ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 135

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

553 

ноценной значительно укороченной конечности 

с резко сниженной рессорной функцией стопы 

и ее переката, а следовательно, и способностью 

к ходьбе.  П р и этом пациент, как правило, 

нуждается в длительном восстановительном 

(в том числе хирургическом) лечении, которое 

способно  л и ш ь отчасти решить существующие 

проблемы. Вот почему реплантация конечности 

на уровне голени является, скорее, исключени­

ем, чем правилом [4]. 

Показания к реваскуляризации конечности 

на уровне голени могут быть более широкими, 

так как сохранение связей с неполностью 

отчлененным сегментом во многих случаях 

улучшает прогноз не только для приживления 

конечности, но и для восстановления ее 

функции. 

32.S.2. АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 

НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ 

Классификация. Современная пластическая 

и реконструктивная хирургия значительно рас­

ширила возможности хирургов в создании 

максимально эффективной (в функциональном 

отношении) культи голени. Это превратило 

современную ампутацию из калечащей опера­

ции в операцию восстановительную, превраща­

ющую инвалида (потенциального или реально­

го) в трудоспособного человека. Данная стра­

тегическая цель достигается путем решения 

двух взаимосвязанных задач: 1) удлинения 

короткой культи голени и 2) создания культи 

с опороспособной торцевой поверхностью (схе­

ма 32.5.1). 

При современных ампутациях используют 

лоскуты на широком основании (сформирован­

ные в пределах культи), а также островковые 

и свободные комплексы, взятые из тканей 

отчлененного сегмента или в удаленных ана­

томических областях. В пределах отчлененного 

сегмента комплексы тканей выделяют в бас­

сейне двух основных сосудистых пучков: зад­

него большеберцового (подошвенные лоскуты) 

и тыльного пучка стопы (тыльный лоскут стопы 

и его варианты — рис. 32.5.1). 

Ампутация нижней конечности на уровне 

голени направлена на создание культей двух 

основных видов: 

1) устойчивых к торцевой нагрузке и 

2)  и м е ю щ и х неопороспособную торцевую 

поверхность. 

Их принципиальное различие заключается 

в том, что культя, способная к торцевому упору 

даже на 10% от массы тела, значительно 

улучшает ходьбу в протезе благодаря появля­

ющемуся у больного «чувству земли». Это 

чувство влияет на биомеханику ходьбы по 

принципу обратной связи [1, 6]. 

С учетом того, что кожа и подкожная 

жировая клетчатка подошвенной поверхности 

стопы особо устойчивы к механической на­

грузке, пересадка подошвенного лоскута в ходе 

реконструктивных ампутаций на уровне голени 

получила широкое распространение. 

Схема 32.5.1. Основные виды ампутаций нижней конечности 

на уровне голени. 

554 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 32.5.1. Варианты взятия комплексов тканей в пределах 

отчлененного сегмента при ампутациях на уровне голени. 

ТАС — тыльная артерия стопы и вены; ЗБА — задняя большеберцовая 

артерия и вены; ТЛ — тыльный лоскут стопы; ГШ — подошвенный 

лоскут. 

32.5.3. АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ 

С СОЗДАНИЕМ КУЛЬТИ С НЕОПОРОСПОСОБНОЙ 

ТОРЦЕВОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ 

О б щ и м отличием этих операций является 

формирование культи с использованием мест­

ных или пересаженных тканей, не устойчивых 

к механической нагрузке, в связи с чем 

торцевая поверхность культи не является опо-

роспособной. 

Как известно, протезирование нижних ко­

нечностей, ампутированных на уровне голени, 

является высокоэффективным в средней и 

нижней третях сегмента и значительно услож­

няется в его верхней трети с укорочением 

длины культи. В то же время общепризнанным 

является тот факт, что с течением времени в 

культе, создаваемой в результате простой  а м ­

путации, происходят морфологические измене­

ния, которые могут привести к развитию 

патологических состояний, требующих повтор­

ного усечения конечности. В этой ситуации 

при длинной культе голени у пациента имеется 

больший запас тканей для реампутации.  П р и 

более короткой культе голени это вмешатель­

ство может резко ухудшить функцию и ослож­

нить протезирование. 

Весьма важно и другое обстоятельство: при 

длинных культях голени значительно реже 

возникают послеампутационные боли (в том 

числе и фантомные) [3]. В связи с этим тактика 

хирурга может значительно различаться при 

низких ампутациях (в нижней трети голени) 

и при относительно короткой культе. 

Низкий уровень ампутации.  П р и относи­

тельно низком уровне ампутации (нижняя треть 

голени) культя может быть сформирована с 

использованием наиболее простых способов, 

предусматривающих формирование лоскутов в 

пределах основной раны. Их состав и распо­

ложение могут существенно повлиять на ха­

рактеристики будущей культи. Так, целесооб­

разно располагать рубец на нижнезадней по­

верхности культи. 

Однако если кожа на передней поверхности 

сегмента неполноценна, то культю можно 

закрыть и задним кожно-фасциальным лоску­

том.  П р и первичном заживлении раны линей­

ный подвижный рубец не мешает протезиро­

ванию [3]. 

В зависимости от способа закрытия культи 

простые ампутации можно разделить на фас-

циопластические, фасциопериостеопластиче-

ские и костно-пластические. 

Фасциопластические ампутации основаны на 

выкраивании кожно-фасциальных лоскутов, по­

зволяющих закрыть торцевую поверхность 

культи. Техника этих операций описана во 

многих руководствах. 

Фасциопериостеопластические ампутации. 

Техника операции отличается тем, что в 

передний кожно-фасциальный лоскут включают 

лоскут надкостницы с передневнутренней по­

верхности большеберцовой кости. Включение в 

лоскут не только фасции, но и расположенной 

под ней надкостницы улучшает его кровоснаб­

жение и устойчивость к нагрузке. Поэтому 

данный способ ампутации показан там, где он 

может быть использован, особенно у детей и 

пожилых пациентов, страдающих облитериру-

ю щ и м и заболеваниями сосудов нижних конеч­

ностей. 

Костно-пластические ампутации выполняют 

преимущественно у детей и подростков. Опе­

рации данного типа направлены на предотвра­

щение образования конической культи в ре­

зультате неравномерного роста берцовых костей. 

В ходе вмешательства на передневнутренней 

поверхности голени выкраивают кожно-фасци-

ально-костный лоскут, включающий кортикаль­

ный фрагмент большеберцовой кости длиной 

4 — 5 см. Последний помещают на опилы 

берцовых костей, пересеченных на одном уров­

не. Последующее образование синостоза пред­

отвращает неравномерный рост костей голени 

и ухудшение  ф о р м ы культи. 

Существенным недостатком этой операции 

считают необходимость дополнительного уко­

рочения большеберцовой кости, что может быть 

неприемлемо при относительно высоком уровне 

ампутации. 

Высокий уровень ампутации. При ампута­

ции нижней конечности на уровне верхней и 

даже средней трети голени каждый сантиметр 

длины культи имеет большое значение. 

С развитием реконструктивной микрохи­

рургии стала возможной пластика дефектов 

тканей культи островковыми и свободным 

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

555 

лоскутами, что иногда позволяет сформировать 

культю практически без дополнительного уко­

рочения большеберцовой кости. В зависимости 

от состояния мягких тканей и  ф о р м ы культи 

могут быть пересажены самые различные 

кожно-фасциальные и кожно-мышечные лос­

куты. Они могут быть взяты с отчлененного 

сегмента (лоскут из бассейна тыльной артерии 

стопы) и из удаленных анатомических областей. 

Одним из хорошо зарекомендовавших себя 

донорских источников является дельтовидный 

лоскут, который не только имеет небольшую 

и равномерную толщину, но и может быть 

реиннервирован. 

Практика показала, что пересадка дельто­

видного лоскута дает устойчивый хороший 

результат даже при короткой культе голени. В 

этом случае сосудистую ножку лоскута распо­

лагают между головками икроножной  м ы ш ц ы , 

а питающие  м ы ш ц у сосуды используют для 

реваскуляризации лоскута. Нерв пересаженного 

комплекса тканей анастомозируют с икронож­

ным нервом. 

32.S.4. АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ 

С СОЗДАНИЕМ КУЛЬТИ С ОПОРОСПОСОБНОЙ 

ТОРЦЕВОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ 

Создание культи с опороспособной торцевой 

поверхностью предусматривает перемещение 

лоскутов, включающих кожу подошвенной по­

верхности стопы. Пересадка тканей может быть 

выполнена в различных вариантах: на широкой 

тканевой ножке, с  п о м о щ ь ю островковых и 

свободных лоскутов. 

Важно отметить, что наибольшую опоро-

способность культя приобретает в тех случаях, 

когда подошвенную кожу используют в комп­

лексе с пяточной костью, тем  с а м ы м увели­

чивая длину культи. Этот вид культи нижней 

конечности является наиболее стабильным и 

устойчивым к механической нагрузке. Он, как 

правило, не требует реампутации в течение 

всей жизни человека. 

Установлены две важные особенности куль­

ти с опороспособной торцевой поверхностью: 

1) опороспособность подошвенного лоскута 

сохраняется и при отсутствии его кожной 

чувствительности; тем не менее ее утрата 

снижает устойчивость тканей к нагрузке; 

2) нагрузка на торцевую поверхность культи, 

превышающая  7 0 % от веса тела, может при­

вести к перегрузке нагружаемых тканей и к 

образованию язв. 

Пересадка подошвенных лоскутов на ши­

рокой тканевой ножке является, с технической 

точки зрения, наиболее простой операцией и 

выполняется при низких ампутациях голени и 

при вычленении стопы в голеностопном суставе. 

При более высокой ампутации широкая тка­

невая ножка гофрируется, что нарушает форму 

Рис. 32.5.2. Схема разрезов и уровни обработки костей при 

костно-пластической ампутации по Пирогову (объяснение в 

тексте). 

культи и может вызвать нарушение кровоснаб­

жения подошвенной части лоскута. 

В зависимости от особенностей и масштабов 

повреждения тканей (локализации патологиче­

ского процесса) избирают один из следующих 

вариантов операции. 

1.  П р и сохраненной пяточной кости и 

полноценной покрывающей ее коже показана 

костно-пластическая ампутация по Н.И.Пиро-

гову, предложенная им в 1852 г. В ходе 

вмешательства  л и н и и разрезов кожи соединяют 

вершины наружной и внутренней лодыжек в 

горизонтальной и вертикальной плоскостях 

(рис. 32.5.2). Это позволяет вычленить передний 

и средний отделы стопы (включая таранную 

кость) и после обработки суставной поверхности 

большеберцовой и переднего отдела пяточной 

костей соединить их с  п о м о щ ь ю спиц или 

других фиксирующих приспособлений. 

2. При поражении пяточной кости (в час­

тности, пяточного бугра) с сохранением по­

крывающих ее мягких тканей показана ампу­

тация стопы по Сайму.  П р и н ц и п этого вме­

шательства заключается в экзартикуляции сто­

пы в голеностопном суставе и закрытии культи 

голени кожей пяточной области после удаления 

таранной и пяточной костей, а также резекции 

обеих лодыжек и суставной поверхности боль­

шеберцовой кости. 

П р и выделении кожно-фасциального лоску­

та обращают особое внимание на сохранение 

кожных ветвей, отходящих от заднего больше­

берцового нерва на уровне внутренней лодыжки. 

В сочетании с интактным икроножным нервом 

это позволяет сохранить в полной мере чув­

ствительность пяточной кожи (см. также ч. II, 

раздел 26.2.1). 

3.  П р и поражении кожи заднего отдела 

пятки может быть использован участок кожи 

из среднего отдела подошвы на медиальном 

основании (рис. 32.5.3, а). Такое расположение 

питающей ножки является предпочтительным, 

так как в ней могут быть сохранены кожные 

ветви большеберцового нерва, обеспечивающие 

иннервацию кожи пяточной области. Форми­

рование лоскута из среднего отдела подошвен­

ной поверхности стопы на латерально распо­

ложенном основании возможно, но менее 

целесообразно, поскольку основные источники 

кровоснабжения и иннервации пяточной обла­

сти имеют заднемедиальное расположение. 

556 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 32.5.3. Вариант формирования подошвенного лоскута 

на медиально расположенном широком основании и доми­

нирующие направления артериального кровотока (стрелки). 

а — за счет ветвей задней большеберцовой артерии; б — за счет 

тыльной артерии стопы. 

Рис. 32.5.4. Схема формирования островковых кожно-кост-

ных лоскутов, включающих подошвенную кожу, на передней 

(ПБА) и задней (ЗБА) большеберцовых артериях (объясне­

ние в тексте). 

Ампутации голени с пересадкой островко­

вых подошвенных лоскутов. Возможны два 

варианта формирования островковых кожно-

костных и мягкотканных комплексов тканей, 

включающих кожу подошвы: на заднем или 

на переднем большеберцовых сосудистых пуч­

ках. В первом случае используют пяточно-по-

дошвенный комплекс тканей, во втором — ткани 

переднесреднего отдела стопы и I—II плюсневые 

кости (рис. 32.5.4). 

П е р е с а д к а  п о д о ш в е н н о г о  к о м п ­

л е к с а  т к а н е й  н а  з а д н е м  б о л ь ш е -

б е р ц о в о м  с о с у д и с т о м  п у ч к е . Исполь­

зование задних большеберцовых сосудов позво­

ляет включить в комплекс тканей всю подо­

швенную поверхность стопы. К преимуществам 

этой операции относят прежде всего ее отно­

сительную простоту, а также возможность 

сохранения иннервации пересаженных тканей. 

Техника операции. Комплекс тканей форми­

руют на заднем большеберцовом сосудисто-

нервном пучке. Последний выделяют по его 

переднелатеральному краю, сохраняя ветви 

сосудов и нервов, отходящие к пяточной кости 

и  п о к р ы в а ю щ и м ее тканям. Границы мягкот-

канного лоскута определяют с учетом локали­

зации патологического процесса (повреждения 

тканей на уровне культи). Целесообразно вы­

делить лоскут с заведомым избытком кожи в 

связи с невозможностью точно рассчитать 

положение комплекса тканей после укладки 

сосудисто-нервной ножки. В питающую ножку 

целесообразно также включить икроножный 

нерв и малую подкожную вену, хотя это в 

большинстве случаев не обязательно. 

Исключением является костно-пластическая 

ампутация конечности, проводимая при послед­

ствиях тяжелых травм голени с повреждением 

магистральных сосудистых пучков. Кровоснабже­

ние стопы в этой ситуации может оказаться 

достаточным для сохранения ее жизнеспособности. 

Однако резкое снижение кровотока в сосудах стопы 

может привести к тромбозу комитантных вен в 

зонах, прилегающих к очагу воспаления. В этом 

случае при костно-пластической ампутации их 

комитантные вены использовать не удается, а для 

восстановления венозного оттока используют одну 

из подкожных (скрытых) вен, которую можно 

подключить к комитантной вене голени. 

Берцовые кости обрабатывают на одном 

уровне, после чего островковый лоскут переме­

щают на торец культи, а сосудисто-нервную 

ножку укладывают вокруг большеберцовой кости. 

Это должно быть сделано без резких перегибов 

и сдавления ее элементов. Затем пяточную и 

берцовые кости временно фиксируют спицами, 

создавая стабильные условия для последующей 

работы. При необходимости сосудисто-нервный 

пучок дополнительно фиксируют кетгутовыми 

швами за паравазальную клетчатку к окружаю­

щ и м тканям в наиболее выгодной позиции. В 

заключение операции окончательно фиксируют 

костные фрагменты (спицами, с помощью 

длинного винта или в аппарате Илизарова) и 

накладывают швы на кожу. 

П е р е с а д к а  к о м п л е к с о в тканей 

п е р е д н е с р е д н е г о  о т д е л а  с т о п ы  н а 

п е р е д н е м  б о л ь ш е б е р ц о в о м сосуди­

с т о м  п у ч к е . Идея этой операции была 

впервые высказана ВД.Владимировым в 1872 г, 

и J.Miculicz-Radecki в 1873 г. и состоит в том, 

что при неизлечимых заболеваниях и повреж­

дениях пяточной и таранной костей удаляют 

только задний отдел стопы. Пальцы, плюсну 

и часть костей предплюсны сохраняют, а их 

опил прикладывают к опилу берцовых костей. 

После консолидации костных фрагментов боль­

ной получает возможность ходить, опираясь на 

головки плюсневых костей. Некоторые хирурги 

отмечали хорошие отдаленные результаты этого 

вмешательства [2, 5].