ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 168

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

1. Фиксация перемещенной вверх ткани же­

лезы прочным швом к плотным тканям грудной 

клетки была введена C.Girard (1910) как обяза­

тельный элемент операции мастопексии [7]. 

2. Иссечение избыточной кожи в нижнем 

секторе железы с перемещением соска и ареолы 

кверху предложил F.Lotsch в 1923 г. [12]. 

3. Улучшение  ф о р м ы молочной железы 

путем перемещения кверху лоскута из ткани 

нижнего сектора железы и его ретромаммарной 

фиксации к передней стенке грудной клетки. 

Этот прием впервые использовали H.Gillies и 

H.Marino (1958), что позволяло,  п о м и м о со­

здания более наполненного верхнего полюса 

железы, сохранять результат операции на более 

продолжительный срок [6]. 

4. Использование доступов, исключающих 

образование рубца в зоне между железой и 

грудиной. Эти варианты операции были раз­

работаны L.Dufourmentel и R.Mouly (1961), а 

также P.Regnault (1974) [4, 14]. 

5. Устранение небольшого птоза молочных 

желез путем имплантации эндопротезов про­

пагандировал P.Regnault (1966) [13]. 

6. Иссечение избытка кожи молочной же­

лезы вокруг ареолы и улучшение ее формы, с 

использованием только периареолярного досту­

па [3, 5]. 

37.4.2. ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПТОЗА 

МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

К основным  п р и ч и н а м опущения молочных 

желез относятся: 

— влияние силы тяжести; 

— гормональные воздействия на железистую 

ткань, которые могут приводить как к увели­

чению, так и к  у м е н ь ш е н и ю ее объема; 

— колебания массы тела пациентки; 

— потеря эластичности кожи и связочного 

аппарата железы. 

В норме сосок расположен выше субмам­

марной складки и находится на уровне сере­

дины плеча при любом росте женщины. 

Выраженность птоза молочной железы опреде­

ляют по отношению соска к уровню подгрудной 

складки и различают следующие его варианты 

(рис. 37.4.1): 

— птоз I степени — сосок находится па 

уровне субмаммарной складки; 

— птоз II степени сосок находится ниже, 

уроня субмаммарной складки, но выше, ниж-

него контура железы; 

— птоз III степени — сосок находится па 

нижнем контуре железы направлен вниз, 

— псевдоптоз — сосок находится выше суб-

маммарной складки, молочная железа гипопла-

зирована, а ее нижняя часть опущена; 

— железистый птоз — сосок расположен вы­

ше проекции субмаммарной складки, железа 

имеет нормальный объем, а ее нижняя часть 

685 

Рис. 37.4.1. Виды и степени опущения молочных желез. 
а — нормальная позиция молочной железы; б — птоз молочной 

железы I степени; в — птоз молочной железы II степени; г — птоз 

молочной железы III степени; д — псевдоптоз; е — железистый птоз. 

чрезмерно провисает (встречается в отдаленном 

сроке после редукционной маммопластики). 

37.4.3. ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 

И ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ 

Для того чтобы определить основную при­

чину птоза молочных желез, хирург выясняет 

их состояние до и после беременности, коле­

бания массы тела пациентки. Как правило, 

требования женщин к результатам мастопексии 

далеко не одинаковы и чаще всего сводятся к 

желанию иметь размер и форму груди, как до 

беременности. 

На практике хирург сталкивается с тремя 

основными клиническими ситуациями, кото­

рые определяют тактику оперативного лечения: 

1) кожа железы мало изменена и достаточно 

эластична, но железа опущена при недостаточ­

ном или нормальном объеме; 2) кожа железы 

растянута и неэластична, но объем железы 

нормальный и 3) кожа железы чрезмерно 

растянута, грудь имеет недостаточный или 

малый объем, Каждая из названных клиниче-

ских ситуаций сопровождается птозом молоч­

ных желез различной выраженности (табл. 

37.4.1). Идеальными кандидатами на подтяжку 

молочных желез, являются женщины с нор-

мальным объемом и невыраженным птозом 

железы.  П р и недостаточном объеме железы и 

ее птозе I степени или псевдоптозе показана 

имплантация эндопротезов. Сочетание эндопро­

тезирования и подтяжки молочных желез может 

686 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Таблица 37.4.1 

быть также целесообразно у пациенток с 

выраженной инволюцией желез, сочетающейся 

с птозом II—III степени.  П р и железистом птозе 

молочных желез необходимо удалять избыток 

тканей в нижнем секторе железы с обязательной 

ретромаммарной фиксацией железы за  ф а с ц и ю 

грудных  м ы ш ц . 

П р и наличии избыточного объема молоч­

ных желез показана редукционная  м а м м о п л а -

стика. 

Противопоказанием к мастопексии могут 

быть множественные рубцы на молочных 

железах, а также выраженные фиброзно-кис-

тозные заболевания молочных желез. К  о б щ и м 

проблемам,  о г р а н и ч и в а ю щ и м выполнение опе­

рации, относят системные заболевания и пси­

хические нарушения. 

37.4.4. ОПЕРАЦИИ ПОДТЯЖКИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

Вертикальная подтяжка молочных желез 

дает хорошие результаты при птозе молочных 

желез I и II степени. Предоперационная 

разметка и техника операции во многом схожи 

с редукционной вертикальной маммопластикой 

(см. раздел 4.3.4). Однако существуют и 

некоторые различия  ( с м рис. 37.3.3 на стр. 

677). Деэпидермизация проводится в зоне всей 

разметки вплоть до ее нижней границы. 

Отслойку кожно-жировых лоскутов железы 

делают так же, как и при редукционной 

маммопластике. Однако затем опущенные тка­

ни железы, расположенные в ее нижних отделах, 

перемещают вверх, подворачивая под отслоен­

ную железу и подшивая нижний край деэпи-

дермизированного лоскута к фасции большой 

грудной  м ы ш ц ы на уровне II—III ребра (рис. 

37.4.2). Затем сближают края кожи и, если 

нужно, осуществляют «подгонку»  ф о р м ы желе­

зы, так же как и при редукционной  м а м м о ­

пластике. 

Послеоперационное ведение аналогично 

описанному при  у м е н ь ш а ю щ е й пластике  м о ­

лочных желез. 

В-техника (по P.Regnault, 1974). Подтяжка 

молочных желез, предложенная P.Regnault, по­

лучила название «В-техника» по схожести 

рисунка предоперационной разметки с заглав­

ной буквой В. Эта методика дает хорошие 

результаты при птозе молочных желез II и III 

степени и позволяет избежать рубцов, идущих 

от железы к грудине. 

Разметка. В положении пациентки стоя 

проводится  л и н и я от яремной вырезки через 

сосок и на этой  л и н и и отмечается точка В, 

расположенная на расстоянии от 16 до 24 см 

от точки А, но не выше 3 см от уровня 

проекции подгрудной складки. Ниже точки В 

располагается новое место ареолы (рис. 

37.4.3, а). 

Далее разметку производят при положении 

пациентки лежа. Наносят точку М, которая 

расположена на расстоянии 8—12 см от сре­

динной линии.  П р и этом последняя дистанция 

должна составлять половину расстояния между 

точками А и В. 

Рис. 37.4.2. Схема фиксации нижнего края дермальной нож­

ки к грудной фасции на уровне II ребра при вертикальной 

подтяжке молочных желез. 

Д — подвернутая часть дезпидермизированного лоскута (заштрихова­

на); Ф — фиксационные швы между фасцией и нижним краем 

деэпидермизировашюй ножки. 

Хирургическая тактика при опущении молочных желез 

Клиническая картина 

Выраженность птоза молочных 

желез 

Хирургическая тактика 

Кожа железы мало изменена и до­

статочно эластичная. Грудь опущена 

при недостаточном или нормальном 

объеме 

Кожа железы растянута и неэла­

стична, но грудь имеет нормальный 

объем 

Кожа железы чрезмерно растяну­

та, грудь имеет недостаточный или 

малый объем 

I степень 
II степень 
Псевдоптоз 

II—III степень 
Железистый птоз 

II степень 

III степень 

Эндопротезирование или вертикальная подтяжка 

Вертикальная подтяжка 

Эндопротезирование 

Вертикальная подтяжка или В-пексия 

Иссечение избытка тканей в нижнем секторе + ре-

тромаммарная фиксация железы 

Вертикальная подтяжка + эндопротезирование или 

только подтяжка 

В-пексия 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

687 

Рис. 37.4.3. Схема предоперационной разметки при В-пексии молочных желез. 

а — определение верхней границы новой ареолы (точка В) — наносится в положении пациентки стоя; 

б — при положении пациентки лежа отмечают точку М, которая находится на расстоянии от срединной линии, равном половине расстояния 

АВ; отмечают круг новой ареолы диаметром 4,5 см (пунктирная линия); 

в — РР' — линия субмаммарного разреза, которая располагается на 1 см выше субмаммарной складки; от точки М проводят перпендикулярную 

линию к линии АВ и отмечают точку К линия АВ делит линию МК пополам; 

г — точки МВК соединяют эллипсоидной линией; 

д — точки Т и V образуют линию, параллельную линии МК; линию ТТ проводят через сосок; Т — находится на уровне верхнего края 

ареолы, Т — на уровне нижнего края ареолы; 

е — линию TP' проводят по касательной к перпендикулярной линии, опущеннной из точки М к подгрудной складке; 

ж — определение избыточной кожи; 

з — наносится линия TCP — вертикальная граница кожно-жирового лоскута. 

Размечают круг новой ареолы с диаметром 

4,5 см. Наносят  л и н и ю субмаммарного разреза 

(Р—Р'), которая расположена на 1 см выше 

субмаммарной складки. Проводят  л и н и ю МК 

перпендикулярно  л и н и и АВ, которая делит 

последнюю пополам (рис. 37.4.3, б, в). Затем 

соединяют эллипсовидной линией точки МВК 

(рис. 37.4.3, г). Точки Т и Т образуют линию, 

параллельную  л и н и и МК (в соответствии с 

расположением новых границ ареолы).  Л и н и ю 

Т Т ' проводят через сосок. Эта  л и н и я добавляет 

к эллипсу прямоугольник. Далее из точки М 

до субмаммарной складки опускают перпенди­

кулярно  л и н и ю и по касательной к ней проводят 

дугообразную  л и н и ю  Т ' Р \ В среднем ее длина 

составляет 5 см (рис. 37.4.3, д, е). 

688 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Рис. 37.4.4. Схема этапов В-подтяжки молочных желез. 
а — заштрихованный участок деэпидермизируют, также деэпидерми-

зируют нижний лоскут (Л); б — деэпидермизированный кожно-жи-

ровой лоскут (Л) перемещают и фиксируют ретромаммарно; в, г — 

послойное закрытие раны. 

Хирург пальцами создает складку кожи (как 

показано на рисунке), что позволяет наметить 

точки С и С, которые могут быть сближены 

после удаления избытка кожи. После этого 

наносят  л и н и ю  T C P (рис. 37.4.3, ж, з). 

Техника операции. После инфильтрации 

кожи раствором лидокаина с адреналином ее 

заштрихованный участок деэпидермизируют 

(рис. 37.4.4, а) и в его пределах формируют 

лоскут шириной не менее 7,5 см. После отслойки 

тканей железы от грудной клетки этот лоскут 

смещают вверх и ретромаммарно фиксируют к 

фасции большой грудной  м ы ш ц ы на уровне II 

или III ребра (рис. 37.4.4, б). Таким образом, 

перемещенные ткани позволяют создать более 

наполненный верхний полюс железы. 

Далее из нижнебокового квадранта железы 

формируют нижний кожно-жировой лоскут. Для 

этого совмещают точки Т—Т' и С—С и иссекают 

избыток кожи (рис. 37.4.4, б). Рану закрывают 

начиная с наложения четырех швов на ареолу в 

позиции 6, 12, 3 и 9 часов по условному 

циферблату, избегая ротационного смещения тка­

ней. Края раны сопоставляют внутридермальным 

узловым швом викрилом № 5/0. Для профилак­

тики растяжения периареолярного послеопераци­

онного рубца накладывают неудаляемый кисетный 

шов проленом №  4 / 0 в глубоком слое дермы 

(рис. 37.4.4, г). Затем послойно ушивают осталь­

ную рану викрилом №  3 / 0 (рис. 37.4.4, в) и 

непрерывным внутридермальным удаляемым 

швом проленом №  4 / 0 . Рану дренируют с 

использованием активной дренажной системы. 

Послеоперационное ведение. Дренажи удаля­

ют на 1—2-е сутки после операции, непрерыв­

ный шов убирают через 12 дней после 

операции. Окончательную форму железа при-

Рис. 37.4.5. Пациентка 36 лет с птозом молочных желез 

II степени до операции (а, б, в) и через 4 мес после масто­

пексии по В-тсхникс (г, д, с).