ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 137

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

561 

Схема 33.1.2. Основные методы лечения больных с дефек­

тами тканей стопы нейротрофического и ишемического про­

исхождения. 

33.2.  О Б Щ И Е  П Р И Н Ц И П Ы  В Ы Б О Р А 

М Е Т О Д А  П Л А С Т И К И 

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ  Д Е Ф Е К Т О В 

Т К А Н Е Й  С Т О П Ы 

Как и в любой другой анатомической 

области, при пластике дефектов тканей стопы 

может быть использован весь спектр возмож­

ностей пластической и реконструктивной хи­

рургии: от расщепленных дерматомных и 

местных кожных лоскутов до свободных кож­

но-фасциальных  ( - м ы ш е ч н ы х ) комплексов тка­

ней. Оптимальное решение данной задачи 

предполагает устойчивость пересаженных тка­

ней к механической нагрузке. Основные прин­

ципы такого подхода следующие: 

1) предпочтение при замещении дефектов 

кожи в нагружаемых зонах подошвы следует 

отдавать иннервируемым кожным лоскутам с 

подошвы; их использование дает наилучшие 

результаты; основными донорскими источни­

ками при этом являются средняя ненагружа-

емая зона подошвы (при расположении дефек­

тов в области пятки и в меньшей степени в 

нагружаемой области среднего отдела стопы) 

и островковые пальцевые лоскуты (при дефек­

тах тканей дистального отдела подошвы); 

2) при невозможности использования лос­

кутов, включающих кожу подошвы, из-за 

Рис. 33.1.1. Зоны стопы, пластика дефектов тканей которых 
имеет существенные особенности. 
1 — нагружаемая зона пятки и среднего отдела подошвы; 2 — 

ненагружаемая зона среднего отдела подошвы; 3 — нагружаемая зона 

переднего отдела подошвы; 4 — тыльная поверхность стопы; 5 — 

область лодыжек и задняя поверхность пятки (объяснение в тексте). 

определенной локализации дефекта или его 

слишком больших размеров предпочтительно 

использовать  м ы ш е ч н ы е лоскуты, поверхность 

которых закрывают расщепленным кожным 

трансплантатом; клиническая практика показа­

ла, что применение такого подхода дает более 

хорошие результаты в сравнении с пересадкой 

кожно-фасциальных  и л и кожно-мышечных 

комплексов тканей; избыточная толщина по­

следних и чрезмерная смещаемость пересажен­

ных тканей часто приводят к образованию 

трофических язв; выбор типа мышечного 

лоскута (на широкой тканевой ножке, остров-

ковый или свободный) зависит от локализации 

дефекта тканей, его размеров и состояния 

окружающих тканей. 

3 3 . 3 . ПЛАСТИКА  Д Е Ф Е К Т О В ТКАНЕЙ 

С Т О П Ы  Р А З Л И Ч Н О Й  Л О К А Л И З А Ц И И 

И  Р А З М Е Р О В 

В зависимости от локализации и размеров 

дефекта мягких тканей стопы для пластики 

могут быть использованы самые разнообразные 

донорские источники тканей (табл. 33.1.1). 

Нагружаемая зона пятки и среднего отдела 

стопы. В связи со значительной нагрузкой на 

кожу пяточной области и среднего отдела стопы 

наилучшие результаты при пластике ее дефек­

тов дает пересадка лоскутов из среднего отдела 

стопы (ненагружаемая зона).  П р и малых и 

даже значительных дефектах мягких тканей для 

этого может быть использован надапоневроти-

ческий кожно-жировой лоскут на медиально 

расположенном основании. Он может быть 

ротирован кзади, перекрывая дефекты области 

пятки или среднего отдела стопы (рис. 33.1.2). 

Смещение надфасциального лоскута кпереди 

нецелесообразно, так как это невозможно без 

утраты его чувствительности [4]. 

Более значительную дугу ротации имеет 

срединный (медиальный)

 4

 лоскут стопы на 

центральной сосудистой ножке.  П р и более 

глубоких дефектах области пятки в него может 

быть включен участок  м ы ш ц ы — короткого 

сгибателя пальцев стопы. 

562 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Т а б л и ц а 33.1 1 

Выбор способа пластики дефекта тканей стопы в зависимости от локализации и типа повреждения 

*ПБА — передняя большеберцовая артерия. 

Зона стопи 

Тип повреждения 

Зона стопи 

1 

2 

3 

Нагружаемая зона пятки и 

среднего отдела подошвы 

Ненагружаемая зона сред­

него отдела подошвы 

Д и с т а л ь н ы й отдел  п о д о ­

швы 

Т ы л стопы 

Лодыжки 

П я т о ч н ы й бугор, область 

пяточного сухожилия 

1. Надапоневротический  р о ­

тационный лоскут подошвы 
2 .  К о ж н о - ф а с ц и а л ь н ы е 
(-мышечные) лоскуты 

3.  М ы ш е ч н ы й лоскут из 

короткого сгибателя пальцев 

1. Свободный кожный лоскут 

(расщепленный или полно-

слойный). 

1. Пальцевые островковые 

лоскуты 

2. Свободный кожный лоскут 

(расщепленный или полно-

С Л О Й Н Ы Й ) 

1. Свободный кожный лоскут 

1. Лоскут из  м ы ш ц ы корот­

кого разгибателя пальцев 

стопы 
2. Свободный фасциальный 

или  м ы ш е ч н ы й лоскут 

3.  Т ы л ь н ы й лоскут стопы 

4.  М ы ш ц а , отводящая боль­

шой палец стопы (при  д е ­

фекте ниже уровня лодыжки) 

1. Наружный пяточный  л о ­

скут 

2.  М ы ш е ч н ы е лоскуты сто­

пы на ножке 

3.  Т ы л ь н ы й лоскут стопы 

4. Свободный кожный лоскут 

(расщепленный или полно-

слойный) 

1. Надапоневротический  р о ­

тационный лоскут подошвы 

2. Срединный (медиальный) 

кожно-фасциальный лоскут 

на центральной сосудистой 

ножке 

3. Перекрестный срединный 

(медиальный) подошвенный 

лоскут с соседней стопы 

4. Подошвенные  м ы ш е ч н ы е 

лоскуты 

5. Свободный  м ы ш е ч н ы й  л о ­

скут + расщепленный кож­

ный трансплантат 

1. Свободный кожный лоскут 

(расщепленный или полно-

слойный) 
2. Свободные кожно-  ф а с ­

циальные (-мышечные)  л о ­

скуты 

1. Свободный  м ы ш е ч н ы й 

лоскут + дерматомный кож­

ный трансплантат 

2. Срединный (медиальный) 

кожно-фасциальный лоскут 

на периферической сосуди­

стой ножке 
3. Перекрестный срединный 

(медиальный) подошвенный 

лоскут с соседней стопы 

4. Свободный кожно-фасци­

альный лоскут 

5. Островковый  м ы ш е ч н ы й 

лоскут из бассейна  П Б А ' на 

периферической сосудистой 

ножке 

1. Свободный фасциальный 

лоскут +  р а с щ е п л е н н ы й 

кожный трансплантат 

1. Свободный фасциальный 

или мышечный лоскут 

2. Перекрестные  м ы ш е ч н ы е 

или кожно-фасциальные  л о ­

скуты с соседней голени или 

стопы 

1. Свободные  м ы ш е ч н ы е 

(кожно-фасциальные) лоску­

ты 

2. Перекрестный  м ы ш е ч н ы й 

лоскут с соседней голени 

1. Свободный мышечный ло­

скут + расщепленный кож­

ный трансплантат 
2. Ампутация 

1. Свободные кожно-мышеч­

ные и фасциальные лоскуты 

1. Свободный мышечный ло­

скут + расщепленный кож­

ный трансплантат 
2. Ампутация 

1. Свободный мышечный 

или фасциальный лоскут + 

расщепленый кожный транс­

плантат 
2. Свободный кожный лоскут 

(расщепленный или полно-

слойный) 

1. Свободный фасциальный 

(мышечный) лоскут + рас­

щепленный кожный транс­

плантат 
2. Перекрестные мышечные 

или кожно-фасциальные ло­

скуты с соседней голени или 

стопы 

1. Свободный мышечный 

лоскут + расщепленный 

кожный трансплантат 

2. Перекрестный мышечный 

лоскут с соседней голени 
3. Ампутация 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

563 

Если пересадка срединного кожно-фасци­

ального лоскута по каким-то причинам невоз­

можна, то может быть предпринята пересадка 

такого же перекрестного лоскута с соседней 

стопы. 

Одним из вариантов пластики является 

транспозиция одного из местных  м ы ш е ч н ы х 

лоскутов, которые могут включать короткий 

сгибатель пальцев стопы,  м ы ш ц у , отводящую 

I (или V) палец. 

При более обширных повреждениях наи­

лучшие результаты дает пересадка свободных 

мышечных лоскутов, поверхность которых за­

крывают расщепленным кожным транспланта­

том [2, 5]. 

Ненагружаемая зона среднего отдела подо­

швы. В данную зону может быть пересажена 

кожа, имеющая любые характеристики, поэтому 

хирург делает выбор в пользу наиболее простых 

методов пластики. Так, при закрытии донорских 

дефектов в этой области хорошие результаты 

дает пересадка как расщепленных, так и 

полнослойных кожных лоскутов. Более глубокие 

дефекты тканей могут быть закрыты свобод­

ными кожно-фасциальными  ( - м ы ш е ч н ы м и ) 

лоскутами либо островковыми  м ы ш е ч н ы м и 

лоскутами,  в з я т ы м и из бассейна передней 

большеберцовой артерии на периферической 

сосудистой ножке. Это возможно  л и ш ь в тех 

случаях, когда сосудистые связи подошвенной 

артериальной сети и тыльной артерии стопы 

сохранены. 

Передний (нагружаемый) отдел подошвы. 

Значительные сложности представляет пластика 

дефектов тканей переднего отдела подошвы. 

При малой величине дефектов могут быть 

использованы ткани одного из пальцев стопы, 

выделенные и перемещенные на центральной 

сосудистой ножке. 

Так, лоскутом с латеральной поверхности I 

пальца стопы, выделенным на латеральном 

собственном подошвенном сосудисто-нервном 

пучке, может быть закрыт дефект тканей 

размерами  2 x 3 см. 

При этом донорский дефект закрывают 

дерматомным кожным трансплантатом. Мягкие 

ткани центрально расположенных пальцев  м о ­

гут быть использованы для пластики как по 

отдельности, так и в комбинации друг с другом. 

Однако их использование требует удаления 

остатков пальцев. 

При более значительных дефектах возможна 

пересадка срединного подошвенного лоскута на 

периферической сосудистой ножке. При этом 

лоскут теряет свою иннервацию. Однако воз­

можен и другой подход. Так, JAmarante и соавт. 

[3] включали в лоскут интраневрально выде­

ленные волокна медиального подошвенного 

нерва и после пересадки комплекса тканей в 

дистальном направлении накладывали межнев-

ральный анастомоз с кожным нервом тыла 

стопы. 

Рис. 33.1.2. Схема ротации медиального надфасциального 

лоскута на медиально расположенном основании при распо­

ложении дефекта тканей в среднем отделе стопы (а) и в 

пяточной области (б). 

Л — перемещенный лоскут; Т — южный трансплантат, закрьшающий 

донорский дефект. 

Среди других методов пластики возможна 

пересадка островковых  м ы ш е ч н ы х лоскутов из 

бассейна передней большеберцовой артерии (на 

периферической сосудистой ножке) и свобод­

ных  м ы ш е ч н ы х лоскутов, покрываемых рас­

щепленным кожным трансплантатом. 

Тыл стопы. Тыльная зона сегмента не несет 

вертикальной механической нагрузки, однако 

подвержена воздействию обуви. Поэтому каче­

ство рубцов в этой области имеет большое 

значение. Именно по этой причине многие 

хирурги предпочитают не использовать тыль­

ный лоскут стопы, хотя закрытие дефекта 

расщепленным кожным трансплантатом позво­

ляет получить заживление раны. 

Однако если обнажена поверхность кости, 

то необходима пересадка тонких кожно-фас­

циальных либо  ф а с ц и а л ь н ы х лоскутов, по­

крываемых  р а с щ е п л е н н ы м  к о ж н ы м транс­

плантатом. 

Зоны лодыжек и пяточного бугра. Пластика 

дефектов тканей в области лодыжек может 

представить значительные трудности. Малые 

дефекты тканей могут быть закрыты островко­

выми  м ы ш е ч н ы м и лоскутами из короткого 

разгибателя пальцев стопы (на центральной 

сосудистой ножке). 

Альтернативой этому является пересадка 

мышечного лоскута из бассейна передней 

большеберцовой артерии на периферической 

сосудистой ножке. 

Области пяточного бугра и пяточного 

сухожилия при небольших размерах дефекта 

(до 3—4 см) могут быть закрыты транспози­

ционным наружным пяточным лоскутом. Дан­

ная зона перекрывается и островковым тыль­

н ы м лоскутом стопы, длина которого может 

быть увеличена за счет кожи первого межплюс­

невого промежутка с включением в лоскут 1-й 

тыльной плюсневой артерии.  П р и более зна­

чительных дефектах тканей предпочтение может 

быть отдано свободным кожно-фасциальным 

( - м ы ш е ч н ы м ) лоскутам. 

564 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

3 3 . 4 .  Т Е Х Н И Ч Е С К И Е  О С О Б Е Н Н О С Т И 

ПЕРЕСАДКИ  С Л О Ж Н Ы Х ЛОСКУТОВ 

П Р И ДЕФЕКТАХ  Т К А Н Е Й  С Т О П Ы 

33.4.1. ПЕРЕСАДКА ПЕРЕКРЕСТНЫХ ЛОСКУТОВ 

С СОСЕДНЕЙ СТОПЫ ИЛИ ГОЛЕНИ 

Показания.  Д а н н ы й метод не утратил своей 

ценности и может с успехом использоваться в 

следующих ситуациях: 

— после пересадок тканей (свободных или 

островковых), закончившихся полным или 

частичным некрозом пересаженных тканей; 

— при выраженных рубцовых изменениях 

тканей стопы, делающих пересадку как мест­

ных, так и свободных лоскутов  с л и ш к о м 

рискованной операцией; 

— при обширных дефектах тканей сложной 

формы или двойных, удаленных друг от друга 

дефектах, когда перекрестная пластика одного 

из них является более простым решением. 

Для перекрестной пластики дефектов стопы 

наиболее часто используют тыльный лоскут с 

соседней стопы или срединный (медиальный) 

кожно-фасциальный подошвенный лоскут.  П р и 

дефектах тканей пяточной области хорошие 

результаты дает пересадка мышечного лоскута 

из медиальной головки икроножной  м ы ш ц ы 

или медиальной части камбаловидной  м ы ш ц ы . 

Особенности техники операций. Эффектив­

ность и надежность данного метода лечения 

значительно расширились при использовании 

аппаратов Илизарова. С их помощью конечности 

могут быть зафиксированы в необходимой пози­

ции при отсутствии давления на мягкие ткани. 

В отличие от тяжелой гипсовой повязки чреско-

стная фиксация устраняет опасность смещения 

конечностей и натяжения ножки лоскута, а 

внешние конструкции, надежно защищая переса­

женные ткани от внешнего давления, позволяют 

легко делать перевязки и «тренировать» лоскут. 

Важно отметить, что больные относительно 

легко переносят вынужденное положение конечно­

стей при пересадке лоскутов, выкроенных на стопе 

и голени. Течение раннего послеоперационного 

периода облегчается при проведении операции под 

перидуральной анестезией с продолжением обез­

боливания еще в течение нескольких дней. 

"Тренировка" лоскута. Значительное сокра­

щение сроков приживления перекрестных ло­

скутов может быть в некоторых случаях 

достигнуто путем применения методики «уско­

ренной тренировки» лоскута по Y.Sumi и соавт. 

[7]. Правда, это возможно  л и ш ь в тех случаях, 

когда ножка имеет циркулярное покрытие кожи 

или, во всяком случае, представлена значитель­

н ы м объемом тканей (в частности, при пере­

садке мышечных лоскутов на широкой тканевой 

ножке). В результате этого сроки отсечения 

ножки лоскута могут быть уменьшены до 6 сут 

(см. также ч. I, раздел 5.4). 

33.4.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ ЛОСКУТОВ 

Пересадка островковых лоскутов является 

эффективным методом пластики дефектов тка­

ней стопы. Однако возможна ситуация, когда 

операция может закончиться неудачей при, 

казалось бы, безошибочном выполнении. Это 

может произойти при пересадке малого объема 

тканей на длинной сосудистой ножке, пред­

ставленной сосудами крупного калибра (напри­

мер, при пересадке небольшого лоскута из 

первого межплюсневого промежутка на крупном 

тыльном сосудистом пучке стопы). При нали­

чии значительных по калибру вен, сопутству­

ю щ и х артерии, линейная скорость кровотока в 

них будет  м и н и м а л ь н о й , что может привести 

к тромбозу вен и к неудаче операции. 

Данную опасность следует всегда иметь в 

виду при планировании операций. Одним из 

путей,  у м е н ь ш а ю щ и х риск развития этого 

осложнения, является перевязка одной из 

сопутствующих вен, что ведет к увеличению 

скорости кровотока в другой вене. Реализация 

этой идеи, однако, не так проста в связи с 

тем, что комитантные вены связаны между 

собой многочисленными межвенозными ана­

стомозами. Поэтому наибольший эффект от 

данной процедуры может быть получен лишь 

при полном удалении одной из вен, иначе на 

некоторых участках (где межвенозные анасто­

мозы сохранились) скорость кровотока будет 

по-прежнему снижаться. Промежуточным ре­

шением данной задачи является перевязка 

одной из вен на нескольких уровнях. 

Для профилактики тромбоза вен в этом 

случае целесообразна терапия, направленная на 

улучшение реологических свойств крови. Могут 

быть использованы и  п р я м ы е антикоагулянты 

(в частности, фраксипарин). Благоприятный 

эффект может дать профилактическая и лечеб­

ная гирудотерапия при условии, если она начата 

в ранние сроки. 

33.4.3. ПЕРЕСАДКА СВОБОДНЫХ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ 

Выбор сосудов воспринимающего ложа. При 

пересадке комплексов тканей в средний и 

дистальный отделы стопы, а также в средний 

и периферический отделы подошвы артерию 

трансплантата проще всего подключить к 

тыльной артерии стопы, которая может быть 

перемещена как к наружному, так и к внут­

реннему краю сегмента. Для обеспечения ве­

нозного оттока от пересаженных тканей могут 

быть использованы вены, сопутствующие тыль­

ной артерии стопы, либо перемещенная под­

кожная вена сегмента. 

П р и пересадке тканей в задний отдел 

подошвы и в пяточную область, а также в зону 

пяточного бугра и пяточного сухожилия чаще 

используют подключение сосудов трансплантата