жировых тел уменьшается. 

Еще одним вариантом операции, направ­

ленной на сглаживание подглазничной складки, 

является перемещение клетчатки грыжевых 

жировых выпячиваний нижнего века. Данное 

вмешательство показано прежде всего при 

значительном птозе премолярно расположен­

ных мягких тканей, часто сочетающемся с 

энофтальмом, когда нижний край глазницы 

отчетливо выступает под кожей. Удаление 

жировой ткани из грыжевых карманов может 

только усугубить эту картину. Решением данной 

проблемы является перемещение в каудальном 

направлении жировой ткани, выделенной из 

грыжевых карманов (на край глазницы) с ее 

фиксацией  ш в а м и в этом положении [22]. 

Послеоперационное лечение. В конце опе­

рации глаза промывают изотоническим рас­

твором натрия хлорида и закладывают за веки 

глазную мазь. На 2 ч накладывают охлажда-

612 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИ.Я 

ющие гелесодержащие маски. Во избежание 

эпителизации каналов вокруг шовных нитей 

последние снимают на 3—5-й день. Все корочки 

по ходу швов отходят к концу недели, и на 10-й 

день больным разрешают накладывать макияж. 

В некоторых случаях нить временного фик­

сирующего шва, накладываемого за край нижнего 

века в начале операции, фиксируют пластырем 

на лбу в положении умеренной подтяжки края 

нижнего века. Это является еще одной мерой, 

направленной на профилактику эктропиона. Шов 

снимают утром следующего дня. 

35.5.4. ОСЛОЖНЕНИЯ 

Эктропион. Наличие открытых участков скле­

ры как результат иссечения избыточного коли­

чества кожи и последующей деформации века 

может привести к развитию эктропиона, который 

является наиболее частым осложнением блефа­

ропластики. Если недостаток кожи обнаружен на 

операционном столе, то целесообразна пластика 

дефекта полнослойным кожным лоскутом, взя­

тым с верхнего века. Если проблема констати­

рована после вмешательства, то возможно кон­

сервативное лечение: активная гимнастика и 

массаж для повышения тонуса круговой  м ы ш ц ы 

глаза, а также наложение поддерживающих швов 

на веко. При сохраняющемся и выраженном 

эктропионе требуется хирургическая коррекция. 

Одним из эффективных методов профилак­

тики эктропиона является выполнение пациентом 

в послеоперационном периоде специальных уп­

ражнений. Пациент фиксирует указательными 

пальцами края нижних век и осторожно подни­

мает их вверх, одновременно «закатывая» глаза. 

Веки удерживают в смещенном положении в 

течение нескольких секунд, после чего отпускают. 

Данную процедуру начинают с 3-го дня после 

операции (по 3—4 упражнения 5 раз в день в 

течение первых 2 нед). 

Подкожная гематома. Гематома, обнаружен­

ная в послеоперационном периоде, редко требует 

активного вмешательства.  Ч а щ е всего кровь 

удается удалить путем пункции, реже — раздвинув 

края раны на небольшом участке. Показанием 

к срочной операции является напряженная 

гематома, связанная с кровотечением из отно­

сительно крупного сосуда. Неудаленные гематомы 

способствуют избыточному рубцеванию тканей с 

уплотнением век и образованием длительно не 

рассасывающихся плотных узлов под кожей. 

Слезоточивость обусловлена смещением слез­

ных точек кнаружи в результате отека. Ддителыьая 

слезоточивость может быть вызваш сужением ка­

нальцев в результате рубцевания тканей. Эго ослож­

нение возникает при грубом обращеши с тканями, 

в частности с круговой мышцей и капсулопальпеб­

ральной фасцией в области внугреннего угла глаза 

Диплопия может возникать через несколько 

часов после операции и является следствием 

нарушения функции двигательных мышц глаз­

ного яблока.  Ч а щ е всего страдает нижняя косая 

мышца, что происходит при вмешательстве в 

глубоких слоях век (например, при вправлении 

или уменьшении объема жировых грыж). 

Д а н н ы й  с и м п т о м самостоятельно проходит в 

течение 2—3 нед. 

Сухой кератоконъюнктивит — очень редкое 

осложнение, которое не является прямым 

следствием операции, но может быть ею 

спровоцировано. Лечение конъюнктивита за­

ключается в длительном применении специ­

альных глазных капель — «искусственных слез». 

Ретробульбарная гематома проявляется 

болью, выпячиванием и ограничением движений 

глазного яблока с уплотнением тканей вследствие 

повреждения относительно крупного сосуда. В 

этих случаях необходимы осмотр офтальмологом, 

контроль за кровообращением в сетчатке, тоно­

метрия с последующей выработкой плана лече­

ния. Последнее, как правило, начинают с деком­

прессии линии швов. При необходимости вы­

полняют ревизию раны. Во всех случаях назна­

чают противоотечную инфузионную терапию. В 

редких случаях при нарастании внугриорбиталь-

ного давления может возникнуть временная 

потеря зрения, в более тяжелой ситуации может 

произойти тромбоз артерий сетчатки и развиться 

острая глаукома. 

* * * 

Хирургические вмешательства на веках яв­

ляются в омолаживающей хирургии лица 

технически наиболее тонкими и сложными. 

Планируя их, хирург должен помнить, что 

универсального метода устранения косметиче­

ских дефектов век не существует. Сделать 

правильный выбор и реализовать разработан­

ный для каждого пациента план операции 

помогает использование следующих принципов: 

1) тщательный предоперационный анализ 

существующих деформаций; 

2) установление сопутствующих проблем 

(нарушения зрения, тики, опущение век и пр.); 

3) четкое представление о том, что операция 

даст, а чего не даст, и выбор того варианта 

вмешательства, который будет максимально 

эффективен для устранения деформации; 

4) одна и та же техника операции не может 

быть использована для всех пациентов; 

5) важнейшим правилом блефаропластики 

является симметричность в разрезах кожи и 

объемах удаления жировой ткани; если хирург 

удаляет кожи меньше, чем следовало бы, то 

пусть это будет с обеих сторон, а не с одной; 

объяснить это пациенту будет возможно; если 

же это будет  л и ш ь с одной стороны, то пациента 

не удовлетворят никакие объяснения; 

6) при повторной блефаропластике целесо­

образна ультраконсервативность в удалении 

жировой ткани и участков кожи.