ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 143

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

585 

на поверхностной мышечно-фасциальной сис­

теме и подкожных  м ы ш ц а х шеи существенно 

возрос, так как этот вариант подтяжки позво­

ляет более эффективно устранять значительные 

возрастные изменения тканей лица при более 

длительном сохранении полученной коррекции. 

В связи с тем, что формирование таких 

лоскутов в щечно-скуловой области и на боковой 

поверхности шеи отличается повышенной слож­

ностью, техника этих вмешательств рассмотрена 

в отдельном разделе (см. раздел 35.3.4). 

Натяжение и иссечение лоскута, ушивание 

раны. После отслойки кожного лоскута и 

проведения вмешательства на глубоких струк­

турах окончательно останавливают кровотече­

ние, и после промывания раны приступают к 

завершающему этапу операции. Вначале при 

умеренном повороте головы в противополож­

ную по отношению к ране сторону впереди-

и позадиушную части кожного лоскута после­

довательно фиксируют со значительным натя­

жением двумя  в р е м е н н ы м и  ш в а м и над ушной 

раковиной (рис. 35.3.4, а).  П р и этом основная 

линия натяжения тканей проходит от вершины 

подбородочно-шейного угла сразу позади ниж­

ней челюсти к точке, расположенной кпереди 

от сосцевидного отростка височной кости. После 

этого передний  ф и к с и р у ю щ и й шов снимают, 

а задний обеспечивает натяжение лоскута. 

Особое внимание при выполнении этой про­

цедуры уделяют равномерному распределению 

кожи вдоль длинной оси ушной раковины. Важно 

не допустить избыточного натяжения тканей, при 

котором на боковой поверхности шеи образуется 

глубокая борозда, а ткани лоскута по ходу линии 

наибольшего натяжения бледнеют вследствие кри­

тического снижения уровня кровообращения. 

Следующим этапом с помощью маркиро­

вочного зажима определяют точку расположе­

ния верхнего шва на передневерхней части 

лоскута на уровне верхней трети ушной рако­

вины. После иссечения избытка кожи лоскута 

в височной зоне накладывают танталовые швы 

степплером (рис. 35.3.4, б, в). 

Затем иссекают избыток кожи в заушной 

области. Для этого с помощью маркировочного 

з жима отмечают на линии наибольшего натя­

жения лоскута точку, располагаюигуюся наиболее 

краниально в заушной части раны, и после 

иссечения избытка тканей фиксируют лоскут 

одним-двумя узловыми швами с прошиванием 

кожи и надкостницы. Этот шов всегда расположен 

в области сосцевидного отростка височной кости 

в непосредственной близости к заушной борозде 

(см. рис. 35.3.4, б, г). 

Важно отметить, что данный фиксирующий 

шов должен полностью сохранять натяжение 

Л( скута, которое до этого момента обеспечивалось 

временным фиксирующим швом, расположенным 

над ушной раковиной. Все последующие швы 

накладывают по ходу раны так, чтобы края кожной 

раны точно сопоставлялись без малейшего натя-

Рис. 35.3.4. Последовательность наложения швов при натя­

жении и иссечении кожных лоскутов. 

Рис. 35.3.5. Вариант активного дренирования пространства 

под лоскутом двумя трубками (Т) при выполнении подтяжки 

кожи лица. 

жения. В волосистой части головы могут быть 

наложены танталовые  ш в ы степплером, а на 

открытом пространстве — погружной неудаляе-

м ы й шов викрилом №  4 / 0 . 

Наиболее важными и технически сложными 

моментами являются иссечение кожи и наложение 

швов вокруг ушной раковины. В заушной области 

край лоскута формируют так, чтобы кожа, пере­

гибаясь в заушной борозде, свободно ложилась и 

точно сопоставлялась с противоположным краем 

раны на раковине уха. При значительном исходном 

опущении мочки уха ее одномоментно преднаме­

ренно смещают вверх на несколько миллиметров. 

На задней поверхности ушной раковины 

накладывают погружной узловой или непрерывный 

внутридермальный шов раНы викрилом № 4/0. 

Наиболее сложным является формирование 

края лоскута кпереди от ушной раковины. Данная 

процедура требует точного глазомера и хорошей 

хирургической техники. Край кожного лоскута 

586 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 35.3.6. Анатомия глубоких структур лица. 
1 — поверхностный листок височной фасции; 2 — глубокая височная 

фасция; 3 — поверхностная височная артерия (пересечена); 4 — лобная 

ветвь лицевого нерва (пересечена); 5 — слюнная железа; 6 — выводной 

проток слюнной железы; 7 — связки слюнной железы к коже; 8 — 

лицевая артерия; 9 — платизма с переходом в поверхностную фасцию; 

10 — связки на переднем крае жевательной мышцы; 11 — жировое 

тело щеки; 12 — скуловые связки: 13 — кожа. 

поэтапно иссекают в соответствии с выбранной 

конфигурацией разреза, а швы накладывают 

послойно без малейшего натяжения: погружной 

узловой викрилом №  4 / 0 и затем непрерывный 

эталоном № б/О (для прецизионного сопо­

ставления краев кожного разреза). 

Дренирование раны. Дренирование раны 

является важным этапом операции и предпо­

лагает использование активных или пассивных 

дренирующих систем. 

Активное дренирование осуществляется ас-

пирационными системами,  в к л ю ч а ю щ и м и си­

ликоновые трубки небольшого диаметра.  П о ­

казания к нему возникают во всех без 

исключения случаях, когда длина кожно-жиро­

вого лоскута (от его основания до края) 

превышает 5—6 см. 

П р и подтяжке кожи лица наиболее целесо­

образно использовать две трубки, наружные 

концы которых выводят в стороне от опера­

ционного разреза в пределах волосистой части 

головы. Одну из трубок устанавливают кпереди 

от ушной раковины параллельно и на рассто­

янии 3—4 см от  л и н и и шва. Вторую — позади 

уха в наиболее отлогих участках заушной зоны 

и области шеи (рис. 35.3.5). 

П р и этом особое внимание уделяют состо­

я н и ю кровообращения в участках кожного 

лоскута, покрывающего трубки (после подклю­

чения дренирующего устройства). В некоторых 

случаях местное присасывающее действие труб­

ки может привести к дополнительному сниже­

нию кровотока в периферической части кожного 

лоскута и тем  с а м ы м способствовать возник­

новению краевого некроза. При сохранении к 

концу операции признаков недостаточного пи­

тания этих участков лоскута соответствующая 

трубка должна быть удалена (см. также раздел 

35.3.7). 

Пассивное дренирование целесообразно ис­

пользовать при относительно небольшой от­

слойке лоскутов, когда их длина не превышает 

5—6 см, и при достаточной уверенности хи­

рурга в тщательности остановки кровотечения. 

Дренажные выпускники устанавливают в пре­

делах волосистой части головы через линию 

швов в височной и заушной областях. 

Операцию завершают наложением асепти­

ческой нежно давящей марлевой повязки с 

сохранением возможности визуального контро­

ля за состоянием тканей щек и шеи для 

своевременного выявления гематом в ближай­

шем послеоперационном периоде. 

35.3.4. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОВЕРХНОСТНОЙ 

МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ 

История. В 1974 г. в Париже P.Tessier и 

соавт. сделали первое сообщение о поверхно­

стной мышечно-фасциальной системе

 (ПМФС) 

на лице. V.Mitz и M.Peyronie (1976), а затем 

V.Bosse и V.Papillon (1981) провели многочис­

ленные клинико-анатомические исследования 

строения  П М Ф С в различных областях лица 

[6, 7, 30]. С этого времени техника подтяжки 

элементов  П М Ф С стала постепенно совершен­

ствоваться и в ограниченных масштабах ис­

пользоваться в клиниках США и Европы. 

Изучение строения  П М Ф С позволило обнару­

жить прочные фиброзные перемычки, соеди­

н я ю щ и е  П М Ф С и кожу на вершине выступа 

скуловой кости. Эти фиброзные тяжи позднее 

были названы скуловыми связками [20]. 

В 1984 г. в Аргентине PMorales описал 

результаты изучения на трупах верхнескуловой 

части ПМФС и продемонстрировал ее двухслойно 

структуру в лобно-височной и париетальной зонах 

[31]. В этом же году GPsillakis опубликовал в 

Бразилии собственные исследования лобно-височ-

ных структур, описав фиброзные перемычки, 

идущие от лобной  м ы ш ц ы и круговой мышцы 

глаза к верхненаружному краю глазницы [34]. В 

1989 г. D.Furnas описал третью точку фиксации 

ПМФС лица — мацдибулярные связки [20]. В то 

же время другие исследователи представили данные 

по изучению ПМФС в области носа, в зоне 

скуловой  м ы ш ц ы и носогубной складки [5, 26]. 

Хирургическая анатомия ПМФС. Поверхно­

с т н у ю  м ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н у ю систему 

( П М Ф С ) человека в настоящее время опреде-

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

587 

ляют как анатомический комплекс связанных 

между собой  м ы ш ц и апоневрозов, лежащий 

отдельным слоем под кожей. 

Согласно описанию P.Tessier, а также V.Mitz 

и MPeyronie, поверхностными  м ы ш ц а м и , свя­

занными апоневрозом между собой, являются 

лобная, круговые  м ы ш ц ы глаз и рта,  м ы ш ц а 

смеха,  м ы ш ц ы носа и платизма [30, 47]. 

Мышцы, входящие в  П М Ф С , в отличие от 

других  м ы ш ц тела, не имеют анатомически 

четких концов и точек фиксации. Однако они 

прикреплены к костям в трех основных местах, 

вокруг которых и происходит смещение кожи 

с изменением выражения лица (рис. 35.3.7). 

Некоторые анатомические образования (круго­

вая мышца рта,  м ы ш ц а смеха и щечная 

мышца) вообще не  и м е ю т точек прикрепления 

к костям. 

С хирургической точки зрения,  П М Ф С 

можно рассматривать в двух ее зонах: выше и 

ниже скуловой кости. 

ПМФС в надскуловой  о б л а с т и (см. рис. 

35.3.6). Верхнескуловая область состоит из 

височной, периорбитальной и лобной зон. 

В височно-париетальной зоне при рассечении 

кожи в первом слое находится поверхностная 

фасция, глубже — претемпоральная фасция, ко­

торые являются компонентами ПМФС. 

В краниальном направлении эти структуры 

соединяются и становятся апоневрозом черепа. 

По верхненаружному краю орбиты находятся 

фиброзные перемычки, идущие к кости от лобной 

мышцы и верхнего края круговой  м ы ш ц ы глаза. 

Эти две анатомические структуры, фиксирован­

ные к орбите прочными связками, обозначаются 

как орбитальная точка фиксации ПМФС (рис. 

35.3.7). Вокруг этой точки при сокращении 

указанных  м ы ш ц собираются складки и со 

временем формируются постоянные морщины. 

Над верхневнутренним краем орбигы располо­

жены точки фиксации к лобной кости мышц, 

сморщивающих брови. Надблоковый нерв и артерия 

находятся между кожей и мышцей, однако нередко 

нерв можно обнаружить и в толще мышцы. Кнаружи 

расположена надорбитальная нейроваскулярная си­

стема, обеспечивающая чувствительность и крово­

снабжение тканей лобно-париетальной зоны. 

ПМФС подскуловой области. В предушной 

области сразу над скуловой дугой поверхностная 

фасция и лежащая под ней фасция слюнной железы 

сливаются в предвисочную фасцию. Эти два слоя 

апоневротического растяжения соединяются на пе­

реднем крае слюнной железы и далее вместе идут 

кпереди до границы большой скуловой мышцы, 

которую они окутывают на всем протяжении. 

Хирург, выделяя фасциальный слой на 

уровне скуловой дуги, должен помнить о лобной 

ветви лицевого нерва, которая выходит из 

тэлщи слюнной железы недалеко от скуловой 

кости на глубине 6—9  м м . Следовательно, 

безопасная толщина формируемого слоя  П М Ф С 

в этой области должна быть не более 3—4  м м . 

Рис. 35.3.7. Схематическое изображение  П М Ф С лица с тремя 

основными точками фиксации (О — орбитальной, С — ску­

ловой, Н — нижнечелюстной). 

В верхнечелюстной зоне апоневротически-

жировой слой  П М Ф С соединяется фиброзными 

перемычками с круговой  м ы ш ц е й глаза. На 

скуловом возвышении к надкостнице прикреп­

ляются прочные фиброзные перемычки, кото­

рые проходят поперечно через ПМФС и 

фиксируются к коже. Скуловая точка фиксации 

фактически является точкой ротации скуловых 

компонентов  П М Ф С , создающих на лице  м и ­

мические  л и н и и складок и  м о р щ и н (см. рис. 

35.3.6).  П М Ф С также фиксирована отдельными 

ф и б р о з н ы м и перемычками к переднему краю 

жевательной  м ы ш ц ы [46]. Эта связка, получив­

шая название жевательной, имеет определенное 

значение в создании вертикальной складки 

кожи в средней части щеки. 

Кпереди от скуловой  м ы ш ц ы ПМФС ста­

новится более толстой и содержит значительное 

количество жировой ткани. Она также включает 

в себя множественные  м ы ш е ч н ы е тяжи, идущие 

к коже в области носогубной борозды. Далее 

слой  П М Ф С продолжается в направлении к 

спинке носа, а ниже — в направлении круговой 

м ы ш ц ы рта. 

Н и ж н я я часть  П М Ф С состоит из преиму­

щественно  м ы ш е ч н ы х элементов. Она содержит 

фасцию слюнной железы, которая смешивается 

с волокнами верхней части платизмы и далее 

следует в косом направлении к переднему 

отделу нижней челюсти, где имеет точку 

прикрепления к кости (мандибулярная точка 

фиксации ПМФС; рис. 35.3.7). 

В переднешейной зоне  м ы ш ц а опускается 

вертикально от нижней челюсти к ключице. 

Кзади она пересекается с передним краем 

грудиноключично-сосцевидной  м ы ш ц ы и пе­

реходит в апоневроз. Из всех точек фиксации 

ПМФС  л и ш ь одна — на нижней челюсти — 

является функционально независимой, поэтому 

кпереди от нее платизма фиксирована к кости, 

588 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 35.3.8. Взаимоотношение ветвей лицевого нерва с  м и ­
мической мускулатурой. 

1 — лобная мышца; 2 — круговая мышца глаза; 3 — мышца, поднима­

ющая верхнюю губу; 4 — малая скуловая мышца; 5 — большая скуловая 

мышца; б — мышца, поднимающая угол рта; 7 — мышца смеха; 8 — 

круговая мышца рта; 9 — мышца, опускающая угол рта; 10 — мышца, 

опускающая нижнюю губу; 11 — подбородочная мышца; 12 — платизма; 

13 — сухожильный шлем; 14 — височная мышца; 15 — мышца носа; 16 — 

лицевой нерв; 17 — жевательная мышца; 18 —щечная мышца; 19 — 

грудиноключично-сосцевидная мышца. 

в то время как кзади  П М Ф С переходит в 

фасцию слюнной железы. 

Лицевой нерв и его взаимоотношения с 

ПМФС (рис. 35.3.8). Лобная ветвь лицевого 

нерва выходит из верхнего края слюнной 

железы на глубине 6—9 мм от наружной 

поверхности  П М Ф С и перекидывается попереч­

но через дугу скуловой кости в пределах участка 

между точками, расположенными на 18 и 30 

мм кпереди от вершины козелка [49]. Далее 

она идет более поверхностно в вертикальном 

направлении и на расстоянии приблизительно 

3—4 см от козелка достигает лобной  м ы ш ц ы 

по ее внутренней поверхности. Нерв отдает 

ветви к круговой  м ы ш ц е глаза и далее по 

средней  л и н и и к  м ы ш ц е ,  с м о р щ и в а ю щ е й бровь, 

и к  м ы ш ц е гордецов. 

Приблизительно на 1 см ниже уровня 

скуловой дуги за пределами слюнной железы 

находятся скуловые ветви лицевого нерва, 

идущие вместе с сосудистым пучком. В их 

составе — ветви к большой скуловой  м ы ш ц е , к 

малой скуловой и  м ы ш ц е , поднимающей 

верхнюю губу.  В ы ш е расположена конечная 

ветвь — к носовой  м ы ш ц е . Здесь же имеется 

маленькая ветвь к скуловой порции круговой 

м ы ш ц ы глаза. Участок мягких тканей, не 

содержащий двигательных ветвей лицевого 

нерва, расположен в зоне между нижним краем 

орбиты и нижней частью скуловой дуги. В этом 

промежутке,  и м е ю щ е м ширину около 1,5 см, 

можно относительно безопасно рассекать и 

освобождать скуловую точку фиксации ПМФС. 

В средней части щеки щечные ветви 

лицевого нерва располагаются вместе со своими 

сосудами непосредственно ниже протока слюн­

ной железы. Последний отдаляется от ветвей 

нерва в сторону слизистой оболочки на уровне 

2-го моляра.  Щ е ч н ы е нервы разделяются на 

конечные ветви на уровне носогубной складки. 

Самая нижняя ветвь лицевого нерва-

нижнечелюстная — выходит из слюнной железы 

на уровне 1 см ниже угла нижней челюсти. 

Она отдает шейные ветви к платизме и, следуя 

вдоль тела нижней челюсти, перекрещивается 

с  л и ц е в ы м и сосудами, а затем огибает снизу 

мандибулярную точку фиксации ПМФС, после 

чего иннервирует  м ы ш ц у , опускающую ниж­

нюю губу, и  м ы ш ц у , опускающую угол рта. 

Техника подтяжки ПМФС. Хирург форми­

рует кожно-жировой лоскут, который может 

распространяться до верхнечелюстной области 

(без обязательного прохождения носогубной 

складки). У длительно курящих пациентов и 

при повторной подтяжке величина отслойки 

кожи может быть ограничена прохождением 

л и ш ь скуловой области и даже более коротким 

расстоянием.  П М Ф С рассекают вертикально на 

расстоянии 0,5 см от козелка и горизонтально 

вдоль скуловой дуги, где можно получить 

хороший фасциально-жировой лоскут (рис. 

35.3.9, а). 

С учетом того, что лобная ветвь лицевого 

нерва перекрещивается со скуловой дугой на 

глубине от 6 до 9  м м , толщина формируемого 

лоскута  П М Ф С не должна превышать 3—4 мм. 

Скуловую точку фиксации освобождают, дви­

гаясь по скуловой кости. Ниже скуловой дуги 

лоскут  П М Ф С поднимают в виде фасции 

слюнной железы, которую выделяют до места 

выхода ветвей лицевого нерва из железы. Как 

правило, ветви нерва, лежащие на наружной 

поверхности жевательной  м ы ш ц ы , хорошо вид­

ны под фасцией вместе с сопутствующими им 

сосудами. У некоторых пациентов эта область 

прикрыта тонким  ж и р о в ы м слоем и нервы 

могут быть незаметны. 

Большую скуловую  м ы ш ц у освобождают от 

облегающей ее фасции по передней поверхности 

путем точной препаровки ножницами. На 

внутреннем крае жевательной мышцы могут 

встретиться несколько вертикальных фиброз­

ных перемычек, которые должны быть пересе­

чены. Разделение тканей тупым путем может 

быть продолжено в медиальном направлении 

до уровня носогубной складки (рис. 35.3.9, б).