ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 146

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

597 

Рис. 35.3.21. Гримаса, возникающая при улыбке у пациента 

с поврежденной с правой стороны краевой нижнечелюстной 

ветвью лицевого нерва. 

Рис. 35.3.23. Границы (а) и анатомия (б) зоны, в которой 

существует опасность повреждения скуловых и щечных вет­

вей лицевого нерва. 

1 — большая и малая скуловые мышцы; 2 — щечные ветви лицевого 

нерва; 3—лицевые артерия и вена; 4 — жевательная мышца; 5 — 

глубокая фасция; 6 —слюнная железа; 7 — слой ПМФС. 

Повреждение лобной ветви лицевого нерва 

приводит к параличу лобной  м ы ш ц ы и к 

нависанию брови (рис. 35.3.18). Круговая 

мышца глаза страдает в меньшей степени, так 

как имеет дополнительную иннервацию. 

Опасная зона расположена в секторе, огра­

ниченном  л и н и я м и , проведенными от точки, 

расположенной на 0,5 см ниже козелка, в 

сторону лба (на 2 см выше уровня брови) и 

по ходу дуги скуловой кости. Эти линии 

образуют треугольник, в котором нерв наиболее 

уязвим (рис. 35.3.19, а). 

При выполнении супрапериостальной под­

тяжки верхних двух третей лица хирург 

рассекает поверхностную фасцию и следует по 

поверхностному слою глубокой височной фас­

ции, после чего идентифицирует тонкий слой 

жировой клетчатки, над которым он и «прохо­

дит» опасную зону. Затем препаровка может 

быть продолжена на этом уровне вниз и кпереди 

на скуловое возвышение (рис. 35.3.19, б). 

Рис. 35.3.24. Схема формирования лоскута  П М Ф С над зоной 

скуловых и щечных ветвей лицевого нерва. 

1 —скуловые ветви лицевого нерва; 2 —большая скуловая мышца; 3 — 

жировое тело щеки; 4 — слой ПМФС; 5 — щечные ветви лицевого 

нерва. 

Рис. 35.3.22. Картина нарушения функции мимических 

м ы ш ц при повреждении скуловых и щечных ветвей лицевого 

нерва. 

598 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого 

нерва. Эта ветвь лицевого нерва, иннервирующая 

мышцу, опускаюнгую нижнюю губу, довольно 

легко уязвима, так как прикрыта

 лишь тонким 

слоем ПМФС.  Е е ' повреждение приводит к 

смещению угла рта и нижней губы и обнаружи­

вается в основном при улыбке, когда нижняя губа 

с поврежденной стороны остается неподвижной, 

а вместо улыбки на лице пациента появляется 

недовольная гримаса (см. рис. 35.3.21). 

Опасная для повреждения нерва зона распо­

ложена вдоль края нижней челюсти, а ее наиболее 

уязвимый участок может быть выделен в виде 

круга радиусом 2 см, центр которого удален от 

угла рта также на 2 см (рис. 35.3.20, а). 

Нерв повреждается чаще всего при  ф о р м и ­

ровании обширного щечного кожно-жирового 

лоскута или при манипуляциях из субменталь­

ного доступа. Нерв легко повредить и при 

коагуляции ветвей лицевых сосудов. Кзади от 

лицевого сосудистого пучка  П М Ф С утолщается, 

что достаточно надежно защищает нерв от 

повреждения при подкожной препаровке. При 

формировании из  П М Ф С обширных щечно-шей-

ных лоскутов только прямой визуальный конт­

роль способен предупредить повреждение нерва. 

Скуловые и  щ е ч н ы е ветви. Повреждение 

этих нервов приводит к параличу большой и 

малой скуловых  м ы ш ц , а также  м ы ш ц ы , под­

нимающей верхнюю губу. Это вызывает значи­

тельные нарушения  м и м и к и , которые усилива­

ются при улыбке. К счастью, скуловые и щечные 

ветви имеют взаимные связи и паралич  м ы ш ц 

редко бывает тотальным. Тем не менее может 

возниюгуть стойкая деформация, трудно подда­

ющаяся коррекции (рис. 35.3.22). 

Анатомия. Наиболее опасный участок огра­

ничен треугольником, вершина которого нахо­

дится на скуловом возвышении и соединена с 

углом рта и углом нижней челюсти (рис. 35.3.23, 

а). Зона скуловых и щечных ветвей лицевого 

нерва располагается глубже ПМФС и фасции 

слюнной железы, а риск их повреждения повы­

шается при формировании лоскутов ПМФС на 

щеке за пределами железы (рис. 35.3.23, б). 

Определенный риск повреждения этих нер­

вов возникает при глубоких вариантах подтяж­

ки. В связи с этим в процессе формирования 

лоскутов  П М Ф С на щеке необходимо приме­

нять технику вертикального разъединения тка­

ней ножницами. Она заключается в том, что 

когда диссекция распространяется за пределы 

слюнной железы, ткани разделяют осторожны­

ми вертикальными  д в и ж е н и я м и ножниц, в 

результате чего  П М Ф С поднимают над нервами, 

лежащими" под тонкой фасцией на наружной 

поверхности жевательных  м ы ш ц и жировом 

теле. В передней части доступа визуально 

определяется большая скуловая  м ы ш ц а . Ску­

ловые ветви нерва к ее верхней порции подходят 

снизу вблизи от места прикрепления  м ы ш ц ы 

к скуловой кости (рис. 35.3.24). 

У большинства пациентов от скуловой ветви 

отходит небольшая поверхностная веточка, ко­

торая идет над корнем  м ы ш ц ы и

 инперпируст 

нижнюю порцию

 круговой  м ы ш ц ы

 глаза. Эта 

веточка может быть легко повреждена при 

работе в данной зоне. Однако круговая мышца 

имеет еще один источник иннервации — от 

лобной ветви лицевого нерва, поэтому ее 

полный паралич возникает редко. В связи с 

этим лоскут  П М Ф С рекомендуется выделять 

до латерального края большой скуловой мыш­

цы, а затем переходить в более поверхностный 

слой и продвигаться вперед над поверхностью 

м ы ш ц ы уже в подкожном жировом слое до 

носогубной складки, а при необходимости — к 

крыльям и спинке носа (см. рис. 35.3.9, б). 

Данный маневр необходимо выполнять только под 

прямым визуальным контролем. 

Надглазничный и надблоковый нервы. Оба 

нерва являются ветвями тройничного нерва и 

фиксированы в костных отверстиях, что делает 

возможным их повреждение в этой зоне. В 

частности, надблоковый нерв может быть 

поврежден при резекции  м ы ш ц , сморщиваю­

щих брови. Это приводит к образованию 

невромы и нарушению чувствительности кожи 

в медиальной части лба, скальпа, верхнего века 

и спинки носа (рис. 35.3.25, а). 

Анатомия. Опасная для повреждения нервов 

зона расположена вблизи надглазничного от­

верстия, которое находится на верхнем крае 

орбиты на уровне зрачка. Примерно на 1 см 

кнутри от этой точки находится надблоковый 

нерв (рис. 35.3.25, б). 

Для того чтобы предотвратить повреждение 

надглазничных нервов, иссечение лобных мышц 

необходимо производить с оставлением двух 

интактных вертикальных мышечных полос, вклю­

чающих надорбитальные сосудисто-нервные пуч­

ки. Возможно выделение нервов в толще мышцы 

с последующей ее резекцией (рис. 353.26). 

Нижнеглазничный нерв является второй 

ветвью тройничного нерва, а его повреждение 

приводит к нарушению чувствительности бо­

ковой поверхности носа, щеки, верхней губы 

и нижнего века.  П р и этом в худшем случае 

формируется неврома, которая может сопро­

вождаться выраженным болевым синдромом и 

нервным тиком (рис. 35.3.27, а). 

Анатомия. Точка выхода нерва из нижне­

глазничного отверстия находится на 1 см под 

нижним краем глазницы на вертикальной 

линии, проведенной через зрачок, и легко 

определяется при пальпации (рис. 35.3.27, б). 

Повреждение нерва может произойти во 

время выполнения подкожной или комбиниро­

ванной подтяжки, а также суб- или супрапери-

остальной подтяжки верхних двух третей лица. 

Подбородочный нерв является чувствитель­

ной ветвью третьей ветви тройничного нерва. 

Его повреждение приводит к анестезии слизи­

стой оболочки и кожи половины нижней губы 

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

599 

Рис. 35.3.25. Зона, опасная для повреждения надглазничного 

и надблокового нервов, и границы возникающей при этом 

гипестезии (заштрихованы). 

1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв. 

Рис. 35.3.26. Схема резекции мимических  м ы ш ц лба с сохра­

нением надглазничного и надблокового нервов. 

1 —мышца, сморщивающая бровь; 2 — надблоковый нерв; 3 — над­

глазничный нерв. 

Рис. 35.3.27. Зона, в которой существует опасность повреж­

дения надглазничного нерва, и границы возникающей при 

этом гипестезии (заштрихованы). 

Рис. 35.3.28. Зона, в которой существует опасность повреж­

дения подбородочного нерва, и границы возникающей при 

этом гипестезии (заштрихованы). 

и подбородка, что вызывает затруднения во время 

приема пищи. Музыканты при этом не могут 

играть на духовых инструментах (рис. 353.28, а). 

Анатомия. Подбородочное отверстие распо­

лагается на средней части нижней челюсти ниже 

2-го премоляра (рис. 35.3.28, б). На фронтальных 

рентгенограммах это отверстие хорошо видно на 

продолжении линии, проведенной через над- и 

подорбитальные отверстия. Как правило, нерв 

повреждают при установке подбородочных имп-

лаитатов во время суб- или супрапериостального 

разъединения тканей, поэтому необходима точная 

предоперационная разметка. 

35.3.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ 

Ближайшие результаты операций оценивают 

через 2—3 мес, когда состояние тканей в зоне 

вмешательства нормализуется. В то же время в эти 

сроки рубцы еще незрелые, а у некоторых пациентов 

по утрам еще сохраняется пастозность тканей, 

включающих в себя рыхлую жировую клетчатку. 

Отдаленные результаты операции оценивают 

через 6—12 мес, когда послеоперационные 

рубцы уже достаточно зрелые (рис. 35.3.29). 

Особое значение для пациентов имеют ста­

бильность полученного омолаживающего эффек­

та и продолжительность периода его сохранения. 

Отметим, что точная оценка «стабильности» 

результата операции в принципе исключительно 

трудна, если вообще возможна, так как лицо 

(как и весь человек) постоянно стареет. Периодом 

полной утраты результата может считаться то 

время, в течение которого лицо возвращается к 

своему исходному состоянию. С другой стороны, 

без операции за это же время возрастные 

изменения тканей лица, несомненно, продолжали 

бы развиваться, что отражает условность понятия 

«возврат к прежнему состоянию». Поэтому не 

будет преувеличением сказать, что омолаживаю­

щие операции на лице создают «разницу в 

возрасте» на всю оставшуюся жизнь. Несмотря 

600 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 35.3.29. Фотографии 46-летней пациентки до (а—в) и 

через 7 мес (г—е) после нижней блефаропластики, подтяжки 

кожи лица с формированием и подтяжкой комплекса ПМФС. 

на все (объективные и субъективные) трудности 

оценки отдаленных исходов, коллективный опыт 

хирургов свидетельствует о том, что поверхностная 

подтяжка кожи лица дает результат на 1—2 года, 

а глубокая подтяжка тканей — на 3—5 лет. При 

более радикальной операции полученные улучше­

ния (гладкая поверхность щеки и ровная линия 

нижней челюсти) сохраняются в течение 4—5 

лет, а улучшения на шее  — о т 5 до 7 лет [1, 

3,  3 6 ,  3 7 , 45]. 

Результаты подтяжки в значительной степени 

зависят от состояния мягких тканей лица. Чем 

больше масса тканей, в тем большей степени сила 

тяжести приводит к их повторному опущению. 

Вот почему  н а ц и с т а м с большим обьемом тканей 

на лице не следует много обещать.