|
|
|
содержание .. 125 126 127 128 ..
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ 521 томии образуется дефект мягких тканей, кото рый можно устранить л и ш ь путем сложной операции. Образование гипертрофических рубцов. При расположении линейного доступа не по около сухожильной л и н и и , а над его поверхностью может образоваться гипертрофический кожный рубец, который постоянно травмируется при натяжении кожи (при тыльном сгибании сто пы) и при давлении обуви. Размеры рубца могут значительно возрасти при краевом не крозе краев раны. При небольших размерах рубца его иссе чение и Z-пластика краев раны кожи могут решить проблему. Однако возможности этого метода м и н и мальны из-за малой растяжимости и подвиж ности кожи. Поэтому, планируя такую опера цию, хирург должен быть готов к выполнению других, более сложных вариантов пластики дефектов тканей, а пациент — предупрежден о такой возможности. 32.1.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ Возможны два основных варианта пластики дефекта пяточного сухожилия, сочетающегося с дефектом кожи: с пересадкой некровоснабжаемых и кровоснабжаемых сухожильных трансплантатов. Пластика дефекта пяточного сухожилия некровоснабжаемыми сухожильными (фасци- альными) трансплантатами с закрытием де фекта кожи кожно-фасциальным лоскутом. После иссечения рубцово-измененных тканей в зоне дефекта выделяют концы сухожилий. Центральный конец сухожилия мобилизуют в проксимальном направлении до уровня неиз мененных тканей. Для замещения дефекта сухожилия могут быть использованы следующие виды пласти ческого материала: — участок широкой фасции бедра (много слойный трансплантат); — сухожилия длинных разгибателей пальцев стопы; — лавсановая лента. В зависимости от размеров дефекта концы трансплантата могут быть фиксированы к концам сухожилия либо (в дистальной части) к пяточному бугру. После восстановления сухожилия хирург определяет границы дефекта кожи при тыльном сгибании стопы под углом 10°. В ы б о р к о ж н о г о л о с к у т а . Лоскуты на широком основании. У мужчин и у пожилых людей могут быть использованы кожно-фасци- альные лоскуты на дистально расположенном основании, локализующиеся выше дефекта на задненаружной и задневнутренней поверхностях голени. Питание этих лоскутов обеспечивается перфорирующими ветвями заднего большебер- цового или малоберцового сосудистых пучков (см. также ч. II, гл. 25). Однако эти операции приводят к появлению значительных космети ческих дефектов и приемлемы далеко не для каждого больного. Островковые и свободные лоскуты. Зона пяточного сухожилия может быть перекрыта т ы л ь н ы м лоскутом стопы, выделенным на центральной сосудистой ножке. Для увеличения длины лоскута он может быть расширен на область I межплюсневого промежутка (с вклю чением с лоскут 1-й тыльной плюсневой артерии). Во многих случаях этот способ является наиболее п р и е м л е м ы м , особенно при небольших дефектах. При отсутствии тыльной артерии стопы или при значительных дефектах мягких тканей могут быть использованы островковые лоскуты (на периферической сосудистой ножке), выде ленные в бассейне переднего большеберцового или малоберцового сосудистых пучков. Однако это также ведет к образованию значительного косметического дефекта. Кроме того, данное вмешательство является весьма травматичным и технически сложным. О п т и м а л ь н ы м решением проблемы может быть пересадка свободного кожно-фасциального лоскута, имеющего относительно небольшую и равномерную толщину. Им могут быть около лопаточный лоскут, лучевой лоскут, дельтовид ный лоскут. П р и пересадке окололопаточного и лучевого лоскутов питающие их сосуды могут быть включены в виде вставки в артерию и вену заднего большеберцового сосудистого пучка. В других ситуациях артерия и вена трансплан тата могут быть подключены к перемещенным в зону дефекта тыльной артерии стопы и сопутствующей вене. Во всех случаях при пересадке тканей в область пяточного сухожилия должны быть приняты меры по предупреждению их сдавле- ния в послеоперационном периоде. Самым надежным решением этой задачи является наложение аппарата Илизарова в простейшей компоновке. Пластика дефектов пяточного сухожилия кровоснабжаемым трансплантатом осуществля ется путем пересадки в дефект тканей тыльного лоскута стопы с включением в него сухожилий длинных разгибателей пальцев. Широкая фас ция бедра может быть пересажена в составе латерального кожно-фасциального лоскута, если его толщина примерно соответствует толщине мягких тканей в зоне пяточного сухожилия. В лучевой лоскут могут быть включены сухо жилия плечелучевой и 4 длинной ладонной м ы ш ц . П р и пластике пяточного сухожилия воз можна комбинация кровоснабжаемого и некро- воснабжаемого пластического материала. |