ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 144

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

589 

Рис. 35.3.9. Формирование обширного лоскута  П М Ф С . 

В нижнечелюстной области ПМФС, состо­

ящую только из платизмы, рассекают в 

проекции переднего края грудиноключично-со-

сцевидной  м ы ш ц ы и отделяют  м ы ш е ч н ы й 

лоскут от наружной яремной вены и медиаль­

ной фасции шеи.  П р и этом может быть 

обнаружена и должна быть сохранена шейная 

ветвь лицевого нерва к платизме. 

Можно выделить два варианта и два уровня 

выделения и подтяжки  П М Ф С : 1) ограничен­

ный («безопасный») и 2) расширенный (тре­

бующий от хирурга непосредственного контакта 

с ветвями лицевого нерва). В первом случае 

формирование и подтяжка лоскутов  П М Ф С 

ограничены так называемой безопасной зоной, 

которая располагается в пределах границ слюн-

Рис. 35.3.10. Этапы фиксации лоскута  П М Ф С . 

ной железы. Соответственно не пересекаются 

скуловая точка фиксации  П М Ф С и связки, 

идущие по краю жевательной  м ы ш ц ы . Под­

тяжка выделенного в этих пределах лоскута, а 

также различные варианты дупликатуры фас-

циального слоя не дают достаточного расправ­

ления медиальных участков кожи лица. Основ­

н ы м недостатком такого подхода является 

неполная коррекция опущения мягких тканей 

щеки с сохранением заметной носогубной 

складки. 

В противоположность этому формирование 

и натяжение обширных лоскутов ПМФС при­

водят к максимальному  с м е щ е н и ю тканей щеки 

и шеи в направлении кзади и вверх (рис. 35.3.10, 

а). Это сопровождается натяжением спаянной с 

590 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 35.3.12. Каплевидный подбородок до (а) и после (б) 

операции. 

ними кожи даже без значительного выделения 

кожно-жирового лоскута над  м ы ш е ч н о - ф а с ц и -

альным слоем.  В о з н и к а ю щ и й при натяжении 

избыток лоскута  П М Ф С иссекают с наложением 

фиксирующих швов по  л и н и и разреза. В 

височной и в сосцевидной областях возможно 

создание дупликатуры лоскута  П М Ф С (рис. 

35.3.10, б). 

Особое внимание необходимо уделять про­

филактике сдавления швами лобной ветви ли­

цевого нерва и большого ушного нерва, которые 

могут либо захватываться вместе с фасцией в 

шов, либо сдавливаться смещенными тканями. 

По этой же причине в опасных для наложения 

швов зонах следует использовать рассасываю­

щийся шовный материал (например, викрил 

№  3 / 0 ) . Данный этап операции завершают 

оценкой и (при необходимости) коррекцией 

рельефа поверхности жировой ткани, который 

может быть изменен в местах наложения швов. 

Результатом натяжения ПМФС, кроме рас­

правления срединной части лица, является 

усиление напряжения лицевой мускулатуры как 

следствие прямого влияния на ее перифериче­

ские участки, связанные с кожей. В целом 

формирование и подтяжка лоскутов  П М Ф С 

позволяют существенно уменьшить протяжен­

ность отслойки лоскутов кожи и уменьшить 

вероятность критического снижения их крово­

снабжения. Кроме того, уменьшается «мертвое 

пространство» под кожей, где могут образовы­

ваться гематомы. 

35.3.5. СУБМЕНТАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА 

Планирование операции. Вьвделяют 4 типа 

старения платизмы, которые требуют различного 

подхода к выполнешно субментальной пластики [27]. 

Т и п 1. Дряблость кожи шеи на поверх­

ности выражена в минимальной степени и 

легко устраняется путем латеральной подтяжки 

ПМФС. У таких пациентов субментальная 

пластика не нужна (рис. 35.3.11, а). 

Т и п 2. Дряблость кожи латеральнее сред­

ней  л и н и и шеи более выражена и может быть 

устранена путем субментальной пластики (без 

латеральной подтяжки ПМФС) со сшиванием 

медиальных краев платизмы (рис. 35.3.11, д). 

Т и п 3. Необходимо дополнительное про­

дольное иссечение передних краев платизмы 

вследствие их избыточной выраженности без 

латеральной подтяжки ПМФС. 

Т и п 4. Контуры шеи могут быть восста­

новлены только при сочетании субментальной 

пластики с латеральной подтяжкой ПМФС (рис. 

35.3.11, б). 

Рис. 35.3.13. Этапы операции по Peterson при каплевидном 

подбородке. 

ДЭ — участок леэпителизации кожи; ДЛ — дермальный лоскут, П-

платиама. 

Рис. 35.3.11. Варианты операций на подкожной  м ы ш ц е шеи. 

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

591 

Важно отметить, что на выбор техники 

субментальной пластики влияет плохо выра­

женная линия края нижней челюсти, что может 

быть при толстой шее и узкой нижней челюсти. 

В этом случае требуется частичное латеральное 

или полное поперечное пересечение платизмы 

(рис. 35.3.11, в, г). 

Техника операции. Операцию начинают с 

горизонтального разреза кожи длиной 3—4 см по 

ходу естественной подбородочной борозды. Уда­

ление избытка жировой ткани в этой зоне чаще 

всего выполняют методом липосакции, однако 

при значительном объеме жировой клетчатки 

можно выполнять и ее прямую резекцию. Затем 

под визуальным контролем находят передние края 

платизмы и выделяют их в латеральном направ­

лении на необходимое расстояние. На уровне 

щитовидного хряща по показаниям иссекают 

треугольные участки мышц, и накладывают на 

Рис. 35.3.14. Этапы операции по Burke при каплевидном 
подбородке. 

ДЭ — участок деэпитслизации; 30 — зона отслойки кожи. 

их передние края узловые  ш в ы викрилом № 

4 / 0 .  П р и этом особое внимание обращают на 

отсутствие деформаций тканей в зоне мышеч­

ного шва и на равномерную толщину подкож­

ного жирового слоя. В противном случае в 

послеоперационном периоде могут сформиро­

ваться видимые нарушения контуров. Важно 

также учесть, что при значительном смещении 

краев подкожных  м ы ш ц к срединной линии 

при последующей подтяжке кожи лица необ­

ходимо практически полное отслаивание кожи 

над  м ы ш ц а м и в субмандибулярной и подбо­

родочной областях. 

П л а с т и к а  т к а н е й  п р и  к а п л е в и д ­

н о м  п о д б о р о д к е . Опущение мягких тканей 

подбородка и формирование его каплевидной 

ф о р м ы могут создать значительный космети­

ческий дефект и требуют выполнения допол­

нительного вмешательства в субментальной 

592 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

области (рис. 35.3.12). Наиболее часто  п р и м е ­

няют два варианта техники этих операций [23]. 

Вариант 1. Описан RJPeterson в 1982 г. [23] 

(рис. 35.3.13). На уровне подбородочной борозды 

деэпителизируют небольшой участок кожи эллип­

совидной формы размерами  3 x 1 см. По всей 

длине заднего края эллипса дерму пересекают, 

деэпителизированный лоскут приподнимают над 

мышцами и смещают вместе с жировым слоем 

субментальной области кзади, где фиксируют к 

мышцам несколькими швами (рис. 353.13, а — 

г). В результате этого создается дупликатура кожи, 

маскирующая имевшееся углубление. По показа­

ниям из этого же доступа может быть установлен 

подбородочный имплантат для увеличения высто-

яния подбородка кпереди. 

Вариант 2 по Burke (1982) [23] (рис. 

35.3.14). Эллипсовидный по форме лоскут 

размерами 3 x 1 см после деэпителизации пе­

ресекают по краям до подкожного жирового 

слоя, а его края сшивают между собой, тем 

самым заполняя впадину в подбородочной 

области валиком из плотной ткани (рис. 35.3.14, 

а — в ) . Затем в подкожном слое разделяют 

ткани над подкожной  м ы ш ц е й и субменталь­

ным жиром кзади, а также на небольшое 

расстояние кпереди. После резекции жира или 

липосакции в субментальной и субмандибуляр-

ной областях, а также вмешательств на передних 

краях платизмы накладывают швы на жировой 

лоскут и на кожу (рис. 35.3.14, г, г', д). 

Устранение глубоких морщин. Наличие вер­

тикальных периоральных морщин может сущест­

венно ухудшать результаты омолаживающих опе­

раций на лице. В арсенале современной эстетиче­

ской хирурги имеется несколько способов, позво­

ляющих существенно уменьшить этот косметиче­

ский дефект. Так, дермоабразия или сочетание ее 

с химическим пилингом позволяют получить более 

гладкую кожу над верхней губой. Более глубокие 

борозды устраняют путем внутридермального вве­

дения различных гелей или химически чистого 

коллагена. Наконец, при особо глубоких морщинах 

может быть выполнено их прямое иссечение с 

наложением микрошвов на кожу. 

35.3.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 

Пациента помещают в кровати с припод­

нятым головным концом. Для уменьшения 

послеоперационного отека и внутрикожных 

кровоизлияний в течение 2 ч после операции 

показано местное применение холода в виде 

специальных охлаждающих гелесодержащих 

масок. Постельный режим необходимо соблю­

дать в течение 10—12 ч. Затем пациент может 

присаживаться в кровати, вставать и ходить. 

Через 18—20 ч с момента окончания операции 

повязку снимают. При отсутствии гематом дренажи 

удаляют и еще через 2 ч моют голову антисеп­

тическим шампунем. В дальнейшем повязку не 

накладывают. Пациента выписывают из стационара 

в этот или на следующий день, в зависимости от 

самочувствия. В связи с тем, что в ближайшие 

несколько дней после операции все же сохраняется 

вероятность возникновения гематом, пациипам не 

рекомендуется наклоняться и делать резкие движе­

ния головой, а также выполнять работу, связанную 

со значительными физическими нагрузками. В до­

машних условиях пациенты моют голову теплой 

водой ежедневно до момента снятия последних 

швов с трехкратной обработкой линии швов 

антисептиком в течение дня. 

Во всех случаях после операции развивается 

отек тканей, возникают кровоизлияния в кожу 

(синяки) и снижается чувствительность кожи 

кпереди от ушной раковины и на шее. Отечность 

на лице обычно максимально выражена на 2—3-й 

день после операции, а затем постепенно умень­

шается в течение последующих 2—4 нед. Кроме 

нарушения венозного оттока крови, являющегося 

основной причиной отека, всегда имеется и 

частичная лимфатическая блокада. Для лечения 

выраженного отека можно назначать мочегонные 

препараты и гормоны. Степень развития отеков 

и длительность их на лице зависят не только от 

выраженности подкожного жирового слоя, но и 

от протяженности зоны отслойки лоскутов кожи. 

Чувствительность кожи щек и шеи улучшается 

постепенно, в течение нескольких недель. 

В послеоперационном периоде важное место 

отводится физиотерапевтическим и общеукреп­

л я ю щ и м методам лечения, способствующим 

ускоренному восстановлению нормальной тро­

фики тканей лица и шеи.  Ч а щ е всего исполь­

зуют следующие методики. 

Общая оксигенобаротерапия может быть 

начата с первого дня после операции и 

позволяет уменьшить послеоперационный отек, 

повысить сопротивляемость организма паци­

ента инфекции, а также улучшить питание 

периферических участков кожных лоскутов. 

Лазеромагнитная терапия может приме­

няться в ранние сроки, особенно в тех зонах, 

где наблюдается заметное снижение кровооб­

ращения в кожных лоскутах. 

По показаниям в позднем послеоперацион­

ном периоде в ходе созревания кожных рубцов 

на их область можно применять электрофора 

лидазы, ронидазы, коллализина или фонофора 

0,5% эмульсии гидрокортизона. 

3 5 . 3 . 7 . ОСЛОЖНЕНИЯ 

Наиболее частые осложнения при выполнении 

подтяжки связаны с тремя основными факторами: 

1) качеством остановки кровотечения, при 

снижении которого образуется гематома; 

2) точностью разъединения тканей, ошибки 

при котором ведут к повреждению нервов; 

3) сохранением достаточного кровоснабже­

ния формируемых лоскутов.