ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 129

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

529 

Схема 32.4.2. Рабочая классификация видов и сочетаний 

дефектов большеберцовой кости и дефектов мягких тканей. 

кости. Последние, как правило, сочетаются с 

дефектами или обширными Рубцовыми измене­

ниями мягких тканей в очаге поражения, что 

делает лечение пациентов данной группы еще 

более сложным. Решение этой задачи под силу 

лишь травматологам, специализирующимся в 

выполнении пластических и реконструктивных 

операций и владеющим их сложной техникой. 

32.4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ 

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 

Многочисленные  к о м б и н а ц и и дефектов 

мягких тканей и большеберцовой кости обоб­

щены в виде классификации, разработанной 

авторами в 1997 г. (схема 32.4.2). 

Важно подчеркнуть, что в данной классифи­

кации понятия «дефект мягких тканей» и «дефект 

кости» отражают ту объективную ситуацию, которая 

возникает после (!) радикальной санации остео-

миелитического очага и иссечения патологически 

измененных мягких тканей (в том числе рубцов, 

стенок свищевых ходов и длительно не заживаю­

щих ран). Предполагаемые размеры дефектов кости 

и мягких тканей всегда в большей или меньшей 

степени могут быть определены до операции, что 

позволяет хирургу наметить оптимальный, а при 

необходимости и дополнительные варианты вы­

полнения операции в каждом отдельном случае. 

В основу классификации положено выделе­

ние 3 групп пациентов: 

1) на уровне дефекта большеберцовой кости 

(независимо от его величины) имеется отно-

530 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

сительно полноценный покров мягких тканей; 

в связи с  э т и м в их пластике нет необходи­

мости; 

2) продольные границы дефекта покровных 

тканей и дефекта большеберцовой кости совпа­

дают, а костные отломки имеют удовлетвори­

тельный мягкотканный покров; в этом случае 

при пластике дефекта большеберцовой кости 

кровоснабжаемыми костными трансплантатами 

необходима и пластика дефекта покровных 

тканей; в последней нет необходимости только 

при несвободной костной пластике по  И л и з а -

рову, когда сближение и контакт санированных 

концов костных отломков устраняют и дефект 

кожи; 

3) дефект  м я г к и х тканей значительно пре­

вышает по своим продольным размерам вели­

чину дефекта большеберцовой кости; в связи 

с этим костно-пластические операции могут 

осуществляться либо одновременно, либо после 

восстановления полноценного кожного покрова. 

Существенные различия в реализации пла­

нов лечения в пределах каждой из выделенных 

групп возникают в зависимости от характера 

дефекта большеберцовой кости (краевой или 

циркулярный) и его величины. При этом в 

каждом из этих вариантов могут быть пред­

ложены и наиболее рациональные методы 

лечения (см. схему 32.4.2). 

32.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ 

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО 

НАРУШЕНИЯ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ 

При краевом поражении большеберцовой 

кости ее механическая прочность остается 

достаточной для опорной функции конечности, 

если сохранено не менее половины поперечника 

кости. В этом случае показаний для костной 

пластики, как правило, нет и основной задачей 

лечения является устранение гнойного очага. 

В зависимости от состояния мягких тканей в 

области дефекта большеберцовой кости тактика 

лечения может быть следующей. 

Дефект кожи на уровне очага отсутствует. 

При удовлетворительном состоянии мягких 

тканей на уровне очага поражения (рис. 

32.4.1, а) проводится санация остеомиелитиче-

ского очага с  м а к с и м а л ь н ы м сохранением 

непораженных участков кости. Пластика осте-

омиелитической полости может осуществляться 

лоскутами из местных тканей (использование 

неизмененных  м ы ш ц вблизи очага поражения) 

либо островковыми лоскутами на центральной 

или периферической сосудистой ножке. 

Использование мышечных лоскутов на ши­

роком основании.  М ы ш е ч н ы е лоскуты на  ш и ­

роком основании часто применяются при 

пластике остеомиелитических полостей. Как 

правило, используют  м ы ш е ч н ы е лоскуты на 

центрально расположенном основании, хотя 

Рис. 32.4.1. Основные варианты сочетаний дефектов мягких 

тканей при краевых дефектах большеберцовой кости без 

значительного нарушения ее механической прочности. 
а — удовлетворительное состояние мягких тканей в области очага 

поражения; б — дефект мягких тканей соответствует по размерам 

дефекту большеберцовой кости; в — дефект мягких тканей превышает 

по размерам дефект большеберцовой кости (объяснение в тексте). 

Рис. 32.4.2. Схема пластики дефекта большеберцовой кости 

(К) участком  м ы ш ц ы (М) на проксимально (б) и дистально 

(в) расположенном основании. 
С — питавший мышцу сосудистый пучок (объяснение в тексте). 

возможна и пересадка  м ы ш ц на перифериче­

ской тканевой ножке (рис. 32.4.2). 

Данная операция показана в следующих 

случаях: 

— при нормальном состоянии используемых 

м ы ш ц (отсутствие рубцовых изменений тканей 

и питающих  м ы ш ц у сосудистых пучков); 

— если пересадка  м ы ш ц ы не приведет к 

значительному нарушению контуров передней 

поверхности голени, что имеет важное значение 

прежде всего у женщин; 

— при относительно небольших дефектах 

большеберцовой кости; 

— когда дефект перекрывается дугой рота­

ции мышечного лоскута и при этом последний 

не подвергается значительному перегибу. 

Отметим, что выкраивание мышцы, при­

лежащей к большеберцовой кости на уровне 

очага поражения, имеет существенный недо­

статок, так как в связи с повреждением 

сосудистых связей между мышцей и костью 

кровоснабжение последней может снизиться, а 

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 

это, как известно, является прогностически 

неблагоприятным фактором, увеличивающим 

вероятность рецидива остеомиелита. 

Следует отметить, что если хирург исполь­

зует  м ы ш е ч н ы й лоскут на дистально располо­

женном основании, то он должен быть уверен 

в том, что в  м ы ш е ч н ы й фрагмент входит хотя 

бы один  п и т а ю щ и й сосудистый пучок. В про­

тивном случае кровоснабжение мышечного 

лоскута может оказаться недостаточным. 

Наиболее часто используют  м ы ш ц ы передней 

группы голени, с помощью которых может быть 

выполнена пластика даже значительных дефектов 

кости либо ее обнаженных участков. Реже 

используют головки икроножной  м ы ш ц ы или 

камбаловидную мышцу. Их перемещение вызы­

вает значительное нарушение контуров голени. 

Пересадка островковых мышечных лоскутов 

является эффективным методом пластики дефек­

тов большеберцовой кости, который имеет ряд 

преимуществ. В частности, выделенная на сосу­

дистом пучке мышца является более мобильной 

и может быть перемещена в любом направлении. 

Во-вторых, за счет удаления избытка мышечной 

ткани может быть достигнуто меньшее изменение 

контуров поверхности сегмента на уровне очага 

поражения. В-третьих, дуга ротации этих лоскутов 

во многих случаях может перекрывать удаленные 

анатомические зоны. 

В абсолютном большинстве случаев для 

пластики используют передний большеберцо-

вый сосудистый пучок, на ветвях которого 

выкраивают  м ы ш е ч н ы е лоскуты. Различают два 

основных варианта выделения фрагмента  м ы ш ­

цы: без перевязки магистрального сосудистого 

пучка и с его перевязкой. 

В первом случае  м ы ш е ч н ы й лоскут фор­

мируют на ветвях магистральных артерии и 

вены, если длина этих ветвей позволяет 

переместить участок  м ы ш ц ы на достаточное 

расстояние (рис. 32.4.3). 

В связи с тем, что длина отрезка сосуда до 

его вхождения в  м ы ш ц у относительно невелика 

(до 2—3 см), такой лоскут может быть выделен 

лишь в непосредственной близости от очага 

поражения. Это не всегда возможно из-за 

рубцового изменения тканей, включая мышцу. 

В некоторых случаях удается использовать более 

длинные ветви, которые, отойдя от основного 

ствола, проходят в межмышечных пространствах 

и впадают в  м ы ш ц ы , удаленные от магистраль­

ных сосудов на большее расстояние (рис. 32.4.4). 

Использование такого варианта пересадки 

требует обязательного применения хирургом 

средств оптического увеличения и выделения 

анатомических образований на умеренно обес­

кровленном операционном поле. Последнее 

предполагает наложение обескровливающей 

манжетки после  л и ш ь частичного отжатия 

крови из сосудистого русла конечности. Если 

проводится полное предварительное бинтование 

конечности с  м а к с и м а л ь н ы м отжатием крови, 

531 

Рис. 32.4.3. Схема транспозиции островкового мышечного 

лоскута (Л), выделенного на ветвях основного сосудистого 

пучка (С) в дефект кости (К). 

а — границы лоскута (пунктир); 6, в — варианты пересадки лоскута 

(объяснение в тексте). 

Рис. 32.4.4. Границы мышечного лоскута (Л), выделяемого 

на длинных петвях магистрального сосудистого пучка (С), и 

возможные направления его перемещения (стрелки) (объяс­

нение в тексте). 

то мельчайшие сосудистые пучки могут стать 

практически незаметными. 

Пересадка островковых лоскутов с перевяз­

кой основной сосудистой магистрали показана 

в тех случаях, когда другие варианты несво­

бодной мышечной пластики не удаются из-за 

обширных рубцовых изменений тканей на 

уровне очага поражения. Сосудистую ножку 

целесообразно выделять за пределами рубцо-

во-измененных тканей. Предпочтительно фор­

мирование лоскута на центральной ножке, когда 

основной сосудистый пучок перевязывают на 

более дистальном уровне (рис. 32.4.5). При 

последствиях тяжелой травмы конечности со­

хранение питания зоны костного дефекта на 

прежнем уровне может существенно повысить 

шансы на неосложненное заживление раны. 

Однако в нижней трети голени при сохра­

нении сосудистых связей переднего и заднего 

большеберцовых сосудистых пучков могут быть 

выкроены и лоскуты на периферической сосу-

532 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 32.4.5. Схема формирования островкового мышечного 

лоскута (Л) на центральной сосудистой ножке и его пересад­

ки в дефект кости (К) с перевязкой магистрального сосуди­

стого пучка (С). 

Рис. 32.4.6. Схема пересадки островкового мышечного  л о с ­

кута (Л) на периферической сосудистой ножке в дефект 

большеберцовой кости (К). 
АН — анастомоз передних большеберцовых сосудов (С) с задним 

большеберцовьш сосудистый пучком. 

диетой ножке. Этот прием может быть исполь­

зован при расположении костного дефекта в 

дистальном метаэпифизе большеберцовой кос­

ти, на уровне которого уже нет достаточных 

массивов  м ы ш е ч н о й ткани (рис. 32.4.6). 

При обширных рубцовых изменениях тканей 

в зоне переднего костно-мышечного футляра 

голени и(или) повреждения переднего больше-

берцового сосудистого пучка могут быть исполь­

зованы островковые лоскуты, выделенные на 

ветвях малоберцовых сосудов как на центральной, 

так и на периферической сосудистой ножке. 

Однако в связи с глубоким расположением 

сосудов данное вмешательство во многих случаях 

является значительно более сложным, чем сво­

бодная пересадка кровоснабжаемого лоскута. 

Пересадка свободных мышечных лоскутов 

целесообразна в тех случаях, когда не может 

быть использован более простой вариант за­

полнения костной полости.  П р и планировании 

операции хирург должен учитывать зависи­

мость риска тромбоза микрососудистых ана­

стомозов от соотношения «диаметр сшиваемых 

сосудов/объем пересаженных тканей». Так, при 

Рис. 32.4.7. Схема включения в кровоток сосудов кожно-мы-

шечного лоскута, пересаженного в дефект большеберцовой 

кости с проведением питающих его сосудов через канал в 

стенке кости. 
МЛ — мышечная часть лоскута; КЛ — кожная часть лоскута; К -

большеберцовая кость; V — вена; А — артерия. 

пересадке относительно большого объема тка­

ней питающие комплекс тканей артерия и вена 

могут быть сшиты с сосудами воспринимаю­

щего ложа по типу «конец в конец», поскольку 

значительная вместимость сосудистого русла 

пересаженных тканей определяет относительно 

высокую линейную скорость кровотока на 

уровне микроанастомозов. 

П р и пересадке небольшого участка тканей 

на относительно крупном сосудистом пучке при 

наложении анастомозов по типу «конец в конец» 

риск развития тромбоза микроанастомозов 

повышается в связи с малой скоростью кро­

вотока. Поэтому при пластике костных полостей 

малого размера свободным мышечным лоску­

том высокий уровень безопасности операции 

создается  л и ш ь при сквозном включении 

сосудов трансплантата в сосуды воспринимаю­

щего ложа (см. также ч. I, раздел 11.1). 

Сосуды трансплантата подключают к передним 

либо задним болынеберцовым сосудам, в зави­

симости от расположения костной полости. Так, 

при ее локализации по передней и латеральной 

поверхности кости легче наложить анастомозы с 

сосудами переднего большеберцового сосудистого 

пучка; по задней и медиальной —с задними 

большеберцовыми сосудами. 

В конечном счете, выбор хирургом варианта 

сосудистого этапа операции индивидуален, а 

сосудистый пучок трансплантата может быть 

проведен в направлении к сосудам воспринима­

ющего ложа но кратчайшему расстоянию —через 

дополнительный костный канал (рис. 32.4.7).