ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 138

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

к заднему большеберцовому сосудистому пучку. 

При этом сосуды пересаживаемого комплекса 

включают в виде вставки в артерию и вены 

воспринимающего ложа. Этот вариант включе­

ния пересаженных тканей в кровоток является 

единственно надежным при малых размерах 

трансплантата. 

Пересадка одного трансплантата. При пе­

ресадке на стопу лучевого (локтевого) лоскута 

предплечья может возникнуть проблема несоот­

ветствия диаметра вен, сопутствующих артериям, 

так как у некоторых пациентов вены, сопутст­

вующие лучевой артерии, имеют крайне малый 

диаметр, в то время как вены, сопутствующие 

большеберцовой артерии (на уровне внутренней 

лодыжки), могут иметь в несколько раз больший 

калибр. Одним из вариантов решения этой 

проблемы является включение одной из подкож­

ных вен лоскута в виде вставки в одну из 

сопутствующих большеберцовых вен. Однако если 

в пересаживаемый поликомплекс тканей включен 

мышечный лоскут, то нужно дренировать и 

глубокие вены комплекса тканей. Это достигается 

путем вшивания дистального конца одной из 

сопутствующих лучевой артерии вен в ветвь (или 

в бок) подкожной вены лоскута (рис. 33.4.1). 

Пересадка двух трансплантатов. Значитель­

ной проблемой может стать пластика двух 

удаленных друг от друга дефектов тканей стопы 

в тех случаях, когда хирург может использовать 

для подключения сосудов трансплантата только 

один сосудистый пучок. Для решения этой 

проблемы могут быть использованы различные 

комбинации пластических операций (например, 

пересадка лучевого двухостровкового лоскута, 

транспозиция местного островкового лоскута в 

сочетании с пересадкой свободного лоскута или 

перекрестной пластикой  т к а н я м и соседней ко­

нечности). Однако возможна и одномоментная 

пересадка двух трансплантатов. Показания к 

этому существенно возрастают у больных с 

повреждением обеих нижних конечностей (на­

пример, при последствиях минно-взрывных 

ранений) либо при отсутствии одной из них. 

Отметим также, что подключение каждого из 

трансплантатов к отдельному сосудистому пучку 

может быть неприемлемым при повреждении 

сосудов либо из-за опасности чрезмерного сни­

жения кровообращения в дистальных отделах 

стопы. Выходом из такого положения может 

быть последовательное включение трансплантатов 

с анастомозированием их сосудов между собой. 

Возможны два варианта, которые автор 

использовал в клинической практике. И в том 

и в другом случае пересаживают два свободных 

комплекса тканей, сосуды которых последова­

тельно включают в одну сосудистую сеть. Роль 

первого трансплантата чаще всего играет лу­

чевой лоскут предплечья, сосудистая ножка 

которого позволяет подключить к нему еще 

один трансплантат на значительном удалении 

от первого дефекта. 

565 

Рис. 33.4.1. Схема включения в кровоток сосудов лучевого 

лоскута при его пересадке в пяточную область. 
а — при пересади кожно-фасциального лоскута; б — при пересадке 

кожно-фасциально-мышечного поликомплекса тканей. Л — лучевой 

лоскут; М — мышечная часть лучевого полилоскута; ББА — 

большеберцовая артерия; ББВ — большеберцовая комитантная вена; 

ББВ' — интактная большеберцовая вена; ПВ — подкожная вена 

лучевого лоскута; КВЛ — комитантная вена лоскута (стрелки указывают 

направление кровотока). 

Подключение к заднему большеберцовому 

сосудистому пучку может быть использовано 

при расположении двух дефектов тканей в 

области пяточного бугра и на тыле стопы. 

В качестве пластического материала использу­

ют лучевой лоскут и еще один трансплантат, 

и м е ю щ и й небольшую толщину тканей. 

Центральные концы сосудов лучевого лоскута 

анастомоз ируют с сосудами заднего большебер­

цового сосудистого пучка. При этом лучевую 

артерию вшивают по типу «конец в бок» задней 

большеберцовой артерии. Второй вариант соеди­

нения артерий предусматривает использование 

аутовенозной вставки (включенной в заднюю 

большеберцовую артерию), ветвь которой ана-

стомозируют по типу «конец в конец» с лучевой 

артерией (рис. 33.4.2). Вены, сопутствующие 

лучевой артерии, анастомозируют с комитант-

ными большеберцовыми венами. 

Сосуды второго трансплантата (дельтовид­

ный, окололопаточный, лучевой и другие лос­

куты) подключают к дистальным концам со­

судов лучевого лоскута. 

Подключение к тыльному сосудистому пучку 

стопы используют при расположении двух 

дефектов тканей на тыле или в переднем отделе 

стопы и на ее подошвенной поверхности. При 

небольшом и среднем размере дефектов могут 

быть использованы два последовательно вклю­

ченных лучевых лоскута (рис. 33.4.3). Сосудистая 

ножка, расположенная между двумя лоскутами, 

может проходить через один из межплюсневых 

промежутков (при расположении второго дефекта 

в пяточной области) или через один из меж­

пальцевых промежутков (при расположении де­

фекта в переднем или среднем отделах стопы). 

Одной из важнейших задач послеопераци­

онного периода является защита пересаженных 

566 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 33.4.2. Схема выполнения сосудистого этапа операции 

при пересадке на стопу лучевого и дельтовидного лоскутов. 

ЛЛ — лучевой лоскут, предназначенный для пластики дефекта 

пяточной области; ДЛ — дельтовидный лоскут, предназначенный для 

пластики дефекта тыльной (наружной) поверхности стопы; ЗБА — 

задняя большеберцовая артерия (объяснение в тексте). 

Рис. 33.4.3. Схема сосудистого этапа операции при последо­

вательном подключении двух лучевых лоскутов к тыльному 

сосудистому пучку стопы. 
а — последовательное включение лучевых лоскутов; б — размещение 

лучевых лоскутов на стопе. TAC — тыльная артерия стопы и 

сопутствующие ей вены; Л' и Л" — лучевые лоскуты (объяснение в 

тексте). 

тканей от внешних воздействий. Это достига­

ется временной (в течение 2 нед) фиксацией 

стопы в аппарате Илизарова упрощенной 

компоновки. Показания к использованию дан­

ного метода  з а щ и т ы являются практически 

абсолютными при расположении пересаженных 

тканей на задней поверхности пятки. 

3 3 . 5 . РЕЗУЛЬТАТЫ  О П Е Р А Ц И Й 

Исходы пластики посттравматических дефек­

тов тканей стопы существенно различаются в 

зависимости от локализации дефекта и масштабов 

поражения тканей. При пластике дефектов, рас­

положенных в нагружаемых зонах подошвы, 

наилучшие результаты достигаются при исполь­

зовании лоскутов, включающих кожу из ненагру-

жаемого отдела подошвы в виде надфасциального 

лоскута на медиально расположенном основании, 

островкового медиального лоскута стопы на 

центральной сосудисто-нервной ножке или такого 

же перекрестного лоскута с соседней стопы. 

При пластике обширных дефектов тканей 

подошвы наилучшие исходы дает пересадка 

свободных и несвободных мышечных лоскутов, 

поверхность которых закрывают дерматомным 

кожным трансплантатом. Их устойчивость к 

механической нагрузке зависит от следующих 

основных факторов: 

— наличия чувствительности пересаженной 

кожи, хотя, по  м н е н и ю некоторых специали­

стов, значение этого фактора не следует 

переоценивать [6]; 

— существования избытка тканей, смещение 

которых повышает вероятность развития про­

лежней и трофических язв; 

— размера зоны, закрытой кожей со сни­

женной механической сопротивляемостью; 

— объема ежедневной нагрузки на лоскут, 

что, в свою очередь, определяется массой тела 

пациента и продолжительностью ходьбы. 

Последние два фактора играют ключевую роль. 

Так, практика показала, что наилучшие функци­

ональные результаты пластики дефектов подошвен­

ной поверхности стопы достигаются у пациентов 

с замещением дефектов кожи лишь над одной из 

трех опорных точек подошвы (пяточный бугор, 

головка I плюсневой кости и V плюсневая кость). 

При замещении дефектов кожи в двух точках из 

трех вероятность возникновения потертостей, про­

лежней и язв значительно возрастает. При пластике 

дефектов во всех трех точках опороспособность 

стопы еще более снижается [2, 5]. 

Вполне понятно, что результаты восстанови­

тельных операций при пластике дефектов тканей 

стопы индивидуальны и в значительной степени 

зависят от таких важных факторов, как масса 

тела пациента и объем ежедневной ходьбы. При 

избыточной массе тела прогноз для восстанов­

ления опороспособности стопы ухудшается. 

Результаты пластики дефектов тканей в 

ненагружаемых областях стопы зависят от 

качества рубцов и объема пересаженных тканей. 

Во многих случаях больные испытывают труд­

ности при использовании определенных видов 

обуви, что нередко является основанием для 

дополнительных корригирующих операций. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Дрюк Н.Ф., Павличенко ТО.С, Лисайчук Ю.С. и др. Микрохи­

рургическая трансплантация сложных лоскутов в лечении 

деструктивных форм облитерирующего эндартериита // 

П р о б л е м ы микрохирургии:  Т е з и с ы 3-го Всесоюзного 

симпозиума по микрохирургии.— Саратов, 1989.— С. 140. 

2. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., Аграчева ИТ. и др. Кожные 

лоскуты с осевым кровоснабжением при устранении дефектов 

стопы // Ортопед, травматол.— 1990.— № 1.— С. 19—24. 

3. Amarante J., Martins A., Reis J. A distally based median plantar 

Пар // Ann. Plast.  S u r g . -  1 9 8 8 . - Vol. 20, №  5 . - P. 468-470. 

4. Hidalgo DA., Shaw W. W. Reconstruction of foot injuries // Clin. 

Plast.  S u r g . -  1 9 8 6 . - Vol. 13, №  4 . - P.  6 6 3 - 6 8 0 . 

5. Noever C, Bruser P., Kohler L Reconstruction of heel and sole 

defects by free flaps // Plast. reconstr. Surg.— 1986 — Vol. 78, 

№  3 . -  P .  3 4 5 - 3 5 0 . 

6. Swartz W.M., Jones N.F. Soft tissue coverage of the lower extremity 

// Curr. Probl.  S u r g . -  1 9 8 5 . - Vol. 22, №  6 . - P. 1-59. 

7. Sumi Y., Ueda M., Kaneda T. et al. Marginal vascular change in 

pedicle skin flaps // Ann. Plast. Surg.— 1986.-Vol. 16, 

№  1 . - P.  5 1 - 5 9 . 

Часть четвертая 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 

Глава 34 

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 

Глава 35 

ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 

Глава 36 

РИНОПЛАСТИКА 

Глава 37 

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 

Глава 38 

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (АБДОМИНОПЛАСТИКА) 

Глава 39 

ЛИПОСАКЦИЯ 

Глава 40 

КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ 

Глава 41 

АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 

Глава 42 

ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ