ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 136

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

557 

Современные возможности формирования 

островковых лоскутов позволяют значительно 

расширить масштабы этой операции и выпол­

нять ее при ампутациях на уровне голени, у 

больных с поражением костей и мягких тканей 

пяточной области. Для формирования комп­

лекса тканей могут быть использованы тыльные 

источники кровоснабжения, и в частности 

передняя болыпеберцовая артерия, переходящая 

в тыльную артерию стопы, а затем — в соеди­

нительную ветвь к подошвенным артериям. 

Выделение крупного сосудистого пучка не 

представляет технических сложностей, а в 

комплекс тканей могут быть включены две или 

три плюсневые кости с  о б ш и р н ы м подошвен­

ным лоскутом мягких тканей. Проведение 

данного вмешательства невозможно, если тыль­

ная артерия стопы является ветвью малобер­

цовой артерии, что встречается в 4% случаев 

(см. также ч. II, раздел 26.3.1). Недостатком 

данного способа являются трудности, а иногда 

и невозможность сохранения иннервации пе­

ремещаемого участка кожи подошвы. Автору 

пока не пришлось выполнить подобную опе­

рацию, но предположительно она может иметь 

следующее содержание. 

Техника операции. Передний большеберцовый 

сосудистый пучок может быть выделен до места 

отхождения соединительной ветви тыльной арте­

рии стопы к подошвенной артериальной сети. 

Сохранение этой связи позволит включить в 

комплекс тканей участок подошвенной кожи 

любой величины. Границы комплекса тканей 

следует сформировать с учетом расположения I—II 

плюсневых костей, которые должны быть уложены 

на торцевую поверхность берцовых костей. 

Пересадка обширного мягкотканного ком­

плекса требует включения в него крупной 

подкожной вены, и в частности внутренней 

части тыльной венозной дуги, переходящей в 

большую подкожную вену. Поэтому медиаль­

ный край мягкотканного лоскута должен соот­

ветствовать медиальному краю кожного разреза, 

проходящего по проекционной линии тыльной 

артерии стопы. Кожа с подкожной жировой 

клетчаткой и крупными подкожными венами 

может быть отпрепарована медиально на не­

большом протяжении, достаточном для обна­

жения тыльной поверхности I плюсневой кости. 

Целесообразно сохранить и максимальное чис­

ло ветвей тыльной артерии стопы, отходящих 

в области первого межплюсневого промежутка. 

Затем из комплекса тканей могут быть 

удалены латерально расположенные плюсневые 

кости и окончательно сформирован островко-

вый комплекс тканей (рис. 32.5.5, б). После 

восстановления кровообращения через питаю­

щие лоскут сосуды и остановки кровотечения 

нужно оценить кровоснабжение периферических 

отделов комплекса тканей. 

При взятии подошвенного кожно-мышеч-

ного лоскута необходимо выделить медиальный 

Рис. 32.5.5. Возможные границы комплекса тканей, включа­

ющего I—II плюсневые кости, выделенного на тыльном со­

судистом пучке стопы и его соединительной ветви к подо­

швенной сосудистой сети. 

а — поперечный срез стопы на уровне проксимальной трети 

плюсневых костей; б — границы комплекса тканей. ТАС — тыльная 

артерия стопы, переходящая в соединительную ветвь к подошвенным 

сосудистым источникам; ПВ — подкожная вена тыла стопы (объяс­

нение в тексте). 

и латеральный подошвенные нервы в прокси­

мальном направлении так, чтобы в последующем 

облегчить наложение межневральных анастомозов. 

Использование данного комплекса тканей 

требует и особой обработки костей. Прежде всего 

необходимо выполнить остеосинтез головок и 

оснований I—II плюсневых костей с помощью 

винтов. Малоберцовую и болыпеберцовую кости 

необходимо пересечь на одном уровне. Затем 

можно переместить комплекс тканей на торец 

культи и после размещения сосудистой ножки 

выполнить остеосинтез. В ходе этого этапа 

основания I—II плюсневых костей целесообразно 

расположить на торце большеберцовой кости так, 

чтобы не сдавливалась соединительная ветвь 

тыльной артерии стопы, впадающая в первый 

межплюсневый промежуток. Одним из вариантов 

данного этапа операции может быть предвари­

тельное разделение оснований I—II плюсневых 

костей перед выполнением остеосинтеза и пере­

мещение соединительных сосудов из межплюс­

невого промежутка на подошвенную поверхность 

стопы (рис. 32.5.6). 

После остеосинтеза плюсневых костей с 

костями голени хирургами останется завершить 

формирование мягкотканных лоскутов, сшить 

подошвенные нервы (медиальный и латераль­

ный) с большеберцовым нервом и закончить 

операцию наложением швов на кожу (рис. 32.5.7). 

В а р и а н т ы  п е р е с а д к и . Следует отме­

тить, что размещение в ране длинного сосу­

дисто-нервного пучка при пересадке островко­

вого лоскута на торец культи является очень 

важным, а часто и наиболее сложным этапом 

операции (рис. 32.5.8).  П р и ч и н ы этого заклю­

чаются не только в реальной опасности пару-

558 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 32.5.6. Схема перемещения соединительного сосуди­
стого пучка из тыльного (а) в подошвенное (б) положение. 

TAC — тыльная артерия стопы, переходящая в соединительную ветвь 

к подошвенным источникам (объяснение в тексте). 

Рис. 32.5.7. Схема возможного расположения плюсневых 

костей на торцевой поверхности берцовых костей (объясне­

ние в тексте). 

Рис. 32.5.8. Образование избытка длины задних большебер-

цовых сосудов при перемещении островконого подошвенно­

го лоскута на торец культи голени (объяснение в тексте). 

шений венозного оттока от тканей лоскута при 

сдавлении вен, но и в часто возникающем 

несоответствии расположения мягких тканей 

комплекса тканей и культи (при сопоставленных 

костных фрагментах). Вот почему данный способ 

ампутации предполагает планирование располо­

жения лоскутов уже в ходе вмешательства. 

Эти трудности устраняются при пересадке 

комплексов тканей с резекцией сосудистого пучка, 

после чего выполнение микрососудистых анасто­

мозов позволяет легко решить проблему восста­

новления кровообращения в лоскуте, пересажен­

ном в максимально удобную позицию. При этом 

большеберцовый и икроножный нервы могут 

быть сохранены и уложены между раневыми 

поверхностями культи и комплекса тканей. 

Иногда могут возникнуть трудности с распо­

ложением в ране подкожной вены, выделенной 

на большом протяжении. В этом случае при 

положительной пробе на достаточность венозного 

оттока от лоскута она может быть перевязана. 

Если же сохранение вены необходимо для обес­

печения хорошего венозного оттока, то выполняют 

ее резекцию с наложением венозного анастомоза 

при оптимальном положении концов сосуда. 

Отметим, что пересадка островковых лос­

кутов с резекцией сосудистой ножки по своему 

содержанию приближается к трансплантации с 

той  л и ш ь существенной разницей, что сохра­

няется большеберцовый нерв и, следовательно, 

чувствительность пересаженных тканей. 

Ампутации голени с пересадкой свободных 

подошвенных лоскутов отличаются большей 

технической сложностью из-за наличия этапа 

н а л о ж е н и я  м и к р о с о с у д и с т ы х анастомозов. 

С другой стороны, это же является и важным 

преимуществом данного варианта ампутации, 

так как фиксация пересаженных тканей воз­

можна в максимально удобной позиции. Сши­

вание же крупных сосудов и нервов не 

представляет технических трудностей. 

Д а н н ы й вид ампутации является основным 

при травматическом отчленении на уровне 

голени.  П р и этом отчлененный сегмент может 

быть в течение многих часов законсервирован 

на период стабилизации общего состояния 

больного. Однако и при плановых ампутациях, 

осуществляемых в верхней и даже в средней 

трети сегмента, свободная пересадка подошвен­

ного комплекса имеет ряд преимуществ, так 

как устраняет необходимость размещения длин­

ного сосудистого пучка вокруг опила кости. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Комплекс тканей 

выделяют на заднем большеберцовом сосуди­

стом пучке, выделяют икроножный нерв и 

малую подкожную вену. Как правило, переса­

живают значительный объем тканей, что пред­

полагает формирование двух отрогов лоскута. 

П е р в ы й  ( п р о к с и м а л ь н ы й задневнутренний) 

расположен по ходу большеберцового пучка и, 

кроме него, может включать малую подкожную 

вену. Второй — дистально-подошвенный. Их 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

559 

расположение определяет соответствующие  д о ­
ступы на боковых поверхностях культи. 

Если это  в о з м о ж н о , то целесообразно со­

хранить  п и т а ю щ и й лоскут сосудистый пучок 
и после  с н я т и я жгута остановить кровотечение. 
В ином случае после  в к л ю ч е н и я в кровоток 
свободного лоскута кровотечение из тканей 
может быть весьма  в ы р а ж е н н ы м , а останавли­
вать его придется в более  с л о ж н ы х условиях. 

После подготовки культи трансплантат пере­

носят на ее торец и временно фиксируют спицами 

так, чтобы пяточный бугор располагался дисталь-
но, а медиальная поверхность пятки была обра­
щена кнаружи и кпереди. Это позволяет без особых 
сложностей наложить микрососудистые анастомо­
зы между  и м е ю щ и м и примерно одинаковый 
калибр задними большеберцовыми сосудами 
трансплантата и передними большеберцовыми 
сосудами культи. Весьма желательно и вполне 
возможно расположение пяточной кости на торцах 
большеберцовой и малоберцовой костей, которые 
в этом случае пересекают на одном уровне. 

Особенность временной  ф и к с а ц и и пяточной 

кости к торцам большеберцовой и малоберцовой 
костей заключается в  т о м , что одну из спиц 
проводят через обе берцовые кости в косопопе-
речном направлении, чтобы предотвратить их 
сближение при последующих манипуляциях. 
После временного остеосинтеза на верхнюю треть 
голени накладывают кольцо аппарата, что облег­

чает установку культи в  л ю б о м положении. 

Наложение  ш в о в на нервы может осущест­

вляться в  р а з л и ч н ы х вариантах, которые опре­

деляются в ходе  о п е р а ц и и .  Л у ч ш е всего нало­
жить  м е ж н е в р а л ь н ы е  а н а с т о м о з ы до  в к л ю ч е н и я 
кровотока, так как в  п р о т и в н о м случае крово­
течение делает это  т р у д н о в ы п о л н и м ы м .  С ш и ­

ванию сосудов предшествует и окончательное 
определение  р а с п о л о ж е н и я и размеров  т р а н с ­
плантата и  ф о р м и р у е м ы х кожных лоскутов. 

После этого  н а к л а д ы в а ю т несколько швов 

на мягкие  т к а н и , оставляя часть  р а н ы открытой. 
Это позволяет пальпаторно проконтролировать 

расположение костных  ф р а г м е н т о в в ходе 
окончательной  ф и к с а ц и и пяточной кости. 

После восстановления кровообращения и 

окончательной остановки кровотечения выполня­
ют окончательный остеосинтез с помощью 
аппарата Илизарова или длинного винта.  И с ­
пользование внешней  ф и к с а ц и и безусловно пред­
почтительно, так как пересаженные ткани мак­

симально  з а щ и щ а ю т с я от внешних воздействий. 

П р о х о д я щ и е через  п я т о ч н у ю кость спицы 

д о л ж н ы быть  х о р о ш о  н а т я н у т ы , так как их 
дугообразное  и с к р и в л е н и е может привести к 

н а т я ж е н и ю  п я т о ч н о й кожи, которая неподат­

лива и чувствительна к нагрузке. После фик­
с а ц и и пяточной кости и установки штанг 

аппарата создают  к о м п р е с с и ю костных фраг­
ментов и окончательно  у ш и в а ю т рану. 

О т м е т и м , что при упоре костной части 

лоскута только в торец большеберцовой кости 

перекрест  с п и ц на ней должен располагаться 
на  л и н и и  д л и н н о й оси большеберцовой кости, 

т. е.  э к с ц е н т р и ч н о по  о т н о ш е н и ю к основному 

массиву  п я т о ч н о й кости. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Белоусов П.И.  П о в ы ш е н и е двигательных функций после 

ампутации конечностей:  Д и с . ...  д - р а мед. наук.—Л., 

1 9 5 8 - 799 с  

2. Бухтиаров OA. Особенности оперативной техники при 

выполнении костно-пластических операций на культях 

нижних конечностей // Теория и практика протезирова­

ния и протезостросния — Киев: Здоровье, 1968 — С  125— 

128  

3. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций.— Л.: Медици­

на,  1 9 6 7 - 202 с  

4. Датиашвилли P.O. Реплантация конечностей.— М.: Меди­

цина, 1991 — 240 с  

5. Руденко А.К. История операции Владимирова — Микули-

ча: к 100-летию со дня предложения операции // Хирур­

г и я -  1 9 7 2 - N° 1 — С   1 5 1 - 1 5 2  

6. Хохол М.И. Компенсаторно-приспособительные измене­

ния опорно-двигательного аппарата и реабилитация инва­

лидов после ампутации бедра и голени: Авторсф. дис. ... 

д-ра мед. наук.— Киев, 1986.— 42 с. 

7. Chen Z.W., Zeng B.F. Replantation of the lower extremity // 

Clin  Plast   S u r g - 1983 — Vol  10, № 1 — P   1 0 3 - 1 1 3  

Г л а в а  3 3 

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ 

3 3 . 1 .  О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА 

И КЛАССИФИКАЦИЯ  Д Е Ф Е К Т О В ТКАНЕЙ 

С Т О П Ы 

Стопа является  с е г м е н т о м , предназначен­

ным для опоры во  в р е м я передвижения, 
поэтому ее ткани  и с п ы т ы в а ю т значительную 
механическую нагрузку  п р е и м у щ е с т в е н н о  и м ­
пульсного характера. Эти нагрузки передаются 
на нагружаемую поверхность подошвы через 

обувь, которая сама по себе существенно 
воздействует на кожу сегмента. 

Высокая устойчивость тканей подошвы к 

механической нагрузке обеспечивается особым 
а н а т о м и ч е с к и м строением подкожного жирово­
го слоя,  с т а б и л и з и р о в а н н о г о  п р о х о д я щ и м и в 

560 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

разных направлениях  ф и б р о з н ы м и перегород­

ками. Этот слой играет роль амортизатора [5]. 

Нагрузка передается на связки и  м ы ш ц ы 

стопы, которые образуют системы пассивной 

(за счет связок) и активной (за счет  м ы ш ц ) 

поддержки продольного и поперечного сводов. 

Наиболее нагружаемыми точками стопы явля­

ются пяточный бугор, головка 1 плюсневой 

кости и V плюсневая кость.  П р и этом до  8 0 % 

нагрузки падает на пяточный бугор [6]. 

Дефекты тканей стопы отличаются крайним 

разнообразием и могут быть классифицированы 

по локализации, видам и масштабам поражения 

тканей сегмента (схема 33.1.1). 

Поверхность стопы может быть разделена 

на 5 основных зон, пластика дефектов которых 

имеет определенные особенности (рис. 33.1.1). 

Дефекты тканей стопы существенно разли­

чаются и по своему происхождению. Они 

бывают трех видов: 

1) нейротрофические  я з в ы при параплегиях, 

миелодисплазиях и диабете; 

2) ишемические некрозы тканей, возника­

ющие вследствие облитерирующих заболеваний 

сосудов нижних конечностей; 

3) посттравматические дефекты тканей. 

Дефекты тканей нетравматического проис­

хождения.  П р и нейротрофических язвах и 

ишемических некрозах возможности использо­

вания местных лоскутов значительно снижены, 

что определяется характером патологического 

процесса и степенью изменений сосудистой 

стенки в тканях, окружающих дефект (схема 

33.1.2). 

Так, при нейротрофических и диабетических 

поражениях тканей предпочтение отдают пере­

садке свободных сложных лоскутов, что может 

оказаться  н е п р и е м л е м ы м при дефектах тканей 

ишемического происхождения. В последнем 

случае перспективы восстановления опороспо-

собности стопы и нижней конечности в целом 

зависят от возможности проведения реконструк­

тивных операций на магистральных артериях 

бедра и голени, что, при успехе вмешательства, 

позволяет значительно улучшить условия прове­

дения местных пластических операций. 

Пока еще точно не определены возможности 

реваскуляризации хронически ишемизирован-

ной стопы путем пересадки на нее обширных 

кожно-мышечных лоскутов (когда их сосуды 

могут быть подключены к сосудам голени). В 

то же время установлено, что результатом 

операций данного типа может быть перифери­

ческая реваскуляризация тканей воспринима­

ющего ложа, а следовательно, и всего сегмента 

с улучшением его кровоснабжения [1]. 

Значительный процент операций, выполня­

емых у больных с нейротрофическими и 

и ш е м и ч е с к и м и дефектами тканей, составляют 

ампутации стопы или ее передних отделов. 

П р и облитерирующих заболеваниях сосудов эти 

вмешательства выполняют на уровне хорошо 

кровоснабжаемых тканей. 

Дефекты тканей травматического проис­

хождения. Выделяют три типа дефектов (по­

вреждений) тканей, тактика лечения и прогноз 

при которых существенно различаются [4]. 

Тип 1. Относительно небольшие дефекты 

мягких тканей стопы. Как правило, их заме­

щение возможно с использованием местных 

несвободных лоскутов. 

Тип 2. Значительные дефекты мягких тканей 

стопы (в том числе с ампутацией ее дистальных 

отделов). Лечение этих повреждений нередко 

требует использования свободных лоскутов, а 

прогноз для функции стопы менее благоприятен. 

Тип 3. Значительные дефекты мягких тканей 

стопы, сочетающиеся с ампутацией ее передних 

отделов, а также с переломами области 

лодыжек или нижней трети костей голени. 

При таких травмах часто возникают показания 

к ампутации. 

Схема 33.1.1. Классификация дефектов тканей стопы.