ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 132

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

541 

циркулярными дефектами более 8 см среднее 

время пребывания в аппарате составило около 

9 мес —  ( 2 6 5 ± 4 0 ) дней. У 3 пациентов с 

дефектами большеберцовой кости в пределах 

16—20 см общее время фиксации костных 

отломков в аппарате достигало 13 мес. 

Снятие аппарата внешней фиксации. Воп­

рос о снятии аппарата возникает  л и ш ь после 

того, как по рентгенограммам можно доста­

точно уверенно сказать о наступившей консо­

лидации костных отломков и о достаточной 

степени минерализации костного регенерата. 

Это, однако, не исключает ошибок, результа­

тами которых являются переломы регенерата 

и повторные переломы в месте контакта 

костных отломков. 

Основной причиной таких осложнений счи­

тают развитие острой «перегрузочной болезни» 

(патологической функциональной перестройки) 

большеберцовой кости с ее последующим 

«усталостным» переломом. В настоящее время 

выработаны следующие правила снятия аппа­

ратов внешней фиксации, позволяющие сделать 

процесс изменения нагрузки на большеберцо­

вой кости белее безопасным. 

1. После принятия решения о снятии 

аппарата внешней фиксации постепенно, по

  1

/

4 

оборота (0,25  м м ) в сутки, расслабляют штанги 

аппарата внешней фиксации при сохранении (!) 

осевой нагрузки на конечность. В результате 

этого полное снятие напряжения на несущих 

штангах аппарата достигается обычно в течение 

1—2 нед. 

2. После полного снятия напряжения на 

штангах аппарата пациент в течение еще 

2—3 нед ходит с прежней нагрузкой на по­

страдавшую конечность. 

3. После этого срока выполняют контроль­

ную рентгенографию и проводят клиническую 

пробу прочности регенерата и костной мозоли 

на уровне контакта отломков. Для этого 

снимают штанги на уровне костного регенерата 

и на уровне контакта костных отломков, после 

чего осторожно надавливают на голень в 

сагиттальной и фронтальной плоскостях. При 

отсутствии болевого синдрома и микроподвиж­

ности аппарат снимают. 

4. После снятия аппарата внешней фикса­

ции больному разрешают постепенно увеличи­

вать нагрузку на оперированную конечность 

начиная с 5—10% от веса тела в течение первых 

2—3 нед. 

32.4.8. ПАТОГЕНЕЗ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА 

МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ 

С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТОВ ИЛИЗАРОВА 

Виды осложнений. Длительное нахождение 

спиц аппарата Илизарова в тканях голени и 

их перемещение при несвободной костной 

пластике создают объективные условия для 

развития осложнений, характерных для этого 

метода. К  н и м относятся: 

— воспаление и нагноение мягких тканей в 

местах прохождения спиц; 

— развитие контрактур коленного и голено­

стопного суставов; 

— деформации костного регенерата; 

— длительные отеки голени и стопы; 

Знание этиологии и патогенеза этих ослож­

нений позволяет хирургу правильно оценить 

возможности метода и принять адекватные 

меры профилактики. 

Воспаление (нагноение) мягких тканей в 

местах прохождения спиц. Основными причи­

нами развития инфекционных осложнений 

являются: 

— нарушения техники введения спиц и ожог 

тканей при использовании высокооборотных 

дрелей; 

— проведение и перемещение спиц через 

рубцово-измененные ткани; 

— натяжение тканей на спицах; 

— нарушения асептики в послеоперацион­

ном периоде; 

— нестабильность в системе «аппарат — ко­

нечность» [2]. 

Могут быть выделены две основные группы 

этиологических факторов: общие и местные 

(схема 32.4.4). 

К общим факторам прежде всего относятся 

нарушения гуморального и тканевого иммунитета. 

Местные причины могут быть разделены на 

4 группы, связанные с различными факторами: 

1) с операцией; 2) с длительным нахождением 

спиц в тканях конечности; 3) с ходьбой; 4) с 

постепенным перемещением фрагментов кости. 

Схема 32.4.4. Основные причинные факторы развития вос­

палительных осложнений при чрескостном остеосинтезе. 

542 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Схема 32.4.5. Механизм развития нагноения при постоянном 

давлении спицы на стенку «спицевого канала» (объяснение 

в тексте). 

Факторы, связанные с операцией. Спица, 

проведенная через ткани конечности, вызывает 

кратковременное острое воспаление, которое 

купируется в течение нескольких дней.  П р и 

условии покоя окружающих спицу тканей и 

при отсутствии их сдавления более продолжи­

тельный и бурный воспалительный процесс 

может быть вызван ожогом мягких тканей и 

кости спицей, если в результате плохой заточки 

и(или) склероза кости спица  с л и ш к о м медлен­

но проходит через кость при относительно 

высокой скорости вращения. Существенную 

роль в развитии раннего нагноения может 

сыграть загрязнение тканей. 

Факторы, связанные с ходьбой. Ходьба с 

нагрузкой на оперированную конечность сопро­

вождается  и м п у л ь с н ы м механическим воздей­

ствием спицы на стенки раневого канала. 

Импульсная компрессия мягких тканей возни­

кает также при недостаточном натяжении 

спицы. Умеренные  с м е щ е н и я мягких тканей 

вокруг спицы не приводят к развитию нагно­

ения, если степень раздражения тканей не 

достигает пороговых значений, а раневой экс­

судат образуется в небольшом количестве и 

удаляется через отверстие в коже. Если же 

раздражение тканей  с л и ш к о м велико, то может 

развиться нагноение в зоне спицевого канала. 

Нахождение спиц в тканях может вызывать 

нагноение в двух основных ситуациях: при 

эрозии некачественного металла и при обиль­

ном внешней загрязнении спицевых отверстий 

на коже конечности. 

Факторы, связанные с дистракцией (ком­

прессией) костных фрагментов. Постоянное 

давление спицы на кожу и более глубоко 

расположенные ткани закономерно возникает 

при дистракции (компрессии) костных отлом­

ков и прямо зависит от величины перемещения 

спицы. 

Смещение спицы приводит к постоянному 

давлению на ткани и к появлению участков 

и ш е м и и . Острый болевой синдром и воспале­

ние в окружающих спицу тканях развиваются 

параллельно с возникновением очага некроза 

участков подкожной жировой клетчатки. Нерав­

номерное смещение стенок «спицевого канала» 

прекращает удаление экссудата через отверстие 

в коже, а экссудативная реакция тканей уси­

ливается. Результатом всего этого может стать 

распространение воспалительного процесса 

(схема 32.4.5). 

Как правило, воспалительные явления на­

чинаются в подкожной жировой клетчатке и 

затем распространяются на 0,5—1,5 см вокруг 

спицы. Кожа вовлекается в воспалительный 

процесс несколько позже и в меньшем объеме. 

Однако если вовремя не принять адекватные 

меры, то может наступить генерализация 

воспалительного процесса. 

Система профилактики воспалительных ос­

ложнений предполагает постоянный контроль 

за всеми основными факторами, определяю­

щ и м и вероятность развития воспалительного 

процесса в тканях, окружающих спицы (схема 

32.4.6). 

Выбор метода лечения воспалительных ос­

ложнений определяется выраженностью и рас­

пространенностью процесса. В начальной ста­

дии развития воспаления хороший эффект 

может быть достигнут при вскрытии (деком­

прессии) очага воспаления путем рассечения 

краев отверстия в коже (три разреза по 

0,5—1 см под углом примерно 120°) в соче­

тании с инфильтрацией мягких тканей раство­

ром антибиотика широкого спектра действия 

(рис. 32.4.20). 

Больным назначают физиотерапевтическое 

лечение (УВЧ), ежедневно делают перевязки с 

антисептиками. Декомпрессия зоны воспаления 

качественно улучшает отток воспалительного 

экссудата, что в сочетании с комплексным 

лечением способствует стиханию и ликвидации 

инфекционного процесса более чем в

 

3

/ 4 случаев 

[5].  П р и отсутствии положительной динамики 

воспалительного процесса в течение 2—4 дней 

(не более!) спица должна быть удалена в сторону 

поверхности сегмента, на которой развилось 

воспаление. Для того чтобы жесткость фиксации 

в аппарате существенно не уменьшилась, при 

необходимости может быть проведена другая 

спица за пределами воспаленных тканей. 

Развитие контрактур коленного и голено­

стопного суставов. По данным А.В.Шумило 

(1997), исключительно частым осложнением 

является развитие контрактур коленного (6,3%), 

голеностопного (39,2%) суставов или их соче­

тание (18,9%). 

Сгибательные контрактуры коленного сус­

тава образуются преимущественно при распо­

ложении дефекта большеберцовой кости в ее 

средней и верхней третях. Важной особенностью 

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

543 

Схема 32.4.6. Система профилактики инфекционных ослож­

нений при применении аппаратов внешней фиксации. 

этих контрактур является относительно быстрое 

восстановление движений в суставе после 

снятия аппарата. 

Контрактуры голеностопного сустава всегда 

носят комбинированный характер и развиваются 

у большинства пострадавших (58,1%, по А.В.Шу-

мило). Однако стойкий характер они принимают 

лишь при расположении циркулярного дефекта 

или выполнении остеотомии в нижней трети 

большеберцовой кости, а также при размерах 

циркулярного дефекта кости более 8 см. Это 

позволяет утверждать, что в основе развития 

контрактур коленного и голеностопного суставов 

лежит несколько процессов (схема 32.4.7). 

М е х а н и з м ы  р а з в и т и я  к о н т р а к ­

тур. Исходным звеном в патогенезе контрактур 

в подавляющем большинстве случаев является 

блокирование  с п и ц а м и мягкотканных элемен­

тов кинематических цепей пострадавшей ко­

нечности. При проведении спицы через сухо­

жилие оно блокируется полностью.  М ы ш ц а 

может прорезываться спицей и поэтому бло­

кируется частично. 

Известно, что наибольшую амплитуду движе­

ний при сокращении  м ы ш ц имеют те их участки, 

которые расположены на наибольшем удалении 

от места начала мышцы. Вот почему чем дальше 

от места начала  м ы ш ц ы проходит спица, в тем 

большей степени она способна блокировать фун­

кцию данной кинематической цепи. 

Это объясняет тот хорошо известный факт, 

что проведение даже значительного количества 

спиц в верхней трети голени (при более 

проксимальном расположении дефекта кости) 

сравнительно редко приводит к образованию 

стойких тяжелых контрактур голеностопного 

сустава. Влияние этих же спиц на мягкотканные 

элементы кинематической цепи, обеспечиваю­

щие движения в коленном суставе, сравнитель­

но невелико, так как сухожилия основных 

источников движения (четырехглавая  м ы ш ц а 

и  м ы ш ц ы задней группы бедра) остаются 

практически интактными. 

Совсем иная ситуация возникает при рас­

положении дефекта большеберцовой кости и 

очага остеомиелита в средней и особенно в 

нижней трети голени. Здесь проведение спиц 

всегда в той или иной степени блокирует 

сухожилия передней группы  м ы ш ц либо сами 

м ы ш ц ы в их дистальных отделах. Последующее 

образование Рубцовых сращений между эле­

ментами кинематической цепи и окружающими 

тканями (в том числе с костью) происходит 

в тем большей степени, чем более продолжи­

телен период фиксации конечности в аппарате. 

Существенную роль в блокировании движе­

ний в голеностопном суставе могут сыграть и 

такие факторы, как дополнительная длительная 

фиксация стопы при низких дефектах больше­

берцовой кости, вовлечение элементов кинема­

тической цепи в воспалительный процесс в 

очаге остеомиелита и, конечно, их прямое 

повреждение при первичной травме и после­

дующих хирургических операциях. 

Таким образом, нахождение аппарата на 

голени, во-первых, исходно ограничивает ак­

тивные и пассивные движения, преимущест­

венно в голеностопном суставе. Тем самым в 

капсуле сустава инициируются вторичные деге­

неративно-дистрофические изменения, вызываю-

Рис. 32.4.20. Декомпрессия очага воспаления в мягких тка­

нях в зоне проведенной спицы (а) путем рассечения краев 

отверстия в коже (б). 
Стрелки указывают направление распространении воспалительного 

экссудата. 

544 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Схема 32.4.7. Механизмы развития контрактур коленного и 

голеностопного суставов при длительном использовании ап­

парата внешней фиксации на голени. 

щие со временем ее стойкое сморщивание и 

формирование контрактуры. Во-вторых, проведен­

ные через ткани сегмента спицы постепенно 

создают дополнительные точки фиксации мышеч-

но-сухожильных цепей и их  п о с т е п е н н о блокаду. 

Для уменьшения выраженности контрактуры 

коленного сустава может быть использована спе­

циальная съемная приставка на дистальном кольце, 

которая, используя силу тяжести конечности и 

скольжение по щиту, способствует разгибанию 

сегмента. Для удержания стопы в среднем физи­

ологическом положении у всех больных сразу же 

после операции необходимо использовать подстоп-

ники с резиновыми тягами (рис. 32.421). 

Практика показала, что при лечении боль­

ных с остеомиелитом и значительными цир­

кулярными дефектами большеберцовой кости 

(8 см и более) образование контрактур голе­

ностопного сустава практически неизбежно. 

Весь вопрос заключается  л и ш ь в том, насколько 

стойкий характер они имеют и какова будет 

выраженность стойкой контрактуры после за­

вершения периода реабилитации пациента. 

Деформация костного регенерата. По дан­

ным  А В Ш у м и л о [5], небольшие деформации 

регенерата (до 5—10°) возникают практически во 

всех случаях, если длина регенерата большеберцо­

вой кости превышает 7—8 см. И чем более 

значительна длина регенерата большеберцовой кости, 

тем более высока вероятность его искривления 

Механизмы развития деформации костного 

регенерата. В основе развития деформации 

костного регенерата лежит воздействие мощных 

с м е щ а ю щ и х сил различного происхождения на 

отломки большеберцовой кости. После начала 

дистракции в аппарате внешней фиксации на 

костные отломки начинают действовать силы 

их удерживания за счет плотных тканей и 

м ы ш ц , прикрепляющихся к кости. 

В сагиттальной плоскости — это прежде 

всего надкостница и камбаловидная мышца, 

прикрепляющаяся к задней поверхности боль­

шеберцовой кости (рис. 32.4.22). 

Значительное сопротивление растяжению 

оказывают межкостная перепонка и ткани, 

Рис. 32.4.21. Внешний вид конечности больного и способ 

формирования правильной установки конечности в колен­

ном и голеностопном суставах. 

Рис. 32.4.22. Возникновение смещающего момента и дефор­

мации костного регенерата в сагиттальной плоскости (б) при 

дистракционном удлинении большеберцовой кости в ее верх­

ней трети (а). 
Направление действия сил: Равф — направление дистракции а АВФ; 

Fi — направление сокращения четырехглавой мышцы бедра; F2 -

направление сокращения мышц, прикрепляющихся к задней поверх­

ности большеберцовой кости, а —угол деформации регенерата.