ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 130

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

533 

При более распространенном краевом по­

ражении большеберцовой кости либо при 

наличии близко расположенных остеомиелити-

ческих очагов их можно как обрабатывать 

изолированно, так и превращать в один 

продольный дефект. В последнем случае опти­

мальным видом пластики образовавшейся по­

лости часто является свободная пересадка 

кожно-мышечного лоскута. 

Дефект мягких тканей соответствует по 

продольным размерам или превышает размеры 

дефекта большеберцовой кости (см. рис. 32.4.1, 

б, в). В пределах эпифиза и метафиза неболь­

шие дефекты большеберцовой кости после их 

санации можно вести открыто с последующим 

вторичным заживлением, в том числе и с 

перемещением расщепленных кожных лоскутов 

на гранулирующую поверхность раны. Однако 

более надежные и быстрые результаты дости­

гаются при пересадке в дефект расположенных 

вблизи очага интактных  м ы ш ц или островко­

вых лоскутов. 

При краевых дефектах и дефектах мягких 

тканей, превышающих по длине 6—8 см, 

наилучшие результаты часто могут быть до­

стигнуты при пересадке свободных лоскутов с 

осевым типом питания. 

Важным требованием к этой операции 

является сохранение общих контуров сегмента, 

что достигается при соответствии  т о л щ и н ы 

мягких тканей лоскута толщине мягких тканей 

по краям дефекта, иначе образуется заметный 

косметический дефект, часто неприемлемый 

даже для мужчин. 

Наиболее  п о д х о д я щ и м и для пластики 

трансплантатами часто являются окололопаточ­

ный, дельтовидный и лучевой лоскуты, 

32.4.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ 

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ 

СНИЖЕНИИ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ 

Механическая прочность большеберцовой 

кости значительно снижается после удаления 

костной ткани на протяжении более половины 

ее поперечника, что приводит к резкому 

ограничению опорной функции конечности. 

В этих случаях задачей хирурга является не 

только санация остеомиелитического очага. 

Огромное значение приобретает проведение 

костной пластики, целью которой является 

восстановление достаточной прочности больше­

берцовой кости и опороспособности конечности. 

Действия хирурга зависят от состояния мягких 

тканей в очаге поражения. 

Удовлетворительное состояние мягких тка­

ней на уровне очага- поражения (рис. 32.4.8, а). 

При протяженности дефекта большеберцовой 

кости до 5—8 см и удовлетворительном состо­

янии мягких тканей возможно проведение 

костной пластики путем создания отщепа 

Рис. 32.4.8. Основные варианты сочетаний дефектов мягких 

тканей и краевых дефектов большеберцовой кости при зна­

чительном нарушении ее механической прочности. 
а — удовлетворительное состояние мягких тканей на уровне очага 

поражения; б — дефект мягких тканей соответствует по продольным 

размерам дефекту большеберцовой кости; в — дефект мягких тканей 

превышает по размерам дефект большеберцовой кости (объяснение 

в тексте). 

одного из участков большеберцовой кости с 

его перемещением навстречу противоположно­

му краю кости (см. раздел 32.4.6). Может быть 

произведена пересадка некровоснабжаемого 

костного трансплантата. Условиями успеха по­

следней операции являются хорошее кровоснаб­

жение тканей, образующих воспринимающее 

ложе, и асептические условия пересадки. Такая 

ситуация может возникнуть при удалении 

опухолей костей, однако при дефектах костей 

остеомиелитического происхождения пересадка 

кости, лишенной питания, неоправданна из-за 

высокого риска развития инфекции, а также 

замедленного течения процессов сращения 

трансплантата с  в о с п р и н и м а ю щ и м костным 

ложем и его последующей перестройки. 

В этих случаях, а также при протяженности 

дефекта большеберцовой кости более 5—8 см 

наилучшие результаты в относительно короткие 

сроки могут быть достигнуты при пересадке 

кровоснабжаемых костных трансплантатов (ма­

лоберцовая кость с другой голени, подвздошный 

гребень, наружный край лопатки и пр.) 

Дефект мягких тканей соответствует по 

продольным размерам дефекту большеберцовой 

кости (рис. 32.4.8, б).  П р и дефекте большебер­

цовой кости до 5—8 см может быть осущест­

влена несвободная костная пластика по Или-

зарову. 

П р и дефектах большеберцовой кости более 

5—8 см целесообразно использовать кровоснаб-

жаемый кожно-костный аутотрансплантат либо 

выполнить пластику дефекта мягкотканным 

лоскутом с последующей пересадкой некрово­

снабжаемых кортикальных костных трансплан­

татов. Последнее может быть весьма непростой 

задачей, так как необходимо значительное 

количество аутокостного материала и пере­

стройка трансплантатов протекает длительно. 

Дефект мягких тканей превышает по раз­

м е р а м  д е ф е к т  б о л ь ш е б е р ц о в о й кости 

(рис. 32.4.8, в). Если размеры дефекта мягких 

534 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

тканей не превышают 8—10 см, то преимущество 

может быть отдано одному из вариантов пластики 

местными тканями (мышечные на ножке или 

островковые лоскуты) с последующей костной 

пластикой некровоснабжаемыми губчатыми 

аутотрансплантатами.  П р и более значительном 

дефекте мягких тканей большие возможности 

открывает свободная пересадка комплексов тканей 

с наложением микрососудистых анастомозов. 

Трансплантат может включать фрагмент крово-

снабжаемой кости и(или) некровоснабжаемый 

костный трансплантат губчатого характера. 

32.4.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦИРКУЛЯРНЫМИ 

ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 

При циркулярных дефектах большеберцовой 

кости задачи, стоящие перед хирургами, услож­

няются, так как, помимо санации остеомиелити-

ческого очага, возникает проблема сращения 

костных отломков и их удлинения (схема 32.4.3). 

Величина костного дефекта и состояние 

мягких тканей в этой зоне оказывают суще­

ственное влияние на тактику хирурга. 

Удовлетворительное состояние мягких тка­

ней на уровне очага поражения (рис. 32.4.9). 

Основной особенностью в данной группе боль­

ных является то, что при любых вариантах 

костной пластики удовлетворительное состоя­

ние кожи позволяет хирургу отказаться от 

восстановления покровных тканей. 

Как известно, укорочение голени в пределах 

1—3 см может быть относительно легко ком­

пенсировано за счет обуви. Поэтому у паци­

ентов данной группы задача хирурга заключа­

ется только в санации остеомиелитического 

очага и в сращении отломков большеберцовой 

Рис. 32.4.11. Варианты дефектов большеберцовой кости при 

удовлетворительном состоянии покровных тканей в очаге 

поражения. 

кости. Наиболее безопасным и надежным 

способом достижения этой цели является 

чрескостный остеосинтез костных отломков по 

Илизарову.  П р и этом костные отломки могут 

быть легко состыкованы в ходе операции. 

При более значительных дефектах больше­

берцовой кости необходимо удлинение одного, 

редко —двух костных отломков. При дефекте 

большеберцовой кости в пределах 6—8 см 

высокоэффективным методом является несво­

бодная костная пластика по Илизарову, причем 

в большинстве случаев остается возможной 

одномоментная стыковка костных отломков в 

ходе операции с последующей остеотомией и 

удлинением одного из них. 

Важно отметить, что величина дефекта 

большеберцовой кости, равная 6—8 см, явля-

Схема 32.4.3. Характеристика и основные методы лечения 

больных с циркулярными дефектами большеберцовой кости. 

••••-» — относительно редкое использование метода. 

* В том числе с включением кожно-фасциалыии (-мышечнш) 

комплексов. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

535 

ется той границей, за которой одномоментная 

стыковка костных отломков уже невозможна 

из-за эффекта гофрирования мягких тканей с 

нарушением их кровоснабжения и иннервации. 

Вторым вариантом костной пластики явля­

ется использование некровоснабжаемых губча­

тых костных аутотрансплантатов, пересадка 

которых может быть эффективной только после 

устранения гнойного очага (т. е. вторым эта­

пом) при хорошем кровоснабжении тканей 

окружающего ложа. Последнее при остеомие­

лите большеберцовой кости может быть только 

исключением из правил. 

При выраженных рубцовых изменениях 

мягких тканей в зоне дефекта большеберцовой 

кости и склерозе концов костных отломков 

выбор хирурга может быть сделан в пользу 

пересадки кровоснабжаемого костного транс­

плантата (без кожно-фасциального лоскута). 

При более значительном дефекте больше­

берцовой кости (6—8 см и больше) использо­

вание метода Илизарова становится весьма 

затруднительным по следующим причинам: 

1) одномоментное сближение костных от­

ломков становится невозможным, а постепенное 

часто требует дополнительных операций по 

удалению избыточного количества рубцовой 

ткани из межотломковой зоны; 

2) необходимо выполнение уже двух остео­

томии для удлинения костных отломков, по­

скольку созревание  с л и ш к о м длинного костного 

регенерата замедляется и часто является несо­

вершенным, что в последующем приводит в 

развитию перегрузочных переломов; 

3) сроки лечения больных резко удлиняются 

(до 8—12 мес и больше) при высокой частоте 

развития воспалительных изменений мягких 

тканей в местах прохождения спиц и контрактур 

голеностопного сустава. 

Использование некровоснабжаемых костных 

трансплантатов при значительной величине 

дефекта кости также не дает хороших резуль­

татов. Вот почему у больных данной группы 

наилучшим решением часто является свободная 

пересадка комплекса тканей, включающего кро-

воснабжаемый участок кости (с кожно-фасци-

альным лоскутом или без него, в зависимости 

от степени рубцопых изменений кожи). 

Следует подчерюгуть, что независимо от 

величины дефекта большеберцовой кости санация 

остеомиелитического очага может потребовать 

дополнительной пластики создающихся в ране 

полостей хорошо кровоснабжаемыми лоскутами. 

При использовании только метода Илизарова 

могут быть дополнительно перемещены местные 

мышечные лоскуты. При свободной пересадке 

тканей в трансплантат включают и соответству­

ющий по форме мышечный лоскут. 

Дефект мягких тканей соответствует по 

продольным размерам дефекту большеберцовой 

кости (рис. 32.4.10, б). Если концы костных 

отломков покрыты неповрежденными тканями, 

Рис. 32.4.10. Варианты дефектов большеберцовой кости раз­

личной величины с соответствующими им по размерам де­

фектами покровных тканей. 

Рис. 32.4.11. Сочетание дефектов большеберцовой кости 

различной величины с превышающими их размеры дефек­

тами покровных тканей. 

то их сближение и стыковка приводят и к 

устранению дефекта кожи. Поэтому выбор метода 

лечения больных во многом аналогичен уже 

описанным выше.  П р и дефектах большеберцовой 

кости в пределах 1—3 и 6—8 см основным 

методом лечения является несвободная костная 

пластика по Илизарову с одномоментной сты­

ковкой костных отломков и при необходимости 

с остеотомией одного из отломков. 

При величине дефекта кости более 6—8 см 

наиболее быстрым решением проблемы является 

одномоментная с санацией остеомиелитического 

очага пересадка кожно-мышечно-костных ауто-

комплексов тканей. Последние должны включать 

кожно-фасциальную часть, соответствующую по 

своим размерам величине дефекта мягких тканей. 

Возможно и использование метода Илизарова 

с остеотомией костных отломков на двух уровнях, 

однако наличие обширных рубцов между отломками 

часто требует дополнительной пластики местными 

тканями. Одним из вариантов тактики хирурга в 

данном случае является предварительная (первым 

этапом) пересадка кожно-мышечного (-фасциаль-

ного) лоскута в зону дефекта тканей с последующей 

костной пластикой по Илизарову. 

536 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 32.4.12. Схема операции Гана — Кодивилла — Гсттинг-

тона. 
а — до операции; б, в — этапы операции (объяснение в тексте). 

Дефект мягких тканей превышает по  р а з ­

мерам дефект большеберцовой кости (рис. 

32.4.11). Обширное повреждение мягких тканей 

в области дефекта большеберцовой кости тре­

бует во всех без исключения случаях восста­

новления полноценного кожного покрова. 

При сравнительно небольших дефектах кожи 

(до 6—8 см) предпочтение может быть отдано 

местным лоскутам (мышечные лоскуты на ножке, 

островковые лоскуты). При более значительных 

дефектах — свободным комплексам тканей. 

При укорочении большеберцовой кости в 

пределах 1—3 см пластику дефекта мягких 

тканей сочетают с чрескостным остеосинтезом 

костных отломков.  П р и размерах костного 

дефекта в пределах 4—8 см после восстанов­

ления полноценного кожного покрова возможна 

несвободная костная пластика по Илизарову с 

остеотомией одного из отломков. 

Альтернативой этому являются пересадка в 

дефект кости некровоснабжаемых губчатых 

трансплантатов либо включение в комплекс 

тканей кровоснабжаемого фрагмента кости. 

Последнее чаще всего является  о п т и м а л ь н ы м 

решением при дефектах большеберцовой кости, 

превышающих 6—8 см. 

Следует отметить, что при последствиях 

тяжелых травм голени с поражением сосуди­

стых пучков или выраженными Рубцовыми 

изменениями окружающих сосуды тканей как 

метод Илизарова, так и пересадка кровоснаб-

жаемых костных трансплантатов могут оказать­

ся неприемлемыми. Хронологически наиболее 

старым подходом к решению данной проблемы 

является операция Гана — Кодивилла — Геттингто-

на (перемещение диафизарного участка малобер­

цовой кости в дефект большеберцовой кости), 

новейшим — пересадка кровоснабжаемого комплек­

са тканей с его перекрестным подключением к 

сосудам неповрежденной ншени (см. раздел 325.6). 

Техника операции Гана — Кодивилла — Гет-

тингтона. На первом этапе двумя разрезами 

в верхней трети голени обнажают проксималь­

ные отделы большеберцовой и малоберцовой 

костей. Малоберцовую кость пересекают, пред­

охраняя от повреждения малоберцовый нерв, 

и под  м ы ш ц а м и передней группы перемещают 

к большеберцовой кости с последующим вы­

полнением остеосинтеза (рис. 32.4.12, а, б). 

После сращения костных отломков в про­

ксимальном отделе аналогичное вмешательство 

выполняют в дистальном отделе голени (рис. 

32.4.12, в). 

Недостатками данной операции являются 

длительные сроки лечения больных, весьма 

ограниченная опороспособность конечности и 

опасность возникновения перегрузочных перело­

мов малоберцовой кости. Поэтому в современных 

условиях данная операция представляет, скорее, 

теоретический, нежели практический интерес. 

32.4.6. НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 

ПО ИЛИЗАРОВУ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ 

С ОСТЕОМИЕЛИТОМ И КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ 

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 

Показания. Операция показана: 

— при значительном снижении прочности 

большеберцовой кости; 

— при локализации дефекта в пределах 

преимущественно губчатой части кости; 

— при относительно небольших размерах 

дефекта кости; 

— если состояние кожи удовлетворительное 

или дефект мягких тканей соответствует по 

размерам дефекту большеберцовой кости 

Техника операции. Возможны два варианта 

несвободной костной пластики при краевых 

дефектах большеберцовой кости: с формирова­

нием поперечного и продольного отщепов кости 

(рис. 32.4.13). 

В ходе радикальной санации гнойного очага 

дефекту кости придают прямоугольную форму 

(рис. 32.4.14, а), а рану ведут открыто, 

тампонируя ее салфетками с антисептиками до 

стихания воспалительных явлений и форми­

рования защитного грануляционного вала. 

Через

 2

1

/2—4

 нед вторым этапом в одной 

из боковых стенок костной полости с помощью 

узкого (0,5 см ) долота из небольших (до 1 см) 

разрезов формируют поперечный либо продоль­

ный кортикально-губчатый костный отщеп и 

накладывают аппарат внешней фиксации из 

двух опор. Через сформированный костный