ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 153

РИНОПЛАСТИКА 

625 

36.5. ХИРУРГИЯ  К О Н Ч И К А НОСА 

36.5.1. ЧТО УДЕРЖИВАЕТ КОНЧИК НОСА 

В СТАБИЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ 

Как известно, форма кончика носа опреде­

ляется тремя основными факторами: 1) фор­

мой, размерами и локализацией хрящевых 

образований, 2) толщиной кожи, покрывающей 

кончик носа, и 3) объемом мягких тканей в 

надверхушечной зоне кончика носа. Располо­

жение хрящевых структур определяется особен­

ностями их сращения с окружающими обра­

зованиями и опорой на них. 

Так, каждая из латеральных ножек больших 

крыльных хрящей соединена с краями груше­

видного отверстия через дополнительные хря­

щи, которые связаны между собой продолжа­

ющимся перихондрием. Это придаст  х р я щ е в ы м 

структурам стабильность и объединяет их в 

единую структурную и функциональную еди­

ницу — латеральный круральный комплекс. 

Стабильное положение кончика носа обес­

печивается (рис. 36.5.1): 

— поддерживающей связкой кончика носа, 

расположенной на уровне переднего септального 

угла носовой перегородки; 

— фиброзными  с р а щ е н и я м и латеральных 

ножек крыльных хрящей с верхнелатеральными 

хрящами; 

— выступами, расположенными

 вокруг

 гру­

шевидного

 отверстия; 

— эластичным  ф и б р о з н ы м соединением ла­

терального крурального комплекса с каудаль-

ным краем носовой перегородки; 

— мягкотканной прослойкой, расположен­

ной между основанием медиальных ножек и 

поверхностью верхней челюсти; 

— фиброзной тканью, образующей основа­

ния крыльев носа. 

Эластические волокна соединяют основания 

медиальных ножек с каудальным краем носовой 

перегородки, сохраняя положение кончика носа 

и предотвращая его смещение. Если эти волокна 

разъединить, то единственной удерживающей 

Рис. 36.5.1. Основные элементы, обеспечивающие стабиль­
ность положения крыльных хрящей. 
Ф — фиброзные соединения; СКн — связка, поддерживающая кончик 

носа; ЛК — латеральный круральный комплекс (объяснение в тексте). 

медиальные ножки структурой остаются мягкие 

ткани, расположенные между их основанием и 

поверхностью верхней челюсти.  П р и этом длина 

медиальных ножек (а следовательно, и объем 

мягких тканей) определяет степень этой под­

держки.  Ч е м меньше расстояние от основания 

медиальных ножек до кости (и меньше мягких 

тканей, которые при этом сжимаются), тем 

большее сопротивление оказывается смещению 

кончика носа кзади. 

Кожа, покрывающая кончик носа, также 

объединяет и прочно удерживает хрящевые 

структуры. Поэтому ее отделение значительно 

ослабляет механическую прочность всей сис­

темы. 

36.5.2. ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП РЕКОНСТРУКЦИИ 

КОНЧИКА НОСА И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ 

Принцип «треноги». В 1969 г. JAnderson 

описал хрящевой скелет кончика носа, как 

треногу. Ее нижняя нога представлена меди­

альными ножками больших крыльных хрящей, 

а каждая из двух верхних — соответствующим 

латеральным круральным комплексом (рис. 

36.5.2, а). 

Практическим результатом использования 

принципа «треноги» является предсказуемость 

направлений смещения кончика носа в зави-

Рис. 36.5.2. Расположение ножек «треноги» кончика носа (по 

J.Anderson, 1969, объяснение в тексте). 

626 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

симости от укорочения (или удлинения) под­

держивающих треногу структур. 

Так, резекция медиальных ножек больших 

крыльных хрящей приводит к смещению кончика 

носа вниз (рис. 36.5.2, б). Резекция латеральных 

ножек — к смещению вверх (рис. 36.5.2, в). 

Резекция и медиальных, и латеральных ножек — 

к уменьшению проекции (рис. 365.2, г), а 

установка трансплантата, смещающего медиаль­

ные ножки вверх, перемещает в этом направлении 

и кончик носа (рис. 365.2, д, е). 

Однако на практике реализация принципа 

«треноги» не всегда приводит к предсказанному 

смещению кончика носа, так как на его 

фиксацию и стабильность влияют многие 

факторы. Этот  п р и н ц и п может абсолютно точно 

реализовываться  л и ш ь в том случае, если все 

элементы треноги (хрящевые структуры) будут 

отделены от окружающих тканей. Этого никогда 

не происходит, и, тем не менее, данная 

концепция исключительно важна для планиро­

вания операций, так как она позволяет наглядно 

представить направления действия основных 

сил, влияющих на кончик носа после внесения 

тех или иных изменений. 

Основные виды операций. Коррекция хря­

щей, определяющих  ф о р м у кончика носа, может 

осуществляться для изменения: 

1) проекции кончика носа; 

2) ротации кончика носа; 

3) расстояния между  в ы с т о я щ и м и точками 

куполов; 

4) объема кончика носа; 

5) создания  и з л о м а над кончиком носа 

(курносость); 

6) изменения взаимоотношений колонны и 

крыльев носа. 

Большинство из перечисленных изменений 

могут быть внесены с  п о м о щ ь ю следующих 

процедур: 

1) удаление цефалических краев, истончение 

и резекция латеральных ножек; 

2) поперечная или краевая резекция меди­

альных ножек; 

3) коррекция  ф о р м ы куполов; 

4) изменение положения хрящевых структур 

путем наложения позиционных швов; 

5) резекция каудальной части носовой пе­

регородки; 

6) пересадка хрящевых трансплантатов на 

кончик и в область колонны носа. 

36.5.3. УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОЕКЦИИ (ВЫСТОЯНИЯ) 

КОНЧИКА НОСА 

Увеличение проекции (выстояния) кончика 

носа является довольно сложной задачей и 

достигается путем использования трех групп 

методов: 1) вмешательства на куполах; 2) сме­

щения медиальных ножек и куполов в кау-

дальном направлении с  п о м о щ ь ю подпираю­

щ и х хрящевых трансплантатов и 3) пересадки 

хрящевых трансплантатов на кончик носа. 

Вмешательства на куполах. Увеличение 

проекции кончика носа достигается при заост­

рении уплощенных куполов, их сближении и 

перемещении участков хряща куполов для 

удлинения долечки медиальных ножек больших 

крыльных хрящей. 

Заострение уплощенных куполов. При сгла­

женной форме куполов и их умеренном 

расхождении заострение куполов путем нало­

жения горизонтальных матрацных швов уве­

личивает в  м и н и м а л ь н о й степени и выстояние 

кончика носа. Однако данный прием редко 

используется для увеличения проекции кончика 

носа, так как достигаемый результат незначи­

телен (см. также раздел 36.5.6). 

Сближение медиальных стенок куполов. 

Сближение  ш в а м и медиальных стенок куполов 

приводит за счет перераспределения хрящевой 

ткани к некоторому увеличению проекции 

кончика носа. Обычно эту процедуру выпол­

няют в сочетании с резекцией цефалических 

краев латеральных ножек (рис. 36.5.3, а). 

Перемещение краев рассеченных латеральных 

ножек. Проекция кончика носа может быть 

увеличена путем вертикального пересечения 

латеральных ножек (без рассечения кожи пред­

дверия) латеральнее купола. Полоску хряща 

отделяют в медиальном направлении от кожи 

преддверия и соединяют горизонтальными 

м а т р а ц н ы м и  ш в а м и (рис. 36.5.3, б). 

Один из недостатков данного метода за­

ключается в том, что длинная ось латеральных 

ножек ориентирована (после их перемещения) 

более вертикально, чем ось медиальных ножек. 

Это приводит к образованию  л и ш ь одной точки 

кончика носа, причем расположенной в более 

цефаличсской позиции. В сочетании с увели­

чением видимой части колонны все это 

ухудшает эстетические характеристики носа. 

«Потеря» выступающих под кожей точек 

характерна и для метода сближения медиальных 

стенок куполов.  П о э т о м у оба этих приема 

п р и м е н и м ы только у пациентов с толстой 

кожей, когда исходно точки кончика носа 

отсутствуют, а их моделирование невозможно. 

Использование подпирающих хрящевых 

трансплантатов возможно в трех основных 

вариантах: 1) с упором трансплантата в мягкие 

ткани основания носа; 2) с фиксацией транс­

плантата к каудальному краю носовой перего­

родки и 3) с его упором в носовой отросток. 

Выбор способа зависит от величины смещения 

кончика носа и (соответственно) степени на­

грузки на трансплантат. 

Увеличение проекции кончика носа на 1—2 мм 

может быть достигнуто путем применения двух 

первых способов. В этом случае хрящевой 

трансплантат устанавливают через вертикаль­

ный разрез у основания медиальных ножек 

после подготовки соответствующего по вели-

РИНОПЛАСТИКА 

627 

Рис. 36.5.3. Схема увеличения проекции кончика носа путем 

сближения куполов (а) и путем перемещения краев рассечен­

ных латеральных ножек (б) в сочетании с резекцией цефа­

лических краев латеральных ножек (объяснение в тексте). 

Рис. 36.5.4. Увеличение проекции кончика носа путем ис­

пользования подпирающих хрящевых трансплантатов. 

а — с упором трансплантата в мягкие ткани; б — с упором 

трансплантата в носовой отросток верхней челюсти (объяснение в 

тексте). 

Рис. 36.5.5. Варианты (а, б) пересадки хрящевых трансплан­

татов на кончик носа для увеличения его проекции (объяс­

нение в тексте). 

чине кармана (рис. 365.4, а). Трансплантат может 

упираться в ткани основания носа, но для 

увеличения стабильности его можно подшить и 

к каудальному краю носовой перегородки. 

Трансплантат вводят, подтягивая ткани ко­

лонны крючками в противоположном направ­

лении, через разрез, длина которого может 

быть меньше, чем длина хрящевой распорки. 

Процедуре введения хрящевого трансплантата 

в ткани может мешать передний носовой 

отросток,  с м е щ а ю щ и й основание трансплантата 

в сторону. Следовательно, карман должен быть 

приготовлен не точно до уровня кости, а не 

доходя до нее примерно на 3  м м . 

Для достижения нужного выстояния кон­

чика носа хрящевой трансплантат должен быть 

прочным. Если для этого используют хрящ 

носовой перегородки, то необходимо брать ее 

участок размерами не менее  5 x 2 5  м м . 

Увеличение проекции кончика носа на 2—3 мм 

и более. Если перемещение кончика носа 

превышает 1—2  м м , то хрящевой трансплантат 

испытывает на себе большую нагрузку, поэтому 

он должен иметь соответствующие размеры и 

механические характеристики. Для решения 

данной задачи предпочтительно использовать 

реберный  х р я щ (VI—VII ребра или передний 

край колеблющихся ребер), из которого изго­

тавливают упор соответствующей формы, рас­

полагающийся на носовом отростке, как в седле 

(рис. 36.5.4, б). 

Трансплантат устанавливают через откры­

тый доступ с обнажением носового отростка. 

В некоторых случаях стабильное положение 

основания трансплантата может быть достиг­

нуто  л и ш ь при его дополнительной фиксации 

швами к надкостнице верхней челюсти через 

дополнительный транслабиальный чресслизи-

стый доступ. 

Недостатком данного способа является со­

здание жесткого кончика носа, способность 

которого к  с м е щ е н и ю минимальна. 

Пересадка хрящевых трансплантатов на 

кончик носа, как правило, предполагает ис­

пользование плоского прямоугольного хряще­

вого трансплантата, который укладывают, под­

шивая к медиальным ножкам (рис. 36.5.5). 

Четырехугольный трансплантат обычно бе­

рут из носовой перегородки и устанавливают 

так, чтобы его углы, удаленные друг от друга 

на 6—8  м м , формировали точки кончика носа 

на поверхности кожи. Длина трансплантата 

зависит от величины необходимого увеличения 

проекции кончика носа и обычно составляет 

10—12  м м . 

Наиболее сложным моментом при исполь­

зовании данного способа является фиксация 

хрящевого трансплантата в правильном поло­

жении. Реализация данной задачи во многом 

зависит от  т о л щ и н ы и прочности трансплан­

тата, а также от состояния крыльных хрящей. 

Предпочтительно использовать открытый до-

628 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

ступ, обеспечивающий хирургу максимальную 

свободу действий. Кончиковый трансплантат может 

располагаться на поверхности долечки, но может 

быть размещен и между медиальными ножками 

как для их укрепления, так и для сохранения 

колонно-долькового угла (рис.  3 6 5 5 , б). 

36.5.4. УМЕНЬШЕНИЕ ПРОЕКЦИИ (ДЕПРОЕКЦИЯ) 

КОНЧИКА НОСА 

Уменьшение проекции (депроекция) кончи­

ка носа достигается путем резекции элементов, 

поддерживающих кончик носа, а использование 

принципа «треноги» позволяет предсказать на­

правление  с м е щ е н и я куполов. Возможны три 

варианта уменьшения проекции кончика носа: 

1) резекция медиальных ножек, которая без 

вмешательства на латеральных ножках ведет к 

депроекции и к опущению кончика носа; 

2) изолированная резекция латеральных ножек 

сопровождается депроекцией и запрокидывани­

ем кончика носа и в) резекция и медиальных 

и латеральных ножек, что приводит к умень­

шению проекции кончика носа с сохранением 

угла его расположения. 

Уменьшение проекции кончика носа с 

сохранением угла его расположения достигается 

путем использования следующих способов: 

1) резекция медиальных и латеральных 

ножек крыльных хрящей; 

2) рассечение медиальных и латеральных 

ножек со  с м е щ е н и е м их концов навстречу друг 

другу (по T.Rees, 1980); 

3) иссечение наружных частей латеральных 

ножек с созданием новых куполов на более 

низком уровне (по G.Peck, 1983). 

Резекция медиальных и латеральных ножек 

крыльных хрящей дает в сочетании с иссечением 

цефалических краев латеральных ножек пред­

сказуемый и точный результат. Медиальные 

ножки резецируют поперечно, слегка поднимая 

и сохраняя кожу преддверия. Так же поступают 

и с латеральными ножками (рис. 36.5.6, а). 

Данную процедуру можно осуществлять из 

закрытого доступа, если расположение и форма 

куполов нормальные. В  и н о м случае предпоч­

тительнее использовать открытый доступ. После 

укорочения края ножек соединяют швами. 

Рассечение медиальных и латеральных ножек 

со смещением их концов навстречу друг другу 

(по T.Rees, 1980). Медиальные и латеральные 

ножки пересекают в поперечном направлении, 

после чего в зоне каждого разреза отделяют 

от края ножки (верхнего или нижнего) кожу 

преддверия на расстояние желаемого уменьше­

ния проекции кончика носа. Это позволяет 

краям ножки сместиться навстречу друг другу 

(рис. 36.5.6, б). Уровень пересечения медиаль­

ных и латеральных ножек должен располагаться 

по возможности дальше от куполов. В против­

ном случае при открытом доступе купола 

Рис. 36.5.6. Варианты уменьшения проекции кончика носа с 

сохранением угла его расположения. 

а — резекция медиальных и латеральных ножек; б — рассечение 

медиальных и латеральных ножек со смешением их краев навстречу 

друг другу (по T.Rees, 1980); в — иссечение наружных частей 

латеральных ножек с созданием новых куполов на более низкой 

уровне (по G.Peck, 1983). 

теряют свою стабильность.  П р и необходимости 

накладывают дополнительные швы, фиксирую­

щие друг к другу сместившиеся края каждой 

ножки. 

Иссечение наружных частей латеральных 

ножек с созданием новых куполов на более 

низком уровне (по G.Peck, 1983). Проводят 

резекцию наружных частей латеральных ножек. 

Затем ниже уровня купола надсекают медиаль­

ные ножки, после чего  ф о р м и р у ю т новый купол, 

располагающийся на менее высоком уровне 

(рис. 36.5.6, в). 

Уменьшение проекции кончика носа в 

сочетании с его ротацией. Решение данной 

задачи достигается путем неравномерного уко­

рочения хрящевых образований, поддерживаю­

щих кончик носа (см. также раздел 36.5.5). 

Депроекция кончика носа в сочетании с его 

ротацией вниз осуществляется различными 

путями. Рассечение фиброзных тканей, фикси­

рующих основания медиальных ножек к носовой 

перегородке, позволяет само по себе приблизить 

их (а значит, и кончик носа) к поверхности 

кости. Однако чаще эта задача решается путем 

резекции медиальных ножек. Если латеральный 

круральный комплекс остается интактным, то 

кончик носа стремится к ротации вниз и