|
|
|
содержание .. 143 144 145 146 ..
ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 593 Образование гематомы. Т и п и ч н ы м и с и м п томами, указывающими на наличие гематомы под кожно-жировыми лоскутами, являются: 1) появление боли; 2) увеличение объема тканей кпереди от ушной раковины и в позадиушной области (как правило, на одной стороне); 3) просачивание свежей крови через л и н и ю швов. Своевременная диагностика этого осложнения основана на постоянном наблюдении за паци ентом в течение первых 4—6 ч после вмеша тельства. При поздней диагностике нарастающей гематомы может развиться некроз кожного лоскута с катастрофическими последствиями. Если диагностирована напряженная или нара стающая гематома, то пациента срочно доставляют D операционную. Рану на соответствующей стороне раскрывают, удаляют сгустки крови, находят источник кровотечения и останавливают его. Рану вновь ушивают с адекватным дренированием. Небольшие гематомы при условии остано вившегося кровотечения могут быть эвакуиро ваны через л и н и ю швов или удалены путем аспирации. П р и необходимости последнюю процедуру повторяют. Профилактика образования гематом начина ется на стадии предоперационной подготовки пациентов, когда им запрещается в течение 3 нед до операции принимать препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, по показаниям про водят лечение, направленное на стабилизацию уровня артериального давления. Непосредственно перед операцией проводят полноценное клини ческое обследование. На его заключительной стадии пациента осматривает анестезиолог. Профилактика гематомы в ходе операции основана прежде всего на тщательной остановке кровотечения на всех участках раны. Она про водится в условиях хорошего освещения (ис пользование волоконного лобного осветителя) с помощью биполярной коагуляции. Улучшить гемостатический эффект помогает и временное тампонирование полостей салфетками, смочен ными 3% раствором перекиси водорода. Однако дальнейшие действия хирурга должны быть основаны на понимании того очевидного факта, что при любой технике операции полной уверенности в высоком качестве остановки кро вотечения в ране нет и быть не может [38]. Основания для иллюзии полного гемостаза могут возникать в момент, предшествующий закрытию раны, при тщательном осмотре которой признаки кровотечения отсутствуют. При этом сосуды находятся в нестабильном состоянии. Через несколько десятков минут, когда прекращается действие адреналина, кровотечение из мелких сосудов может возобновиться. Понимание этого механизма привело к внедрению в практику метода повторного осмотра раны [4]. Он заключается в том, что после выполнения всех манипуляций и тщательной остановки кровотечения на одной стороне лица рану тампонируют салфетками и не зашивают. На другой стороне лица вмешательство выпол няют до такого же этапа. После этого хирург вновь возвращается на первую сторону и после удаления салфеток еще раз осматривает повер хность раны, окончательно останавливая кро вотечение. Затем рану ушивают и повторяют данную процедуру на второй стороне. Однако и в данном случае гарантии остановки кровотечения далеко не абсолютны. Оно может возобновиться в момент выведения пациента из наркоза, когда артериальное давление может резко повыситься. Не менее опасны и первые часы после операции, когда у некоторых пациентов возникают тошнота и рвота. С учетом всего сказанного максимальные гарантии профилактики образования гематомы даст использование дренирующих трубок с активной аспирацией раневого содержимого. При их правильной установке под лоскутами в ране еще до момента ее закрытия создается отрица тельное давление, в результате чего раневые поверхности прижимаются друг к другу, что способствует остановке кровотечения из мелких сосудов после прекращения действия адреналина. Некроз кожи развивается при недостаточ ном питании кожного лоскута, чему способст вуют его истончение, чрезмерно обширная отслойка тканей и натяжение на линии швов. Ч а щ е всего это происходит в заушной области, где проходит л и н и я наибольшего натяжения тканей. Некроз тканей, возникающий в других областях (височная, предушная), как правило, является следствием технических ошибок. Нагноение раны — весьма редкое осложне ние, которое обычно развивается при неуда ленной гематоме, а также вследствие некроза участков тканей. Этому может способствовать и попадание пучков волос в рану при наложении швов в пределах волосистой части головы. Достаточно надежная профилактика нагно ения раны достигается следующими путями: 1) деликатным обращением с тканями; 2) сохранением достаточного кровоснабже ния формируемых лоскутов; 3) неоднократным промыванием раны по ходу операции растворами антисептиков; 4) использованием (при обширной отслойке тканей) активных дренажных систем; 5) профилактическим введением антибио тиков широкого спектра действия при продол жительных вмешательствах. Гипертрофические рубцы возникают у 1—2% пациентов, наиболее часто в заушной области, где они могут быть болезненными. Основными причинами их возникновения являются натяже ние на линии швов и индивидуальная склонность пациента к образованию грубых рубцов. Несмотря на то, что в ходе закрытия раны натяжение тканей имеется л и ш ь в зоне основ ного фиксирующего шва (и поддерживается |