ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 133

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

545 

расположенные вокруг малоберцовой кости. 

Они удерживают заднснаружные и наружные 

отделы кости (рис. 32.4.23).  С м е щ а ю щ и й 

момент в сагиттальной плоскости усиливается 

действием четырехглавой  м ы ш ц ы бедра. 

Значительное давление спиц на губчатую 

кость нередко приводит к прорезыванию кост­

ной ткани, что в сочетании с деформацией 

спиц проявляется  т и п и ч н ы м смещением про­

ксимального отломка: с углом, открытым 

кпереди и кнаружи (рис. 32.4.24). Этот процесс 

значительно ускоряется при выраженном остео-

порозе большеберцовой кости, что, как извест­

но, является  ч а с т ы м следствием продолжитель­

ного функционального бездействия конечности. 

Важно отметить, что деформация костного 

регенерата возникает прежде всего при его 

локализации в верхней трети большеберцовой 

кости, когда проксимальный отломок фикси­

рован только в одном кольце аппарата. В этом 

случае при значительной величине дистракции 

даже три спицы не могут удержать отломок в 

правильном положении. 

С другой стороны, возникновение деформа­

ции костного регенерата в нижней трети 

большеберцовой кости возникает крайне редко 

и обычно является результатом недостаточного 

контроля со стороны врача. 

Профилактика деформации костного реге­

нерата. Можно выделить следующие основные 

направления профилактики смещения прокси­

мального отломка большеберцовой кости в 

аппарате Илизарова: 

1) фиксация проксимального отломка в 

проксимальном кольце не менее чем тремя 

спицами; 

2) проведение спиц и установка прокси­

мального кольца аппарата в положении неболь­

шой гиперкоррекции предполагаемой деформа­

ции—под углом в 5—10°, открытым кзади в 

сагиттальной плоскости, и под углом 5—10°, 

открытым кнутри, во фронтальной плоскости; 

3) создание дополнительных точек фикса­

ции костного отломка; последняя задача может 

быть решена двумя основными путями: 

а) проведением дополнительных спиц с их 

фиксацией в выносных планках, фиксирован­

ных к кольцу; 

б) установкой еще одного кольца на про­

ксимальном отломке. 

Эти приемы значительно увеличивают на­

дежность фиксации проксимального отломка, 

однако возможны далеко не всегда и не дают 

абсолютной гарантии предупреждения дефор­

мации регенерата. 

В 1989 г. А.В.Шумило предложил исполь­

зовать технически простой прием, позволяю­

щий более эффективно управлять проксималь­

ным отломком при возникновении его смеще­

ния. Он заключается в том, что на передней 

поверхности проксимального отломка больше­

берцовой кости на расстоянии 2—4 см дис-

Рис. 32.4.23. Возникновение смещающего момента и дефор­

мации костного регенерата во фронтальной плоскости (б) 

при дистракционном удлинении большеберцовой кости в 

верхней трети (а). 
Направление действия сил: F

АВФ

 — направление дистракции в АВФ; 

Fl — сдерживающее влияние межкостной перегородки; f2 — 

сдерживающее влияние плотных тканей и мышц, окружающих 

малоберцовую кость; а — угол деформации регенерата. 

Рис. 32.4.24. Схема действия основных сил при прорезыва­

нии спицей костной ткани проксимального отломка больше­

берцовой кости ( б). 
Fi — направление сокращения четырехглавой мышцы бедра; f2 — 

направление сокращения камбаловидной мышцы; F3 — направление 

прорезывания костной ткани; а — угол смещения отломка кости на 

спице. 

тальнее кольца в сагиттальной плоскости прово­

дится спереди назад на глубину 1—1,5 см укоро­

ченная спица с упором. Эта спица фиксируется к 

кольцу с помощью выносных планок (рис. 32.425). 

Создаваемая таким образом более жесткая конст­

рукция дополнительно стабилизирует проксималь­

ный фрагмент большеберцовой кости. 

Длительные отеки голени и стопы встре­

чаются в 100% случаев и иногда существуют 

длительно после снятия аппарата (до 6 мес и 

более). Наиболее часто отеки появляются через 

1—2 нед после наложения АВФ и особенно 

усиливаются при увеличении вертикальной 

нагрузки на конечность после снятия аппарата. 

546 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 32.4.25. Дополнительная стабилизация короткого про­

ксимального отломка большеберцовой кости по А.В.Шумило 

(1997). 

Механизмы развития отеков.  И с х о д н ы м и 

причинами развития отеков после длительной 

иммобилизации нижней конечности считают, 

с одной стороны, неэффективность ослабевшей 

«мышечной помпы», с другой — повышение 

проницаемости сосудистой стенки, адаптиро­

ванной за время отсутствия адекватной нагруз­

ки к меньшему гидродинамическому давлению 

крови [2]. 

Однако,  п о м и м о этих, базовых, факторов, 

на ткани конечности влияют еще две группы 

причин: 1) связанные с особенностями аппа­

ратов внешней фиксации и 2) связанные с 

первичным повреждением тканей и последую­

щ и м и операциями (схема 32.4.8). 

Так, при длительном использовании аппа­

рата мягкие ткани голени на уровне располо­

жения колец подвергаются постоянному дейст­

вию многочисленных спиц (их среднее число — 

около 10). Это действие может быть статиче­

ским (при стабильном положении спиц в 

мягких тканях и отсутствии их перемещений) 

и динамическим (когда осуществляется дис-

тракция или перемещение костных фрагмен­

тов). 

Статическое действие спиц проявляется в 

хроническом невыраженном воспалении окру­

ж а ю щ и х спицу тканей, которое в конечном 

счете приводит к образованию циркулярной 

склеротической манжетки. Если судить по 

распространенности рубцовых изменений кожи, 

которые в местах выхода спиц остаются на 

всю жизнь и имеют диаметр около 1 см, 

суммарная площадь склеротических изменений 

тканей в пределах сегмента может быть весьма 

значительной. 

Степень травматизации тканей спицами 

существенно возрастает при дистракции, а 

также при развитии местных инфекционных 

осложнений. 

Натяжение тканевых структур разной плот­

ности и эластичности (кожа, фасции, мышцы, 

сухожилия, нервы, сосуды) в ходе дистракции 

также влияет на микроциркуляторное русло, 

ухудшая его общую проходимость. 

Наконец, дополнительное пересечение одно­

го из отломков большеберцовой кости (или 

даже двух) приводит к прекращению (времен­

ному или постоянному) венозного дренажа 

через сосуды костномозгового пространства. 

Все вместе это существенно ограничивает 

пути оттока крови и тканевой жидкости из 

дистальных отделов конечности, что проявля­

ется отеками голени и стопы. Чаще всего они 

возникают в периоде проведения дистракции 

и сохраняются в течение нескольких месяцев 

после снятия аппарата. 

Наконец, существенную роль в возникнове­

нии нарушений периферического кровообраще­

ния могут сыграть нередко обширные повреж­

дения мягких тканей и сосудистых пучков при 

первичных травмах и последующих хирурги­

ческих операциях. 

Профилактика. Предупреждение отеков ди­

стальных отделов конечности возможно лишь 

в ограниченном объеме, так как основные 

Схема 32.4.8. Патогенетические факторы, определяющие 

развитие отека голени и стопы при удлинении большеберцо­

вой кости с помощью аппаратов внешней фиксации. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

547 

патогенетические факторы неизбежно возника­

ют при дистракционном удлинении больше­

берцовой кости.  Т е м не менее степень развития 

отека можно уменьшить путем реализации 

следующих мероприятий: 

— уменьшение периода и величины дист­

ракции костных отломков путем использования 

двух или трех остеотомии или разделения 

восстановления циркулярного дефекта больше­

берцовой кости на два этапа (до 8 см на 

каждом этапе); 

— уменьшение до оптимального количества 

проводимых через мягкие ткани спиц; 

— профилактика инфекционных осложне­

ний; 

— ранняя дозированная нагрузка на конеч­

ность. 

Существенную роль в лечении отека голени 

и стопы после снятия аппарата внешней 

фиксации могут сыграть физиотерапевтические 

методы и, в частности, массаж, наряду с 

ношением компрессирующих чулок. 

32.4.9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 

Многолетний опыт отечественных хирургов 

показал, что метод несвободной костной пла­

стики по Илизарову высокоэффективен при 

лечении больных с дефектами большеберцовой 

кости. По данным А.В.Шумило [5], изолиро­

ванное применение аппаратов внешней фикса­

ции у пациентов с остеомиелитами и дефектами 

большеберцовой кости позволило добиться 

удлинения костных отломков и их сращения 

в 97% случаев. Остеомиелит был устранен в 

92% наблюдений. В то же время неполное 

удлинение костных отломков было достигнуто 

в 42% случаев. 

По данным ряда хирургов, метод несвобод­

ной костной пластики по Илизарову имеет 

следующие специфические недостатки, ограни­

чивающие его применение: 

— метод требует специальной подготовки 

хирурга и трудоемок, хирург должен уделять 

много времени поддержанию аппарата в пра­

вильном и безопасном для больного состоянии; 

— в течение всего периода пребывания в 

аппарате больной должен находиться под на­

блюдением оперировавшего или другого хирур­

га, подготовленного в этой области и инфор­

мированного об истории болезни пациента, 

предшествующих этапах его лечения и планах 

на будущее (рентгенограммы и пр.); 

— длительное  и с п о л ь з о в а н и е аппаратов 

внешней фиксации ведет к возникновению 

специфических осложнений, связанных с на­

хождением в тканях конечности металлических 

спиц (осложнения воспалительного характера, 

развитие контрактур суставов, деформации ре­

генерата, отеки и пр.); их развитие становится 

особенно вероятным (а в некоторых группах 

больных доходит до 100%) при дистракционном 

удлинении костных отломков, требующем пе­

ремещения спиц в тканях конечности; 

— с учетом того обстоятельства, что лечение 

пациентов с использованием аппаратов внеш­

ней фиксации часто длится 8—12 мес и более, 

все вышеперечисленные факторы оказывают на 

психику больного значительное неблагоприят­

ное воздействие, что часто ведет к преждевре­

менному снятию аппарата; 

— возможности изолированного использова­

ния метода чрескостного остеосинтеза резко 

уменьшаются при сочетании дефекта больше­

берцовой кости с дефектом или обширными 

Рубцовыми  и з м е н е н и я м и мягких тканей в зоне 

поражения; при циркулярных дефектах боль­

шеберцовой кости, превышающих 8—10 см, 

использование данного метода сопровождается 

развитием разнообразных местных осложнений 

у 100% пациентов; 

— метод Илизарова неэффективен при 

сочетании дефектов большеберцовой кости со 

з н а ч и т е л ь н ы м и (особенно  п р е в ы ш а ю щ и м и 

р а з м е р ы дефекта кости) дефектами мягких 

тканей на уровне очага поражения; возмож­

ности метода резко  п о в ы ш а ю т с я при исполь­

зовании аппаратов внешней фиксации в 

к о м б и н а ц и и с  с о в р е м е н н ы м и методами пе­

ресадки кровоснабжаемых комплексов тканей 

(островковые и свободные мягкотканные и 

костные лоскуты). 

Опыт показал, что удлинение большебер­

цовой кости более чем на 10—12 см требует 

сверхпродолжительного лечения и ведет к 

образованию тяжелых контрактур голеностоп­

ного сустава в 100% случаев. Функция переката 

стопы существенно ухудшается. В результате 

этого в конце лечения пациент с восстанов­

ленной анатомической непрерывностью боль­

шеберцовой кости вовсе не приобретает воз­

можность нормального функционирования ко­

нечности из-за выраженного болевого синдрома 

и необходимости пользоваться ортезом для 

предупреждения перегрузочных переломов кост­

ного регенерата. Вот почему при последствиях 

тяжелых травм голени, когда обширные дефек­

ты большеберцовой кости сочетаются с обшир­

н ы м и рубцовыми  и з м е н е н и я м и мягких тканей, 

у некоторых больных оптимальной может 

оказаться реконструктивная ампутация голени 

с созданием культи с опороспособной торцевой 

поверхностью. 

В такой ситуации данную операцию следует 

рассматривать не как калечащую, превращаю­

щую больного в инвалида, а, наоборот, как 

восстановительную, превращающую инвалида в 

работоспособного человека (см. также раздел 

32.5). 

Широкое применение аппаратов внешней 

фиксации в пластической и реконструктивной 

хирургии конечности позволило прийти к 

следующим выводам: 

548 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

— метод Илизарова является высокоэффек­

тивным при дефектах большеберцовой кости 

величиной до 6—8 см при удовлетворительном 

состоянии мягких тканей в очаге поражения 

и отсутствии выраженного склероза костных 

отломков, а также у пациентов с дефектами 

мягких тканей, если их размеры не превышают 

размеров дефекта кости; 

— применение аппаратов внешней фиксации 

в простой компоновке является высокоэффек­

тивным методом профилактики ранних ослож­

нений после пересадки свободных и несвобод­

ных сложных лоскутов, так как пересаженные 

ткани, а также  с ш и т ы е или перемещенные 

сосуды могут быть надежно  з а щ и щ е н ы от 

внешнего сдавления; 

— в наиболее сложных случаях эффектив­

ность несвободной костной пластики по  И л и ­

зарову может быть значительно повышена, а 

показания к ее использованию расширены при 

одновременном выполнении операций, направ­

ленных на пересадку хорошо кровоснабжаемых 

тканей в очаг поражения. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Вартанян В.Е., Афаунов Л.И., Куршшый НА. Замещение 

обширных посттравматических дефектов большеберцо­

вой кости методом Илизарова.— Курган, 1988.— С. 84—86. 

2. ДевятоеАА. Чрескостный остеосинтез.— Кишинев:  Ш т и -

иица, 1990.—313 с. 

3. Илизаров ГА. Основные принципы чрескостного комп­

рессионного и дистракционного остеосинтеза // Ортопед, 

травматол.— 1971.— № 11.— С. 7—14. 

4. Илизаров ГА., Барабаш А.П., Имерлишвили И А. и др.  М о р ­

фологическая характеристика образования и перестройки 

костной ткани при замещении обширных дефектов бедра 

и голени // Ортопед, травматол.— 1984.— № 1.— С. 16— 

20. 

5. Шумило А.В. Профилактика послеоперационных местных 

осложнений при лечении больных с остеомиелитом и де­

фектами большеберцовой кости методом чрескостного 

остеосинтеза: Дис. ... канд. мед. наук.— Л., 1997.— 181 с. 

32.4.10. СВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 

ПРИ ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТАХ 

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 

Свободная костная пластика дефектов боль­

шеберцовой кости предполагает пересадку двух 

основных видов аутотрансплантатов: некрово­

снабжаемых и кровоснабжаемых. 

Пересадка некровоснабжаемых костных 

аутотрансплантатов имеет при пластике  ц и р ­

кулярных дефектов большеберцовой кости весь­

ма ограниченное значение и используется  л и ш ь 

при относительно небольших (до 5—6 см) 

дефектах кости при хорошем кровоснабжении 

тканей воспринимающего ложа. 

Установлено, что наилучшие результаты 

дает пересадка губчатых аутотрансплантатов, 

которые быстрее (по сравнению с кортикальной 

костью) срастаются с  в о с п р и н и м а ю щ и м кост­

н ы м ложем и затем перестраиваются в соот­

ветствии с нагрузкой.  Ч а щ е всего в качестве 

донорского источника тканей используют крыло 

п о д в з д о ш н о й кости, реже — кортикальные 

трансплантаты, и в частности малоберцовую 

кость. 

Применение кортикальных трансплантатов 

не получило широкого распространения, так 

как сроки их сращения с концами большебер­

цовой кости относительно велики даже при 

хорошем кровоснабжении окружающих тканей. 

Так, по данным S.Yadav (1990), при пластике 

циркулярных дефектов большеберцовой кости 

длиной от 9 до 24 см двойным аутотрансплан-

татом из малоберцовой кости сращение в зоне 

контакта костных отломков наступало в сроки 

от 10 до  2 0 мес (!) [2]. 

Пересадка кровоснабжаемых костных 

трансплантатов. В связи с большими возмож­

ностями несвободной костной пластики по 

Илизарову показанием к пересадке кровоснаб­

жаемых костных трансплантатов является глав­

н ы м образом значительное ухудшение репара-

тивного потенциала тканей в очаге поражения: 

— значительные (более 6—8 см) дефекты 

большеберцовой кости; 

— дефекты большеберцовой кости, сочетаю­

щиеся со значительными склеротическими 

и з м е н е н и я м и концов костных отломков и 

Рубцовыми  и з м е н е н и я м и тканей воспринима­

ющего ложа; 

— дефекты большеберцовой кости, сочетаю­

щиеся с  п р е в ы ш а ю щ и м и их по размерам 

дефектами мягких тканей. 

Выбор трансплантата. Для пластики боль­

шеберцовой кости чаще всего используют два 

вида кровоснабжаемых трансплантатов: крыло 

подвздошной кости и малоберцовую кость. 

Относительными недостатками кровоснабжае­

мых трансплантатов, взятых из крыла под­

вздошной кости, являются их кривизна, а также 

весьма частые жалобы больных на боли в 

области донорских рубцов. Последнее может 

быть связано с травмой кожных нервов, 

расположенных в этой зоне. В этом отношении 

малоберцовая кость, пересаженная на малобер­

цовом сосудистом пучке, имеет существенные 

преимущества. 

П р и относительно небольших (в том числе 

краевых) дефектах большеберцовой кости в 

сочетании с дефектом мягких тканей может 

быть использован окололопаточный лоскут, 

включающий наружный край лопатки. При 

более обширных краевых дефектах большебер­

цовой кости (со значительным нарушением ее 

механической прочности) в сочетании с боль­

ш и м дефектом мягких тканей может быть 

пересажен торакодорсальный лоскут, включаю­

щий в себя одно или два ребра. 

Техника пересадки малоберцовой кости и 

варианты операции.  Д л я пересадки малоберцо­

вую кость берут с соседней голени, так как