ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 161

РИНОПЛАСТИКА 

657 

Рис. 36.9.3. Смещение наружного края латеральных ножек 

кнутри после заострения куполов с уменьшением клапанного 

угла (а). 
Использование армирующего хрящевого трансплантата для устранения 

деформации латеральных ножек (6). 

более часто встречающимся врожденным фак­

торам относятся: 

1) сужение крыльев носа; 

2) уменьшение клапанного угла из-за сла­

бости и вогнутой  ф о р м ы латеральных ножек; 

3) утолщение крыльев носа; 

4) расширение основания колонны носа за 

счет латеропозиции оснований медиальных 

ножек; 

5) дистопия латеральных ножек (смещение 

в цефалическом направлении). 

К приобретенным факторам, способствую­

щим развитию недостаточности наружного 

носового клапана, относятся: 

1) боковое смещение каудального края но­

совой перегородки, что может привести к 

недостаточности наружного носового клапана с 

одной стороны; 

2) слабость и рубцовая деформация лате­

ральных ножек после их избыточной резекции 

в сочетании с послеоперационным фиброзом 

тканей крыла носа; 

3) посттравматическое (послеоперационное) 

спадение крыла носа в результате травмы 

(резекции) куполов в сочетании с девиацией 

кончика носа; 

4) гипертрофия нижних носовых раковин 

и слизистой оболочки. 

Основными хирургическими приемами, по­

зволяющими устранить недостаточность наруж­

ного клапана, являются: 

1) уменьшение проекции кончика носа, что 

приводит к расширению крыльев носа (см. 

раздел 36.5.4); 

2) проведение септопластики при девиации 

каудального отдела носовой перегородки (см. 

раздел 36.7); 

3) сближение оснований медиальных ножек 

при их латеропозиции (см. раздел 36.5.6); 

4) резекция нижних носовых раковин при 

их гипертрофии; 

5) исправление деформаций и укрепление 

хрящевого скелета крыльев носа с фиксацией 

их боковых стенок в более латеральной позиции. 

Основные варианты деформаций хрящевого 

скелета крыльев носа и их коррекция. Смещение 

наружного края латеральных ножек кнутри 

всегда в той иной степени возникает при 

заострении куполов в ходе коррекции бульбо-

образного кончика носа, когда уменьшается 

клапанный угол (рис. 36.9.3). 

Коррекция положения латеральных ножек 

достигается из открытого доступа с помощью 

армирующего хрящевого трансплантата [3]. При 

этом кожу преддверия носа отделяют от 

глубокой поверхности латеральных ножек и в 

это пространство помещают полоску хряща 

шириной 3—4 мм и длиной 15—25 мм с 

наложением 2—3 швов викрилом №  5 / 0 (рис. 

36.9.4). 

Для достижения максимального смещения 

боковой стенки крыла носа кнаружи латераль­

ный конец трансплантата должен выходить 

латеральнее добавочных хрящей за пределы 

края грушевидного отверстия. Он также должен 

располагаться каудальнее надкрыльного желоб­

ка, чтобы остаться незаметным после операции 

(рис. 36.9.4, в). 

Дистопия латеральных ножек больших 

крыльных хрящей.  П р и  с м е щ е н и и оси латераль­

ных ножек в цефалическом направлении они 

Рис. 36.9.4. Техника использования армирующих хрящевых 

трансплантатов (по G.Gunter и R.Friedman, 1997). 
а — зона отделения кожи преддверия носа от латеральных ножек 

(заштрихована); 6 — армирующие хрящевые трансплантаты подшиты 

к глубокой поверхности латеральных ножек; в — вариант размещения 

латеральных концов трансплантатов. 

658 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 36.9.5. Коррекция положения боковой стенки крыла 

носа при дистопии латеральных ножек крыльных хрящей (по 

G.Gunter и R-Friedman, 1997). 
а — нормальное положение латеральных ножек; 6 — цефалическое 

смещение оси латеральных ножек (пунктир); в — укрепление боковой 

стенки крыла носа хрящевым трансплантатом; г — армирование 

латеральных ножек; д — армирование и транспозиция латеральных 

ножек. 

Рис. 36.9.6. Ретракция крыла носа (а, стрелка) и ее коррекция 

путем армирования и транспозиции латеральных ножек (б). 
Ослабление крыла носа после избыточной резекции латеральной 

ножки (в) и ее армирование хрящевым трансплантатом (г) (по 

G.Gunter и RJriedman, 1997). 

Рис. 36.9.7. Спадение боковых стенок крыльев носа при 

вогнутой деформации латеральных ножек (а) и ее коррекция 

хрящевыми трансплантатами (б) (по G.Gunter и RFriedman, 

1997). 

Рис. 36.9.8. Расположение армирующего хрящевого транс­

плантата на наружной поверхности латеральной ножки (по 

R.Gruber, 1994). 

Рис. 36.9.9. Использование треугольной хрящевой распорки 

для фиксации спадающихся крыльев носа (по G.Gunter, 

1997). 

проходят не параллельно, а почти перпендику­

лярно по отношению к оси наружного отверстия 

носа (рис. 36.9.5, а, б). 

В этом случае концы латеральных ножек 

могут переходить в верхнелатеральные хрящи 

на уровне основания последних и в этой зоне 

контуры носа могут быть значительно расши­

рены. 

Данное состояние, как правило, сочетается 

с бульбообразным расширением кончика носа 

и увеличением разлета крыльев носа. Коррекция 

такой деформации требует резекции не только 

цефалических краев латеральных ножек, но и 

всей их задней части. 

РИНОПЛАСТИКА 

659 

После этого выполняют транспозицию ла­

теральных ножек с использованием хрящевых 

трансплантатов (рис. 36.9.5, д). 

В других случаях при цефалическом сме­

щении латеральных ножек крылья Носа  л и ш а ­

ются нормальной поддержки и смещаются в 

медиальном направлении. 

Для коррекции этой деформации крыло 

носа может быть укреплено  х р я щ е в ы м транс­

плантатом, передний край которого фиксируют 

швами к латеральной ножке (рис. 36.9.5, в). 

В некоторых случаях выгоднее укрепить слабые 

латеральные ножки или даже выполнить транс­

позицию их оснований в каудальном направ­

лении (рис. 36.9.5, г, д) [3]. 

Ретракция крыла коса проявляется нерав­

номерным  с м е щ е н и е м крыла носа в цефали­

ческом направлении, когда расстояние крыла 

от продольной оси ноздри становится более 

2

  м м [1]. 

Коррекцию этой  д е ф о р м а ц и и осуществляют 

по таким же  п р и н ц и п а м , что и коррекцию 

дистопированных латеральных хрящей. Она 

заключается в армировании и транспозиции 

латеральных ножек в каудальном направлении 

(рис. 36.9.6, а, б). 

Спадение крыла носа после избыточной 

резекции латеральных ножек связано с  р е з к и м 

ослаблением хрящевого скелета крыла носа и 

корректируется путем армирования латеральной 

ножки  х р я щ е в ы м трансплантатом (рис. 36.9.6, 

в, г). 

Вогнутые латеральные ножки могут быть 

как врожденной, так и послеоперационной 

деформацией. Ее коррекция достигается также 

с помощью хрящевых трансплантатов (рис. 

36.9.7). 

При небольших деформациях  а р м и р у ю щ и й 

латеральную ножку тонкий трансплантат может 

располагаться и на ее наружной поверхности 

(рис. 36.9.8) [2]. 

В некоторых случаях спадающиеся крылья 

носа могут быть укреплены распоркой, уста­

навливаемой между латеральными ножками 

(рис. 36.9.9) [4]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Constantian M.D.  T h e incompetent external nasal valve: 

pathophysiology and treatment in primary and secondary 

rhinoplasty // Plast. reconstr. Surg.— 1994 — Vol. 93, № 5.— 

P   9 1 9 - 9 3 1  

2. Cruber R.P. Discussion: «The treatment of nasal valve 

obstruction, by J.F.Teichgraeber, D.J. Wainwright // Plast. 

reconstr. Surg.— 1994.—Vol. 93, № 6.— P. 1183—1184. 

3. Gunter G.P., Friedman R.M. Lateral crural strut graft: technique 

and clinical application in rhinoplasty // Plast. reconstr. Surg.— 

1 9 9 7 . - Vol. 99, №  4 . - P.  9 4 3 - 9 5 5 . 

4. Gunter J.P. The merits of the open approach in rhinoplasty // 

Plast. reconstr. Surg.— 1997.— Vol. 99, № 3 — P. 863—867. 

5. Kern E.B., Wang T.D. Nasal valve surgery / / Rhinoplasty / Ed. 

by R.K.Daniel.— Boston, Toronto, London: Little, Brown a.Co , 

1 9 9 3 . -  P .  6 1 3 - 6 3 0 . 

6. Teichgraeber J.F., Wainwright D.J.  T h e treatment of nasal valve 

obstruction // Plast. reconstr. Surg.— 1994.— Vol. 93, № 6,— 

P.  1 1 7 4 - 1 1 8 2 . 

36.10. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ 

РИНОПЛАСТИКИ 

Результаты ринопластики оценивают в два 

этапа. Через 1

1

/

2

—2 мес после вмешательства, 

когда состояние тканей в основном нормализу­

ется, результаты операции могут быть оценены 

предварительно. В то же время следует объяснить 

пациенту, что и после этого форма носа будет 

в какой-то степени изменяться вследствие по­

степенного созревания рубцовой ткани. 

Отметим, что форма носа может изменяться 

и позже в связи с развитием возрастных 

изменений тканей и птозом кожи лица. Так, 

опущение бровей сопровождается расслаблени­

ем кожи спинки носа, что приводит к замет­

ному опущению кончика носа. Вот почему у 

пациентов в возрасте 45—50 лет при необхо­

димости увеличить ротацию кончика носа вверх 

иногда приходится ставить вопрос о дополни­

тельном выполнении подтяжки кожи лба. При 

неудовлетворенности пациентов результатами 

операции должно пройти не менее 6 мес после 

последней операции, прежде чем можно при­

нять достаточно обоснованное решение о даль­

нейших действиях. 

660 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Г л а в а  3 7 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

* 

Эстетическая хирургия молочных желез 

объединяет четыре основных раздела: 1) уве­

личивающая маммопластика; 2) редукционная 

маммопластика; 3) операции при опущении 

молочных желез (мастопексия) и 4) вмеша­

тельства при деформациях сосково-ареолярного 

комплекса. 

3 7 . 1 .  А Н А Т О М И Я  М О Л О Ч Н О Й  Ж Е Л Е З Ы 

37.1.1. СТРОЕНИЕ 

Нормально развитая женская молочная 

железа своим основанием простирается от III 

до VI ребра по вертикали и от грудинной до 

передней подмышечной  л и н и и по горизонтали, 

покрывая значительную часть большой грудной 

и участок передней зубчатой  м ы ш ц ы . 

Непосредственно железистое тело состоит 

из 15—20 конусообразных долек, которые 

сходятся радиально своими верхушками к 

соску. Выводные протоки одной большой доль­

ки соединяются в  м л е ч н ы й ход, который 

закапчивается небольшим воронкообразным от­

верстием в верхушке соска. 

Молочная железа помещается на фасции 

большой грудной  м ы ш ц ы , с которой она 

связана рыхлой соединительной тканью. На 

уровне II—III ребра поверхностная фасция 

расщепляется и образует футляр для молочной 

железы. От этого футляра в ее толщу радиально 

идут соединительнотканные пластинки, разде­

ляющие паренхиму и жировую ткань железы 

на доли. Фасциальный футляр молочной железы 

фиксирован к ключице плотным тяжем по­

верхностной фасции (связка Купера). Клетчатка 

молочной железы по локализации разделяется 

на внутри- и внекапсульную [2]. Последняя 

расположена наиболее поверхностно. 

37.1.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ 

Кровоснабжение молочной железы обеспечи­

вается из трех различных источников: 1) из 

задних межреберных артерий, 2) из ветвей 

внутренней грудной артерии и 3) из боковой 

грудной артерии. Ветви задних межреберных 

сосудов снабжают внутреннюю и, в меньшей 

степени, боковую часть железы. Основным источ­

ником кровоснабжения молочной железы является 

внутренняя грудная артерия. Ее перфорирующие 

ветви выходят через четыре верхних межреберных 

• Глава написана В.А.Брагилсвым. 

промежутка непосредственно рядом с грудиной. 

Наиболее крупным сосудом в 60% случаев 

является вторая прободающая ветвь, в 40% 

случаев — третья прободающая ветвь [4]. По­

вреждение этих сосудов при эндопротезирова-

нии молочных желез приводит к сильному 

кровотечению. Кровоснабжение ареолы и соска 

осуществляется за счет расположенной непос­

редственно в коже богатой сети артериальных 

анастомозов, образованной ветвями всех трех 

источников. Венозный дренаж молочной железы 

осуществляется через глубокие и поверхностные 

вены. Глубокие вены сопутствуют артериаль­

н ы м стволам, в то время как поверхностная 

венозная сеть расположена под кожей и пред­

ставлена сетью сосудов с широкими петлями 

(circulus venosus Halleri). 

37.1.3. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА 

Лимфатические сосуды молочной железы 

образуют богатую сеть и осуществляют дренаж 

л и м ф ы в следующих основных направлениях: 

из ее латеральных отделов к подмышечным 

узлам, из заднего отдела —к над- и подклю­

ч и ч н ы м , а из верхнемедиального — к окологру-

д и н н ы м  л и м ф а т и ч е с к и м узлам. Как правило, 

эстетические операции на молочной железе не 

приводят к существенным нарушениям оттока 

л и м ф ы . 

37.1.4. ИННЕРВАЦИЯ 

Иннервация кожи, покрывающей железу, 

осуществляются из трех основных источников. 

Наружную часть молочной железы снабжают 

переднелатеральные кожные ветви III—IV меж­

реберных нервов, внутреннюю — переднемеди-

альные ветви II—IV межреберных нервов, 

верхнюю — ветви надключичного нерва, исхо­

д я щ и е из шейного сплетения. Кроме того, в 

иннервации молочной железы принимают уча­

стие ветви медиального и латерального грудных 

нервов. Чувствительную иннервацию сосково-

ареолярного комплекса обеспечивает передне-

латеральная кожная ветвь IV межреберного 

нерва, который на уровне подмышечной линии 

прободает межреберные  м ы ш ц ы и делится на 

заднюю и переднюю чувствительные ветви. 

Последняя продолжает идти на уровне четвер­

того межреберья под фасцией передней зубча­

той  м ы ш ц ы к наружному краю большой 

грудной  м ы ш ц ы и затем, разворачиваясь кпе­

реди, входит в ткань железы (рис. 37.1.1).