ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 131

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

537 

Рис. 32.4.13. Перемещение поперечного (а) и продольного 

(б) кортикальных фрагментов большеберцовой кости при ее 

краевых дефектах (объяснение в тексте). 

Рис. 32.4.14. Основные этапы несвободной костной пласти­

ки по Илизарову при краевых дефектах большеберцовой 

кости. 

Фронтальное (вверху) и горизонтальное (внизу) сечения проксималь­

ного отдела большеберцовой кости, а — радикальная резекция 

остеомиелитического очага и формирование полости прямоугольной 

формы; б — формирование кортикального отщепа; в — кортикальный 

отщеп перемещают в дефект кости. 1 — грануляции; 2 — отщеп; 

3 — спицы с упором (объясненпие в тексте). 

фрагмент проводят спицы с упором, и через 

4—5 дней начинают его перемещение в сторону 

дефекта по 1  м м / с у т в 4 приема (рис. 32.4.14, б). 

Данную процедуру продолжают до момента 

плотного соприкосновения покрывающих фраг­

мент грануляций с грануляциями противополож­

ной стенки раны. После плотного сопоставления 

фрагмента (или фрагментов) со стенками поло­

сти аппарат внешней фиксации стабилизируют 

до наступления консолидации (рис. 32.4.14, в). 

Сроки перемещения и стабилизации фраг­

ментов большеберцовой кости зависят от на­

правления и величины дефекта. Они, как 

правило, меньше при поперечно сформирован­

ных отщепах, что связано прежде всего с тем, 

что поперечные отщепы формируют при от­

носительно меньшем масштабе поражения тка­

ней остеомиелитическим процессом и при 

достаточной толщине боковых стенок костной 

полости. Отщепы продольной  ф о р м ы создают 

при относительно большей зоне поражения 

кости, когда формирование поперечного отщепа 

кости может привести к ее патологическому 

перелому. 

По данным А.В.Шумило [5], средняя про­

должительность этапа перемещения костного 

фрагмента при лечении больных с краевыми 

дефектами большеберцовой кости составила 45 

дней, периода стабилизации 2 мес, общего 

времени фиксации конечности в аппарате — 

102 сут. 

Результаты операций. Устранение краевых 

дефектов большеберцовой кости путем форми­

рования отщепа одного из костных отломков 

является  э ф ф е к т и в н ы м методом лечения боль­

ных данной категории. Однако возможности 

метода значительно снижаются при значитель­

ных дефектах большеберцовой кости, а также 

при их сочетании с дефектами мягких тканей. 

Эффективное лечение пострадавших этой 

категории требует пересадки свободных и 

несвободных кожно-костных лоскутов. 

32.4.7. НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 

ПО ИЛИЗАРОВУ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ 

С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ 

КОСТИ 

Показания к операциям и группы пациен­

тов. В огромном количестве научных сообще­

ний, посвященных пластике дефектов больше­

берцовой кости по Илизарову, убедительно 

продемонстрированы возможности этого мето­

да. Однако коллективный опыт многих хирургов 

также показал, что эффективность несвободной 

костной пластики резко снижается при значи­

тельных дефектах кости, а также при их 

сочетании с дефектами мягких тканей. 

А.В.Шумило- на большом клиническом ма­

териале была проведена ранжировка больных с 

остеомиелитом и циркулярными дефектами, 

большеберцовой кости. Границы классов были 

установлены через каждый сантиметр дефекта 

кости, и был проведен анализ результатов 

лечения и осложнений в каждом классе. 

Исследование показало, что всех больных по 

совокупности признаков можно разделить на 

три подгруппы в зависимости от величины 

циркулярного дефекта большеберцовой кости: 

до 3 см, от 3 до 8 см и более 8 см. (см. 

схему 32.4.3). Тактика лечения этих категорий 

пациентов существенно различается [5]. 

П р и дефектах большеберцовой кости вели­

чиной до 3 см укорочение конечности может 

быть легко компенсировано с помощью орто­

педических приспособлений к обуви, поэтому 

у пациентов данной группы аппараты Илиза­

рова могут быть использованы только для 

внешней фиксации костных отломков для 

538 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 32.4.15. Уровни проведения спиц аппарата внешней 

фиксации (а) и схема обработки отломков большеберцовой 

кости при хирургической санации гнойного очага (б). 

Рис. 32.4.16. Упрощенная компоновка аппарата Илизарова 
(объяснение в тексте). 

получения их сращения. В остальных группах 

пациентов проводится удлинение костных от­

ломков. 

Техника и варианты операций. Одноэтап-

ная операция. После радикальной санации осте­

омиелитического очага выполняют резекцию (в 

пределах здоровых тканей) концов отломков 

большеберцовой кости. Для увеличения их кон­

груэнтности поверхность меньшего по диаметру 

отломка делают выпуклой, а большего — вогнутой 

(рис. 32.4.15). Это увеличивает поверхность 

контакта костной ткани на 10—25 % и повышает 

устойчивость отломков к смещению, что, в 

конечном счете, способствует более быстрому 

формированию костной мозоли. 

Операцию завершают остеосинтезом кост­

ных отломков аппаратом Илизарова. 

Двухэтапная операция.  П р и санации гной­

ного очага в ранние сроки и на фоне 

воспалительного процесса, а также при обшир­

ных дефектах костной и мягких тканей вме­

шательство выполняют в два этапа. Первым 

этапом после радикальной хирургической об­

работки очага костные отломки фиксируют 

упрощенным по компоновке аппаратом Или­

зарова с проведением через ткани минималь­

ного количества спиц. Это обеспечивает пред­

варительную  ф и к с а ц и ю костных фрагментов, 

достаточную для стихания воспалительного 

процесса при  м и н и м а л ь н о й дополнительной 

травме тканей за пределами воспалительного 

очага (рис. 32.4.16). 

После стихания острых воспалительных 

явлений отломки большеберцовой кости сбли­

жают по следующей методике. При величине 

дефекта в пределах 2—5 см диастаз, как 

правило, может быть устранен одномоментно. 

П р и более значительном расстоянии между 

отломками их одномоментное сближение опас­

но из-за хорошо известного хирургам эффекта 

гофрирования тканей с нарушением их крово­

снабжения и иннервации. Для профилактики 

этого осложнения костные отломки смещают 

навстречу друг другу вначале лишь на 3—5 см. 

Темп дальнейшего сближения отломков состав­

ляет 0,5—1  с м / с у т в 3—4 приема. Это предуп­

реждает развитие выраженных нарушений кро­

вообращения в тканях поврежденного сегмента. 

Через 2—4 нед, после полного сближения 

костных отломков и стихания воспалительного 

процесса, приступают ко второму, завершаю­

щему, этапу наложения аппарата Илизарова. 

Он заключается в максимальной стабилизации 

отломков путем проведения через каждый из 

них оптимального (по 4—8) числа спиц, 

компоновки необходимого для жесткой фикса­

ции количества колец (3—4) и остеотомии для 

последующего удлинения большеберцовой ко­

сти. 

Остеотомия.  П р и укорочении конечности 

на 4—8 см для ее удлинения выполняют 

остеотомию одного из костных отломков. 

Практика показала, что при расположении 

дефекта в средней и нижней третях сегмента 

целесообразна остеотомия в зоне проксималь­

ного метафиза большеберцовой кости (рис. 

32.4.17, а). При расположении дефекта в 

верхней трети голени — в зоне дистального 

метафиза или диафиза большеберцовой кости 

(рис. 32.4.17, б). 

При величине циркулярного дефекта боль­

шеберцовой кости более 8 см в некоторых 

случаях могут быть выполнены две остеотомии, 

предпочтительно проксимального отломка. 

Практика показала, что остеотомия костных 

отломков пилой Джильи имеет существенные 

недостатки. К  н и м относятся значительная 

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

539 

Рис. 32.4.17. Расположение уровня остеотомии и регенерата 
(Р) большеберцовой кости в зависимости от локализации ее 
дефекта (Д). 
а — дефект кости в средней или нижней трети; б — дефект кости 

в верхней трети. 

Рис. 32.4.18. Схема кортикотомии большеберцовой кости 
узким долотом. 

дополнительная травма кости в связи с полным 

пересечением внутрикостных сосудов, а также 

широкое повреждение надкостницы. Значитель­

но менее травматична остеотомия с  п о м о щ ь ю 

узкого (0,5 см) долота, которым пересекают 

преимущественно кортикальный слой кости. 

Данную процедуру выполняют из небольшого, 

до 1 см, разреза.  П р и этом непрерывность 

некоторых участков надкостницы, а также 

значительной части внутренних отделов кости 

сохраняется (рис. 32.4.18). Их окончательную 

дезинтеграцию осуществляют крайне осторожно 

и с  м и н и м а л ь н ы м смещением костных фраг­

ментов путем воздействия на соответствующие 

кольца аппарата. Такой подход позволяет со­

хранить в зоне остеотомии максимальный 

уровень остеогенетической потенции тканей. 

Пластика дефектов кожи. Выбор метода 

закрытия раны определяется многими факто­

рами. В зависимости от конкретных условий 

раны закрывают путем наложения вторичных 

швов, пластики  м е с т н ы м и тканями или дерма-

т о м н ы м лоскутом, а также путем пересадки 

островковых и свободных комплексов тканей. 

В некоторых случаях раны могут быть 

закрыты методом дермодистракции, когда хирург 

проводит лигатуры в дермальном слое края раны 

и фиксирует их к специальным выносным 

планкам или штангам.  П р и достаточной мобиль­

ности краев раны и их хорошем кровоснабжении 

последующее перемещение краев раны навстречу 

друг другу позволяет быстро сблизить их и в 

последующем наложить вторичные швы. 

Техника дистракциошюго удлинения отлом­

ков большеберцовой кости. Правила ведения 

больных. 1. Установка колец аппарата должна 

осуществляться с учетом возможности возник­

новения во время дистракции следующих 

типичных деформаций регенерата: в верхней 

трети большеберцовой кости с образованием 

между отломками угла, открытого кзади и 

кнаружи, а в нижней трети —угла, открытого 

кпереди и кнаружи. Соответственно при зна­

чительной величине дефекта большеберцовой 

кости базовые кольца должны быть установлены 

так, чтобы после завершения операции костные 

отломки находились в положении гиперкоррек­

ции потенциально возможной деформации на 

5 - 1 5 ° . 

2. Возникновение деформации регенерата, 

превышающей 8—10°, требует коррекции по­

ложения костных отломков с помощью шар­

ниров (2 осевых и 2 направляющих). Коррек­

цию положения фрагментов большеберцовой 

кости осуществляют со скоростью до 1  м м / с у т 

в 4 приема. 

3. Важнейшей задачей хирурга является 

недопущение в ходе дистракции сдавления 

мягких тканей спицами. Последнее закономер­

но приводит к возникновению выраженного 

болевого синдрома и (если не принять мер) к 

развитию нагноения. Единственной эффектив­

ной лечебной процедурой является своевремен­

ное устранение натяжения тканей путем рас­

сечения кожи и подкожной жировой клетчатки. 

В ходе лечения эту процедуру можно повторять 

неоднократно под местной анестезией. 

4. Обязательную часть комплексного лече­

ния составляет профилактика развития сгиба-

тельных контрактур коленного и подошвенно-

сгибательных контрактур голеностопного сус­

тавов (см. раздел 32.4.8). 

Методика дистракции. Дистракцию костных 

фрагментов в зоне остеотомии начинают на 

4—6-е сутки после кортикотомии. Режим дис-

540 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 32.4.19. Использование подстопника для выравнивания 

длины конечностей в процессе удлинения большеберцовой 

кости. 

тракции на уровне верхней трети большебер­

цовой кости при  ф о р м и р о в а н и и первых 3—5 см 

регенерата должен составлять 1  м м / с у т в 4—5 

приемов. В дальнейшем темп дистракции 

регулируют, руководствуясь эмпирически уста­

новленным правилом: на рентгенограммах зона 

«просветления» на участке формирования реге­

нерата (в центральной его части) не должна 

превышать по протяженности примерно 2 см. 

В противном случае время минерализации реге­

нерата значительно увеличивается. 

В нижней трети большеберцовой кости 

дистракцию проводят более медленно (по 

0,5—0,75  м м / с у т в 3—4 приема) в связи со 

снижением уровня остеогенной регенерации в 

дистальных отделах голени [1, 3, 4]. 

Послеоперационный период. На следующие 

сутки после вмешательства больным разрешают 

ходить с  п о м о щ ь ю костылей с дозированной 

осевой нагрузкой по следующей схеме: в первые 

2 нед рекомендуют наступать на оперирован­

ную конечность с усилием до 10% от веса тела 

больного, затем нагрузку увеличивают пример­

но на 5% от веса каждые 2 нед. Максимальная 

нагрузка в течение всего срока дистракции 

составляет, как правило, не более  5 0 % от веса 

тела. Особое внимание уделяют тому, чтобы 

во время удлинения конечности ее общая 

(включая обувь) длина была равной длине 

противоположной конечности. Это достигается 

с помощью специальных подстопников, кото­

рые изготавливают из плотного пенопласта или 

пенополиуретана (рис. 32.4.19). Высота под­

стопника должна быть равна разнице в длине 

обеих конечностей. В процессе удлинения 

конечности высоту подстопника уменьшают. 

При обучении больных ходьбе с помощью 

костылей и трости обращают внимание на 

правильную установку оперированной конечно­

сти и формирование правильного стереотипа 

ходьбы. 

Большинству пациентов в послеоперацион­

ном периоде может быть рекомендовано фи­

зиотерапевтическое лечение, направленное на 

снятие отека конечности, уменьшение воспале­

ния тканей и улучшение кровообращения в 

сегменте. 

Перекомпоновки аппарата являются, в сущ­

ности, весьма  ч а с т ы м и повторными операци­

я м и  ( м а н и п у л я ц и я м и ) , в ходе которых осуще­

ствляют перепроведение или дополнительное 

проведение спиц, а также перемонтаж опор и 

установку шарниров. В зависимости от объема 

вмешательства его выполняют под местной или 

общей анестезией. Необходимость перекомпо­

новок связана прежде всего с тем, что в процессе 

дистракции и последующей фиксации костных 

отломков из-за неравномерной тяги мышц и 

рубцов нередко возникают вторичные дефор­

мации оперированного сегмента на уровне 

контакта отломков и регенерата. Наш опыт 

лечения этих пациентов показал, что частота 

перекомпоновок аппаратов возрастает с увели­

чением дефекта большеберцовой кости и у 

больных с размерами дефекта более 8 см 

достигает 4 раз [5]. 

Влияние различных факторов на динамику 

формирования регенерата большеберцовой ко­

сти. К основным факторам, влияющим на 

сроки и качество формирования регенерата, а 

следовательно, и на сроки дистракции и 

стабилизации отломков большеберцовой кости 

в аппарате внешней фиксации, относятся: 

— величина циркулярного дефекта больше­

берцовой кости и длина восстанавливаемого 

регенерата; 

— состояние кожи (раны, рубцы, язвы) в 

зоне костного дефекта; 

— развитие местных, в основном гнойных, 

осложнений; 

— стабильность системы «аппарат —конеч­

ность»; 

— психологический настрой пациентов на 

длительное лечение. 

Наиболее важным фактором является ве­

личина циркулярного дефекта большеберцовой 

кости. 

Ч е м больше величина дефекта, тем более 

продолжительно лечение. По данным А.В.Шу­

мило [5], после первых 8 см дистракции 

костных отломков сроки созревания 1 см 

регенерата большеберцовой кости и общее 

время фиксации конечности заметно возраста­

ют (на 25—30  % ) . В группе больных с