ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 142

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

вающих брови, горизонтальные —  м ы ш ц ы гор­

децов. Горизонтальные  м о р щ и н ы на лбу фор­

мируются под действием лобной  м ы ш ц ы . В 

целом складки и  м о р щ и н ы на коже лица всегда 

образуются в перпендикулярном направлении 

по отношению к направлению сокращения 

мышц. 

Возникновение мелких перекрестных мор­

щинок в верхнечелюстной и щечной областях 

и на линии губ может быть обусловлено 

длительным солнечным облучением и является 

следствием атрофии подкожного слоя тканей. 

Этот же повреждающий фактор приводит к 

появлению пигментации кожи лица. К 50 годам 

морщины уже постоянны; кончик носа несколь­

ко опускается и вытягивается; становится 

очевидным истончение хрящевых структур 

носа. Вокруг рта и подбородка появляются 

борозды и складки (ортостатические  л и н и и ) , 

опускаются ткани в нижнечелюстной зоне. 

Жировые структуры распределяются неравно­

мерно, и поэтому истончается верхнечелюстная 

область. Сосуды, особенно в височной области, 

начинают просвечивать через истонченную 

кожу. Многочисленные  м о р щ и н ы в последую­

щее десятилетие прогрессируют; кожа век еще 

больше истончается, более значительно конту-

рируются «мешки» под глазами; наружный 

кантус опускается; кожа лица также истончается 

и теряет эластичность. 

35.2.2. СТАРЕНИЕ ЖИРОВОГО СЛОЯ 

Жировой слой лица имеет относительно 

небогатую ретикулярную основу, которая в 

своих ячейках содержит капельки жира. В те­

чение жизни объем жировой ткани может как 

увеличиваться, так и уменьшаться, что зависит 

от возраста, пола и других факторов. В 

некоторых случаях возрастные изменения могут 

стать причиной почти тотального исчезновения 

объема, особенно в поверхностном подкожном 

слое (височная и верхнечелюстная зоны), тогда 

как в других местах (полость орбиты, жировое 

тело щеки) объем жирового слоя остается 

относительно постоянным. 

Таким образом, основные закономерности 

возрастных изменений жировой ткани лица 

заключаются в следующем: 

1) объем жировой ткани на лице с возрастом 

увеличивается в  м и н и м а л ь н о й степени; 

2) жировая ткань накапливается непропор­

ционально — преимущественно в нижней части 

щек и в подчелюстной зоне; 

3) атрофия жировой ткани развивается 

преимущественно в верхнечелюстной и височ­

ной зонах; 

4) в подчелюстной зоне и на шее жировая 

ткань накапливается преимущественно над пла-

тизмой. Медиальные накопления жира встре­

чаются очень редко. 

581 

35.2.3. МЫШЦЫ ЛИЦА И СТАРЕНИЕ 

С возрастом трофика  м ы ш ц лица ухудшается, 

снижаются их эластичность и сократимость. В 

конечном счете развивается гипотрофия мышц с 

уменьшением их объема и снижением числа 

клеточных элементов. Выраженность перечислен­

ных изменений зависит от множества факторов, 

в том числе от таких, как особенности кровооб­

ращения, курение, развитие атеросклероза и т. д. 

Важная особенность старения  м ы ш ц лица 

заключается в том, что основные эстетически 

значимые возрастные деформации обычно свя­

заны с  и з м е н е н и я м и подкожных  м ы ш ц шеи, 

которые на фоне атрофии покрывающих их 

тканей в большинстве случаев компенсаторно 

гипертрофируются: 

1) медиальные края  м ы ш ц становятся хо­

рошо заметны; 

2) появляются вертикальные хорды; 

3)  м ы ш ц ы расслабляются в связи со сни­

жением их тонуса. 

35.2.4. КОСТИ 

С возрастом в костях черепа происходят 

процессы кавернозной реваскуляризации и де­

минерализации с уменьшением числа остео-

цитов. Происходит потеря объема костной 

ткани, наиболее выраженная в альвеолярных 

отростках верхних и нижних челюстей. Важно 

отметить, что конфигурация костных выступов 

находится в прямой зависимости от процессов 

старения, развивающихся в мягких тканях 

лица. Так, истончение и птоз мягких тканей 

уплощают верхнечелюстную область. Нижний 

край глазницы становится более очерченным 

с относительным увеличением высоты нижних 

век. Уменьшение подбородка подчеркивается 

при накоплении жира в подчелюстной и 

подбородочной областях. 

Особую роль играет возрастное увеличение 

шейно-подбородочного угла. Эта деформация 

(сглаженность) является результатом как из­

менений подбородка, так и нарушений в 

распределении слоев мягких тканей. Чтобы 

правильно оценить выраженность этих изме­

нений, следует помнить, что шея у молодых 

людей имеет характерные особенности: 

1) край нижней челюсти отчетливо конту-

рируется без нависания жирового тела щеки; 

2) под подъязычной костью определяется 

естественное вдавление; 

3) визуально определяется выступ щито­

видного хряща гортани; 

4) хорошо контурируются передние края 

грудиноключично-сосцевидных  м ы ш ц ; 

5) шейно-подбородочный угол составляет 

1 0 5 - 1 2 0 ° . 

Отметим, что увеличение шейно-подборо­

дочного угла может быть результатом низкого 

582 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

расположения подъязычной кости, ммкрогении, 

шейного кифоза, а также непараллельности 

заднего и переднего профилей шеи. 

3 5 . 3 .  П О Д Т Я Ж К А  К О Ж И  Л И Ц А 

35.3.1. ИСТОРИЯ 

Эстетическая хирургия, направленная на 

устранение  м о р щ и н на лице, начала активно 

развиваться в начале 1900-х годов. В 1908 г. 

CMiller в Чикаго опубликовал первое сообщение 

на эту тему [29]. Первые операции выполнялись 

под местной анестезией и заключались во 

множественных изолированных эллипсоидных 

иссечениях кожи в височной, предушной, 

позадиушной областях и на шее. Постепенно 

в течение 20-х годов хирурги перешли от 

эллипсоидных иссечений кожи к более  ш и р о ­

ким разрезам, контактирующим с глубокими 

структурами [1, 2, 21]. 

Процесс постепенного совершенствования 

хирургических методик значительно ускорился 

в 60-х годах, когда были всесторонне изучены 

результаты подтяжки кожи лба и бровей, 

разработана техника создания дупликатуры 

фасции слюнной железы, резекции передних 

краев платизмы и удаления жирового тела в 

субментальной области [21]. Это привело к 

качественному скачку в омолаживающей  х и ­

рургии лица в 70-х годах, когда была подробно 

изучена роль глубоких тканевых структур в 

возникновении возрастных изменений лица и 

шеи [1, 36]. Предложенные рядом хирургов 

вмешательства на поверхностной  м ы ш е ч н о -

фасциальной системе, платизме и костях  л и ­

цевого скелета позволили устранять даже крайне 

выраженные возрастные и врожденные дефор­

мации. С ростом количества новых технологий 

в геометрической прогрессии росло и число 

комбинаций их применения у пациентов. 

В настоящее время выделяют следующие 

основные  т и п ы подтяжки тканей лица и шеи: 

1) простую (кожную) шейно-лицевую; 

2) расширенную шейно-лицевую (с огра­

ниченным вмешательством на глубоких струк­

турах); 

3) комбинированную (с расширенным вме­

шательством на глубоких структурах). 

4) подтяжку верхних двух третей лица. 

35.3.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА 

Фотографирование является обязательной 

процедурой и выполняется в трех стандартных 

позициях без косметики на лице пациента 

(табл. 35.3.1). Соблюдают следующие условия­

ми фотосъемки: 

1) объектив с фокусным расстоянием 90— 

105  м м ; 

Т а б л и ц а 35 3 1 

Основные требования к фотографированию пациентов при 

выполнении пластических операций на лице 

Проекция 

Точка фокусировки 

Центровка кадра 

Фронтальная 
Косая (под уг­

лом 45 ) 

Боковая 

Ресницы 
Спинка носа 

Спинка носа 

Спинка носа 
Середина ли­

нии, соединяю­

щей зрачок и 

крыло носа 

На 2,5 см ниже 

наружного угла 

глазной щели 

2) позиция фотокамеры — вертикальная; 

3) расстояние до  л и ц а — 1 м. 

Необходимо также учесть, что при фотосъемке 

в боковой и косой проекциях тень на фоновой 

поверхности от стандартной лампы-вспышки не 

должна располагаться впереди лица. Несомнен­

ные преимущества дает использование круговой 

лампы-зспышки, не искажающей котуров лица 

за счет отсутствия односторонней тени. Наиболее 

высокое качество фотосъемки достигается при 

использовнии источников освещения с рассеи­

вающими оптическими элементами. 

После поступления в стационар за 1 ч до 

операции голову пациента моют антисептическим 

шампунем и высушивают феном. Затем произво­

дят разметку линий разрезов маркером и укладку 

волос пациента с использованием специального 

геля. После премедикации пациента подают в 

операционную, где размещают на операционном 

столе, головной конец которого поднимают на 20°. 

Обезболивание. Наиболее часто используют 

интубационный наркоз и внутривенную ане­

стезию в сочетании с местным инфильтраци-

о н н ы м введением в зону вмешательства 0,25% 

раствора лидокаина с адреналином в разведении 

1 : 200 000. Особенно важен эффект гидропре­

паровки в заушной, височной областях и в 

проекции грудиноключично-сосцевидной мыш­

цы. Через 10—15  м и н после введения раствора 

можно приступать к операции. 

35.3.3. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 

Стандартная подтяжка кожи лица предпо­

лагает выделение кожно-жирового лоскута в 

пределах трех больших зон (височной, щечной 

и позадиушной) с последующей подтяжкой 

глубоких структур (лоскуты поверхностной 

мышечно-фасциальной системы). У некоторых 

пациентов требуется дополнительная операция 

в субментальной области. 

Хирургический доступ. На выбор линии 

разреза кожи влияют многие факторы: характер 

и расположение передней  л и н и и роста полос, 

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

583 

прическа, предпочтения хирурга и т. п. Разрез, 

используемый при подтяжке кожи лица, имеет 

сложную форму и чаще всего проходит в 

следующих пяти зонах (рис. 35.3.1, а): 

1) височной; 

2) предушной (два варианта); 

3) позадиушной; 

4) поперечный разрез в сосцевидной обла­

сти; 

5) нисходящий разрез на скальпе. 

В височной области  л и н и я рассечения кожи 

проходит в пределах волосяного покрова и 

обычно имеет форму дуги, обращенной назад 

(рис. 35.3.1, б). По  л и н и и роста волос (рис. 

35.3.1, в) на виске разрез должен идти в 

следующих случаях: 

1) у пациентов с редкими волосами; 

2) у пациентов в возрасте до 45 лет, которые 

могут быть кандидатами на повторную под­

тяжку; 

3) при наличии выраженных «гусиных ла­

пок» для профилактики красного некроза тон­

кого кожно-жирового лоскута, который в этом 

случае выделяют до наружного угла глаза; 

4) если нежелательно смещение линии ро­

ста волос на виске назад. 

Если подлежит удалению значительное ко­

личество кожи, то при формировании доступа 

может быть выполнена горизонтальная резек­

ция треугольного участка кожи височного 

лоскута, расположенного под нижней линией 

роста волос (см. рис. 35.3.1, а). 

В предушной области выбор хирурга лежит 

между пред- и позадикозелковым доступом (см. 

рис. 35.3.1, г, д). Классическая предушная линия 

разреза (см. рис. 35.3.1, г) идет с небольшим 

изгибом и поворотом над козелком, что 

предупреждает развитие грубого рубца. Поза-

дикозелковый доступ (см. рис. 35.3.1, д) 

прекрасно маскирует рубец, однако его выпол­

нение технически сложно и у некоторых 

пациентов создает опасность исчезновения 

предкозелкового вдавления. Избежать послед-

пего удается путем преднамеренного снятия 

всего жирового слоя с внугренней поверхности 

дермы в зоне ее укладки на козелок, а также 

наложением внутреннего постоянного или вре­

менного наружного шва в точке наибольшего 

углубления предкозелковой зоны (рис. 35.3.2). 

Опасность ухудшения кровоснабжения этого 

участка лоскута  м и н и м а л ь н а при его укладке 

на козелок и наложении шва на кожу с 

отсутствием какого-либо натяжения. 

В позадиушной области разрез проходит по 

задней поверхности раковины на расстоянии 

0,5 см от заушной складки до уровня нижней 

ножки противозавитка ушной раковины, где 

плавно под углом 45° смещается на сосцевид­

ную область. Такой ход  л и н и и разреза позво­

ляет сформировать на задней поверхности 

ушной раковины тонкий рубец, незаметный 

при внешнем осмотре. Как изпестно, при 

Рис. 35.3.1. Общий вид хирургического доступа и варианты 
его выполнения в различных зонах (объяснение в тексте). 

наложении шва на кожу непосредственно в 

заушной складке или на сосцевидной области 

рубец практически во всех случаях гипертро­

фируется. 

В сосцевидной зоне (участок, лишенный 

волосяного покрова, по которому проходит 

горизонтальная часть заушного разреза) фор­

мируют небольшой треугольный лоскут, кото­

рый в будущем предупреждает образование 

грубого рубца. Далее разрез продолжают вниз 

584 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 35.3.2. Особенности наложения позадикозелковой части 

шва при подтяжке кожи лица. 

а —линия разреза; б — иссечение жировой ткани на лоскуте в зоне, 

покрывающей козелок; в — наложение внутреннего шва, формирую­

щего предкозелковое углубление. 

на 5—6 см по линии роста волос либо в пределах 

волосяного покрова, где он образует дугу, 

обращенную кпереди (см. рис. 35.3.1, ж, г). 

Формирование кожно-жирового лоскута. 

В ходе этой технически сложной и ответствен­

ной процедуры кожу отслаивают: 

1) в пределах волосистой части головы позади 

ушной раковины и в височной области — сразу 

под уровнем волосяных луковиц; 

2) на задней поверхности ушной раковины, 

в сосцевидной области и в зоне грудиноклю-

чично-сосцевидной  м ы ш ц ы — непосредственно 

под кожей; 

3) над слюнной железой и далее кпереди на 

щеке и шее — в подкожном жировом слое (при 

толщине жировой прослойки около 2—3 мм). 

Во всех случаях используют бинокулярную 

лупу с волоконным осветителем, а также 

биполярную коагуляцию, что позволяет выпол­

нять тщательную остановку кровотечения в ходе 

всей операции. 

Кожно-жировой лоскут начинают  ф о р м и р о ­

вать скальпелем последовательно в височной, 

предушной, а затем и в заушной областях. 

Отслоенные на 2—3 см лоскуты удерживают 

острыми четырехзубыми крючками в положе­

нии под острым углом к поверхности раны, и 

под визуальным контролем продолжают дис-

секцию на необходимое расстояние специаль­

н ы м и изогнутыми по плоскости ножницами с 

закругленными концами.  П р и этом концы 

ножниц должны быть направлены в сторону 

кожи, а рассечение тканей чередоваться с их 

расслоением как в горизонтальном, так и в 

Рис. 35.3.3. Возможные границы отслойки кожи при подтяж­

ке кожи лица. 
а — подтяжка с ограниченной отслойкой кожи в пределах боковш 

отделов щек и шеи; б — стандартная подтяжка лица и шеи с отслойкой 

кожи в нижней части щек; в—расширенная операция с обширной 

отслойкой кожи над всей поверхностью щек, переднебоковой 

поверхности шеи и подбородочной области. 

вертикальном направлениях. За передним краем 

слюнной железы продвижение идет в жировом 

слое щеки вперед до носогубной складки; на 

шее — кпереди от грудиноключично-сосцевид-

ной  м ы ш ц ы по поверхности подкожной мышцы 

шеи. Границы отделения кожно-жирового лос­

кута зависят от степени выраженности возра­

стных изменений. Они могут быть минималь­

н ы м и при относительно небольшом птозе 

мягких тканей (или при расширенной подтяжке 

поверхностной мышечно-фасциальной систе­

м ы ) , а могут распространяться на всю пере­

днюю поверхность шеи, соединяясь с субмен­

тальным доступом (рис. 35.3.3). С современной 

точки зрения, последнее оправданно лишь при 

наличии выраженной боковой релаксации тка­

ней лица и шеи. 

Вмешательство на глубоких структурах. 

В настоящее время интерес к вмешательствам