|
|
|
содержание .. 161 162 163 164 ..
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 37.2.S. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Техника эндопротезирования молочных же лез определяется тремя взаимосвязанными факторами: т и п о м протезов, хирургическим доступом и размещением протеза по отноше нию к большой грудной м ы ш ц е . Большинство пациенток стремятся получить второй полный размер молочных желез (В), который наиболее часто достигается при использовании протезов объемом от 180 до 230 мл. Высокопрофильные имплантаты, как пра вило, используют у пациенток с узкой грудной клеткой и(или) более выраженным птозом молочной железы. И напротив, у пациенток с нормальной и широкой грудной клеткой чаще имплантируют низкопрофильные эндопротезы, имеющие более широкое основание. П р и не значительной толщине подкожной жировой клетчатки протез размещают под большую грудную мышцу. В других случаях, при более значительном объеме железистой и жировой тканей, протез имплантируют непосредственно под ткань м о лочной железы. При дефиците объема тканей в верхнена ружном и внутренних квадрантах молочной железы у ж е н щ и н с достаточной толщиной кожи и жировой клетчатки целесообразно применять протезы анатомической ф о р м ы (фирма «McGhan», модели 410 и 468). При небольшой асимметрии молочных желез, как правило, устанавливают протезы одинакового объема. Заметная асимметрия может корригироваться подбором протезов разного объема. П р и еще более значительной разнице в объеме и форме молочных желез эндопроте- зирование сочетают с уменьшением более крупной железы и ( и л и ) подтяжкой. ИМПЛАНТАЦИЯ СФЕРИЧЕСКИХ ЭНДОПРОТЕЗОВ Предоперационная разметка и доступы. П е ред операцией в положении пациентки сидя размечают срединную л и н и ю и субмаммарную складку, а также границы зоны отслойки тканей, диаметр которой должен несколько превышать диаметр протеза. Со стороны верхнего полюса молочной железы зона отслойки тканей должна быть больше на 2—3 см. Наиболее часто имплантацию эндопротезов выполняют через субмаммарный, подмышеч ный (трансаксиллярный), чрез- и периареоляр- ный доступы. Для введения эндопротезов могут быть использованы и уже имеющиеся после операционные рубцы. Каждый из названных доступов имеет свои преимущества и недостат ки. Основными преимуществами субмаммарно- го доступа являются возможность идеально точного и симметричного (с обеих сторон) 665 формирования кармана для эндопротеза, а также возможность выполнить тщательную остановку кровотечения. Длина такого разреза, как правило, не превышает 5 см, а его линия соответствует субмаммарной складке. Разметку доступа осуществляют следующим образом: опускают перпендикуляр от соска до подгрудной складки, затем от места пересечения линий отмечают точки на 1 см кнутри и 4—4,5 см кнаружи. Важно, чтобы расстояние от центра ареолы до подгрудной складки было одинако вым с обеих сторон. В среднем оно варьирует от 6 до 8 см и зависит от конфигурации грудной клетки и планируемого объема протеза. Преимущество подмышечного доступа за ключается в том, что послеоперационный рубец находится в скрытой зоне. Однако хирургу более сложно формировать полость соответствующих размеров, добиться симметричного расположения протезов и тщательной остановки кровотечения. Периареолярный разрез располагается на границе пигментированной и светлой кожи, что делает его менее заметным. К его недо статкам относят довольно частое повреждение конечных волокон чувствительной ветви IV межреберного нерва, непосредственное повреж дение ткани железы, а также ограничение применения некоторых типов протезов (проте зы, наполненные нетекучим гелем). Трансареолярный доступ имеет еще больше недостатков. К повреждению железистой ткани добавляется микробное загрязнение формиру емого кармана микрофлорой из железистой ткани, что, по современным представлениям, является одной из причин образования вокруг протеза мощной фиброзной капсулы [20]. Техника операции. Операцию выполняют под о б щ и м обезболиванием в положении пациентки на операционном столе на спине с отведенными до угла 90° руками. Зону отслойки тканей дополнительно инфильтрируют 0,5% раствором лидокаина с добавлением адреналина в разве дении 1: 200 000. П р и использовании подгруд ного доступа кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают до фасции большой груд ной м ы ш ц ы , после чего приступают к форми рованию полости для имплантата. В зависи мости от размещения эндопротеза карман для него формируют над или под большой грудной м ы ш ц е й . В соответствии с границами разметки отслойку тканей над м ы ш ц е й выполняют между листками глубокой фасции, не повреждая фасциальный футляр железы. Формируя по лость по наружной части железы, необходимо быть предельно осторожным, чтобы не повре дить переднелатеральную чувствительную ветвь IV межреберного нерва, иннервирующую со сково-ареолярный комплекс. Определенные преимущества на данном этапе операции дает применение электроножа с насадками различ ной длины. В конечном итоге величина кармана должна несколько превышать размеры протеза. |