ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 158

РИНОПЛАСТИКА 

645 

ных хрящей с последующим подшиванием их 

краев к носовой перегородке (рис. 36.6.27, б). 

Широкая и низкая спинка носа часто 

встречается у представителей некоторых этниче­

ских групп. Операция заключается в использо­

вании костно-хрящевых (хрящевых) трансплан­

татов. Задача хирурга значительно усложняется 

при необходимости дополнительной остеотомии. 

36.6.6. УЗКАЯ СПИНКА НОСА 

Основной проблемой при выполнении ре­

конструктивных операций на узкой спинке носа 

является опасность возникновения нарушений 

носового дыхания из-за сужения носовых ходов: 

как исходного, так и дополнительно возника­

ющего в результате операции. Эти нарушения 

зависят от функционального состояния внут­

реннего и наружного носовых клапанов, воз­

можные изменения которых следует учитывать 

при составлении плана операции (см. раздел 36.9). 

Как правило, неизмененная узкая спинка носа 

сама по себе не является основанием для 

обращения пациентов к хирургу. Проблема 

обычно возникает при последствиях неудачно 

или неграмотно выполненных операций, когда 

после резекции спинки носа она приобретает 

заостренную и(или) неровную форму, иногда с 

выстоящей носовой перегородкой. В этом случае 

после обработки поверхности спинки носа ее 

закрывают хрящевым трансплантатом, который 

и обеспечивает восстановление нормальной по­

верхности и ширины костно-хрящевого свода. 

36.6.7. БОКОВЫЕ ИСКРИВЛЕНИЯ СПИНКИ НОСА 

Виды и степени боковых искривлений 

спинки носа. По  д а н н ы м разных авторов, 

частота развития боковых искривлений (деви­

аций) спинки носа в результате родовых травм 

носа колеблется от 2% до  2 0 % [7].  П р и травмах 

у детей переломы костей носа часто происходят 

по типу «зеленой ветки» и, как правило, не 

диагностируются. Последующий неправильный 

рост костей и, что не менее важно, носовой 

Рис. 36.6.27. Варианты (а, б) сужения широкой спинки носа. 

перегородки может привести к развитию де­

формации в более позднем возрасте. 

Выделяют 4 степени девиации спинки носа 

при травмах (рис. 36.6.28): 

I степень — спинка носа смещена в сторону 

на величину, не превышающую половины ее 

ширины; 

II степень — смещение на величину от 

половины до одной  ш и р и н ы спинки носа; 

III степень — смещение более чем на  ш и ­

рину спинки носа; 

IV степень — крайняя степень смещения, 

нос «лежит на боку». 

Клинические проявления девиации спинки 

носа могут быть различными. Так, одна и та 

же деформация будет казаться более значи­

тельной при длинном и тонком носе, чем при 

толстом и коротком. 

В большинстве случаев повреждение носовой 

пирамиды сопровождается травмой носовой 

перегородки. Этого может не произойти при 

девиации спинки носа I степени, так как самый 

простой перелом носовой кости характеризуется 

Рис. 36.6.28. Степени смещения спинки носа (1—3) при 

травмах и их последствиях. 

646 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.6.29. Нормальная (а) и значительно искривленная (б) 

спинка носа. 

А'—А" — уровни искривления. 

ее простым вдавлением в том месте, где тонкая 

кость переходит в более толстую. Однако при 

девиации спинки носа II степени и более дефор­

мации носовой перегородки отмечаются всегда. При 

этом происходит либо прямой вертикальный пере­

лом носовой перегородки кпереди ог сошника, либо 

(при большей силе удара) — С-образный перелом 

(см. также раздел 36.72). 

Коррекция девиаций спинки носа. Девиации 

спинки носа I степени. В некоторых агучаях в 

коррекции спинки носа нет необходимости, так 

как благодаря невыраженной деформации и 

достаточному количеству мягких тканей искрив­

ление не бросается в глаза. С другой стороны, 

устранение минимальных деформаций такого рода 

требует довольно сложной операции, результат 

которой не может быть предсказан на 100%. 

В некоторых случаях, когда вершина дефор­

мации расположена в ее костной части, хороший 

эстетический результат может дать ее обработка 

рашпилем, что является амбулаторной процедурой 

и может стать оптимальным выбором. При более 

выраженной деформации хирург вынужден мани­

пулировать на всех элементах носовой пирамиды, 

пытаясь воссоздать произошедший когда-то пе­

релом по линиям наибольшего искривления. 

Девиации спинки носа II степени и выше. 

В большинстве случаев хирург должен устра­

нить деформации спинки носа, расположенные 

на двух уровнях: цефалическом и каудальном 

(рис. 36.6.29, б). 

Цефалическая деформация локализуется на 

уровне перелома основания костей носа, которые 

смещаются в направлении действия травмиру­

ющей силы. Вершина этой деформации нахо­

дится в области переносицы и обычно в какой-то 

степени маскируется  м я г к и м и тканями. 

Вершина каудальной деформации образова­

на сместившимися каудальными краями носо­

вых костей и расположена, как правило, на 

уровне костно-хрящевого перехода и(или) хря­

щевой части спинки носа. Здесь имеется 

повреждение хрящевой части спинки носа с 

фиксацией ее элементов рубцами в неправиль­

ном положении. Всегда деформирована и но­

совая перегородка, что часто сопровождается 

нарушением носового дыхания (полным или 

частичным), чаще с одной стороны. 

При коррекции боковых девиаций спинки 

носа хирург должен решить три основные задачи; 

1) устранить цефалическую деформацию; 

2) устранить каудальную деформацию; 

3) восстановить нормальное расположение но­

совой перегородки (рассмотрено в разделе 36.7). 

Наиболее часто в ходе операции придержи­

ваются представленной ниже последовательно­

сти действий: 

1) открытый доступ; 

2) подслизистая резекция деформирован­

ных частей носовой перегородки и сошника; 

3) подслизистое разделение элементов хря­

щевой части спинки носа; 

4) остеотомия с репозицией носовых костей; 

5) коррекция деформации хрящевой части 

спинки носа; 

6) окончательное вмешательство на спинке 

носа. 

Радикальные операции при значительно вы­

раженной деформации спинки носа целесообразно 

выполнять из открытого доступа. Вначале осуще­

ствляют вмешательство на носовой перегородке, 

удаляя ее деформированную часть. Это создает 

условия для последующей"'успешной репозиции 

носовых костей. Одновременно необходимо без 

повреждения слизистой оболочки разделить эле­

менты хрящевой части спинки носа (верхнелате­

ральные хрящи и носовую перегородку). После 

этого осуществляют коррекцию положения кост­

ной и хрящевой частей спинки носа. 

Коррекция положения носовых костей тре­

бует проведения остеотомии, которая имеет 

следующие особенности техники выполнения. 

1. При значительно смещенных и толстых 

носовых костях выполняют комбинированную ос­

теотомию: латеральную (снизу вниз) и медиальную 

(косую или поперечную). При этом уровень 

латеральной остеотомии проходит ниже наиболее 

выступающей точки у основания носа, а уровень 

медиальной остеотомии — по вершине деформация 

2. При относительно тонких носовых костях 

может быть выполнена неполная остеотомия, при 

которой костная пластинка пересекается неполно­

стью и ломается в ходе репозиции по типу «зеленой 

ветки». Преимущество этого подхода заключается 

в том, что носовые кости остаются в этом случае 

относительно стабильными, что предотвращает их 

случайные смещения в ходе последующих этапов 

операции и в момент наложения повязки. Недо­

статок данной техники — возможность рецидива 

деформации в связи с «памятью формы» непол­

ностью пересеченной носовой кости. В этом случае 

через некоторое время после репозиции хирург 

иногда обнаруживает, что деформация вновь 

самопроизвольно восстановилась. 

3. В большинстве случаев выполняют пол­

ную остеотомию, после чего носовые кости 

становятся достаточно подвижными. 

РИНОПЛАСТИКА 

4. После полной остеотомии хирург должен 

вывести носовые кости в положение гиперкор­

рекции, после чего их устанавливают в пра­

вильное положение. 

5. В любом случае после остеотомии и 

репозиции носовых костей хирург должен 

оценить не только достигнутый результат 

(правильное положение оси спинки носа), но 

и его стабильность.  П р и возобновлении дефор­

мации необходимо найти недостаточно подвиж­

ный участок носовых костей и сделать допол­

нительную остеотомию. 

6. Если даже после полной остеотомии 

отмечается рецидив деформации, то причиной 

этого может быть сошник с носовой перего­

родкой, когда они остаются искривленными и 

сохраняют после репозиции свое деформиру­

ющее влияние. Последнее устраняется путем 

остеотомии основания сошника, что снимает 

внутренние напряжения в носовой пирамиде. 

В связи с тем, что при остеотомии основания 

сошника увеличивается степень нестабильности 

носовой пирамиды, хирург может принять и 

другое решение — фиксировать носовые кости 

после их репозиции спицей на 2—3 нед. Спица 

должна проходить так, чтобы исключить по­

вреждение функционально важных образований. 

7.  П р и необходимости уменьшить ширину 

основания носа можно дополнительно произ­

вести центральную остеотомию, разъединяю­

щую обе носовые кости. После этого становится 

возможным сближение боковых костных стенок 

носовой пирамиды. 

Коррекция деформаций хрящевой части 

спинки носа.  П р и операции на хрящевой части 

спинки носа перед хирургами могут стоять 

следующие задачи: 1) устранение деформации 

хрящевой части спинки носа; 2) коррекция 

положения боковых хрящевых стенок носовой 

пирамиды после проведения корригирующей 

остеотомии; 3) изменение высоты спинки носа 

(понижение либо повышение) и 4) пластика 

каудального отдела носовой перегородки при 

его деформации. 

Устранение девиации хрящевой части спинки 

носа может быть достигнуто путем ее редрес­

сации с изгибом в противоположную (по 

отношению к деформации) сторону. Если этого 

недостаточно и деформация рецидивирует, то 

можно надсечь хрящевую часть спинки на 

вогнутой стороне деформации и иссечь тре­

угольный участок хряща на выпуклой стороне. 

Если же и в этом случае деформация частично 

восстанавливается за счет искривления носовой 

перегородки, то последнюю можно надсечь с 

вогнутой стороны, а этот участок шинировать 

с помощью хрящевого трансплантата, который 

подшивают к носовой перегородке. Наконец, в 

сложных случаях в завершение операции всю 

спинку носа можно продольно временно  ш и ­

нировать одной или двумя спицами, которые 

удаляют через 1—2 нед после операции. 

647 

Рис. 36.6.30. Изменение соотношения стенок носовой пира­

миды при устранении выраженной девиации спинки носа. 
а — до операции (отмечены уровни разделения элементов пирамиды); 

б — несоответствие высоты боковых стенок пирамиды (стрелки) после 

остеотомии и устранения девиации; в — в конце операции. 

Коррекция положения хрящевых стенок но­

совой пирамиды. После  т р а в м ы в результате 

смещения боковых стенок носовой пирамиды 

может возникнуть существенная разница в их 

высоте (рис. 36.6.30, а). Это наиболее характерно 

для последствий перинатальной травмы. 

При выраженной девиации выведение боковых 

стенок носовой пирамиды в правильное положение 

ведет к возникновению выраженных противодей­

ствующих сил, которые устраняют после подсли-

зистого разделения верхнелатеральных хрящей и 

носовой перегородки. При этом после репозиции 

один из хрящей располагается выше, а другой — 

ниже уровня носовой перегородки (рис. 36.6.30, 

б). Последующая резекция выстоящих участков 

хрящей позволяет получить спинку носа необхо­

димой высоты (рис. 36.6.30, в). Операцию 

завершают наложением поперечных швов между 

верхиелатеральными хрящами и носовой перего­

родкой в правильном положении. Данная проце­

дура особенно эффективна при необходимости не 

только устранить боковое смещение спинки носа, 

но и уменьшить ее высоту. 

Изменение высоты хрящевой части спинки 

носа. При необходимости уменьшить высоту 

спинки носа хирург использует описанные 

выше приемы (см. раздел 36.6.3). Иногда 

вследствие сминания хряща возникает вдавле-

ние спинки носа на уровне ее хрящевой части. 

В этом случае хирург использует хрящевые 

трансплантаты, с  п о м о щ ь ю которых восстанав­

ливается нарушенный рельеф спинки носа. 

36.6.8. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СПИНКЕ 

НОСА 

Последствия образования гематом. Одной 

из частых проблем, возникающих при пласти­

ческих и реконструктивных операциях на спинке 

носа, является образование гематомы между 

отслоенным мягкотканным лоскутом и костно-

хрящевым скелетом носа. Скопление крови под 

кожей спинки носа практически неизбежно, так 

как даже при открытом доступе хирург не может 

обеспечить достаточную остановку кровотечения, 

особенно при вмешательстве на костях. Практика 

показала, что ручное прижатие тканей пальцами 

хирурга в ходе наложения шинирующей повязки 

недостаточно эффективно. 

к 

648 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.6.31. Схема расположения катетеров при дренирова­

нии раны после вмешательств на спинке носа. 

Особенно большая гематома может образо­

ваться после резекции элементов спинки носа 

для ее понижения. Возможны следующие 

негативные последствия данного явления: 

1) удлиняется период послеоперационных 

реактивных  и з м е н е н и й тканей; 

2) развивается значительный фиброз  м я г ­

ких тканей, связанный с организацией после­

операционной гематомы, что, в свою очередь, 

может повлиять на  ф о р м у носа; в частности, 

могут измениться взаимоотношения кончика 

и спинки носа; в отдаленные сроки после 

операции может образоваться избыток тканей 

в надверхушечной зоне кончика носа; 

3) есть все основания полагать, что недоста­

точная эффективность вмешательств, направлен­

ных на углубление корня носа, связана с образо­

ванием и последующей организацией гематомы; 

4) понижается предсказуемость результатов 

ринопластики при внесении относительно не­

больших изменений в  ф о р м у спинки носа; 

5) в некоторых случаях повышается веро­

ятность нагноения раны. 

Техника дренирования. Для дренирования 

раны могут быть использованы фторопластовые 

внутривенные катетеры диметром 1 мм. В дисталь-

ный конец катетера вводят спицу соответствующего 

диаметра, которая должна с трудом входить к его 

просвет. Затем через микронадрез в зоне внутреннего 

края брови вводят спицу, а за ней и катетер в 

раневую полость над спинкой носа, одновременно 

приподнимая лоскут мягких тканей. После этого, 

не удаляя спицы из катетера, с помощью лезвия 

№ 11 вырезают на его стенках отверстия для оттока 

раневого содержимого. В завершение этой процедуры 

катетер промывают раствором гепарина для пре­

дупреждения свертывания крови в его просвете. В 

точке выхода катетер фиксируют швом к коже. 

После герметизации раны его конец соединяют с 

вакуумным устройством. 

Возможно использования как одного, так и 

двух катетеров. В последнем случае их распо­

лагают в положении некоторого смещения по 

отношению к спинке носа (рис. 36.6.31). 

Опыт дренирования раны у 29 пациентов, 

которым выполнялась ринопластика, позволил 

выявить заметные преимущества данного под­

хода. Так, сразу после подключения катетеров 

к вакуумному устройству присасывающее дей­

ствие трубок приводило к сближению раневых 

поверхностей и тем  с а м ы м способствовало 

остановке кровотечения из мелких сосудов. 

В результате этого контуры носа оставались 

стабильными, в отличие от ситуации, когда 

без дренирования раны объем тканей быстро 

увеличивался из-за образования подкожной 

гематомы. Объем отделяемого через дренажи 

в течение первых суток составлял

  1 0 — 3 0

 мл. 

Относительным противопоказанием к ис­

пользованию дренажных трубок является уста­

новка на спинку носа покрывающих хрящевьш 

трансплантатов, которые могут быть смещены 

как при постановке, так и при удалении катетеров. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Baker Т.М , Courtiss Е.Н. Temporalis fascia graft in open 

secondary rhinoplasty // Plast. reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 

9 3 , №  4 . - P.  8 0 2 - 8 1 0 . 

2. Daniel R.K. The radix// Rhinoplasty / Ed by  R K D a n i e l . - Boston, 

Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P.  1 5 1 - 1 6 8 . 

3. Daniel R.K. Rhiniolasty and rib grafts: evolving a flexible 

operative technique / / Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 94, 

№  5 . - P.  5 9 7 - 6 0 9 . 

4. Daniel R K. The osteocartilaginous vault / / Rhinoplasty / Ed. 

by R.K.DanieI.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co , 

1 9 9 3 . - P. 169—213. 

5. Guelinckx P.J., Sinsel N.K.  T h e «Evc» procedure: the transfer of 

vascularized seventh rib, fascia, cartilage, and serratus muscle 

to reconstruct difficult defects // Plast. reconstr. Surg.— 

1996 — Vol. 97, №  3 . - P.  5 2 7 - 5 3 5 . 

6. Johnson СМ., Smith O. Open structure rhinoplasty // 

Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: 

Little, Brown a.Co., 1993 - P.  5 0 1 — 5 2 3 . 

7. Murray J. Management of acute nasal trauma // Rhinoplasty 

/ Ed. by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown 

a.Co.,  1 9 9 3 . - P.  6 4 3 - 6 5 6 . 

8. Tebbetts J.B. Open rhinoplasty: more then an incisional 

approach. // Rhinoplasty / Ed. by R.K.Daniel—Boston, 

Toronto, London: Little, Brown a.Co., 1993.— P. 525-553. 

3 6 . 7 . ХИРУРГИЯ  Н О С О В О Й ПЕРЕГОРОДКИ 

Носовая перегородка выполняет ряд суще­

ственных функций, к которым относятся: 

1) поддержка спинки носа; 

2) регуляция носового дыхания; 

3) фиксация слизистой оболочки носовых ходов. 

Вмешательства на носовой перегородке вы­

полняют по двум основным показаниям: 1) для 

устранения деформаций носовой перегородки и 

улучшения носового дыхания при последствиях 

травм и 2) для взятия хрящевых трансплантатов. 

36.7.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ 

ПЕРЕГОРОДКИ 

Все деформации носовой перегородки могут 

быть разделены на две группы: изолированные 

(при которых спинка носа остается ровной) и 

комбинированные (при которых имеется ис­

кривление спинки носа или другие заметные