|
|
|
содержание .. 145 146 147 148 ..
ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 601 3 5 . 4 . О М О Л А Ж И В А Ю Щ А Я ХИРУРГИЯ В Е Р Х Н Е Й ЧАСТИ Л И Ц А 3S.4.1. ИСТОРИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ В настоящее время установлено, что веки, брови и лоб следует рассматривать как единое целое и составлять план лечения с учетом всего комплекса косметических проблем. Основанием для выполнения операций данной группы являются: 1) выраженные м и м и ч е с к и е м о р щ и н ы на лбу и в области переносицы; 2) птоз бровей с хорошо выраженными «гусиными лапками» и уменьшением расстоя ния между бровями и верхними веками; 3) более выраженные возрастные изменения в верхней части лица (по сравнению с нижней). Наиболее часто показания для изолирован ной подтяжки кожи лба возникают в относи тельно молодом возрасте у пациентов, инди видуальной особенностью которых является развитие процессов опущения тканей начиная с верхней трети лица. В возрасте 40—45 лет и позже, как правило, есть основания для подтяжки тканей лица на всех уровнях. Смещение брови вверх и натяжение кожи на висках приводят к расправлению тканей верхнего века, сглаживанию м о р щ и н и улуч шению контуров глазной щели. П о н и м а н и е этого стало основанием для выполнения обыч ной лобно-височной подтяжки. Однако ее результаты были не вполне удовлетворитель ными как по масштабам вносимых хирургом изменений, так и по срокам их сохранения. Серьезное улучшение результатов омолажи вающих операций на верхней половине лица произошло с началом использования субпери- остальной техники, предложенной P.Tessicr в 1979 г. [47]. Данное вмешательство предполагало подъем мягкотканно-надкостничного комплекса тканей окологлазничной, скуловой и верхнечелюстной областей лица вверх путем поднадкостничной отслойки тканей в этих зонах распатором с их фиксацией в положении репозиции постоян ными швами. Впоследствии и другие авторы совершенст вовали технику этих операций и рекомендовали ее к использованию [24, 25, 33, 35, 40]. Однако существенного улучшения позиции тканей до стигали далеко не всегда вследствие ригидности смещаемой вверх надкостницы. В 1991 г. R. De La Plaza предложил выполнять одномоментную подтяжку тканей лба, височной области и средней трети лица с их разделением между П М Ф С и надкостницей [14]. Эта высокоэффективная операция получи ла название супрапериостальной подтяжки вер хних двух третей лица, или подтяжки лобно- височной околоорбитальной ПМФС. 3S.4.2. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛБА (КЛАССИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ) Данное вмешательство в изолированном варианте целесообразно прежде всего у более молодых пациентов с возрастными изменени я м и преимущественно в верхнем отделе лица. При более выраженном птозе тканей предпоч тение может быть отдано более обширным вмешательствам. Техника операции. Коронарный доступ пла нируют на расстоянии примерно 5—7 см за линией роста волос. Он никогда не является прямой линией, соединяющей височные обла сти [23] (рис. 35.4.1, а, б). У пациентов с очень короткой стрижкой разрез делают в виде зигзагообразной линии [32] с рассечением кожи в поперечном росту волос направлении (рис. 35.4.2, а). В послео перационном периоде стержни волос пробивают л и н и ю рубца, чем достигается его максималь ная маскировка [8] (рис. 35.4.2, б). При значительной высоте лба центральный участок разреза кожи смещают к передней линии роста волос (рис. 35.4.1, в, г). В этом случае максимально скрыть послеоперацион ный рубец позволяет использование следующих хирургических приемов: 1) разрез кожи проходит по передней линии роста волос, повторяет ее изгибы и имеет форму неправильной ломаной л и н и и [39]; 2) рану на этом участке закрывают послойно с наложением следующих видов шов: а) глубокие разгружающие кожу швы на апоневроз — П Д С № 3 / 0 (узловые или непре рывные); б) промежуточные внутридермальные сопо ставляющие швы викрилом № 4 / 0 (узловые или непрерывные); в) микросопоставляющий непрерывный об- вивной шов на кожу этилоном № 6 / 0 , который удаляют не позже 5-го дня. Разрез кожи выполняют с пересечением сухожильного растяжения черепа (galea aponeu- rotica), а в височных областях —до глубокой височной фасции. Коронарный лоскут форми руют на уровне слоя рыхлой клетчатки, отде л я ю щ е й надкостницу от поднимаемых тканей. Отслойку производят скальпелем до уровня надбровных дуг. Далее, в области переносицы, спинки носа и надглазничных сосудисто-нерв ных пучков ткани прецизионно разъединяют ножницами с идентификацией нервов и мышц, с м о р щ и в а ю щ и х брови. Последние в большин стве случаев подлежат резекции (см. рис. 35.3.26). П р и этом следует учитывать, что удаление обширного участка м ы ш ц может привести к формированию видимого контур ного дефекта тканей. И м е н н о поэтому м ы ш ц ы следует удалять только в месте их начала у кости. Резекцию м ы ш ц ы гордецов выполняют еще реже. Ее удаляют (коагулируют) на уровне |