|
|
|
содержание .. 123 124 125 126 ..
ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА 513 Показания к операции. Реплантация нижних конечностей показана: — при удовлетворительном общем состоя нии пациента и его относительно молодом возрасте; — при сроках гипотермической и ш е м и и менее 7—8 ч (до момента включения крово тока); — при отсутствии множественных повреж дений отчлененного сегмента и благоприятном характере отчленения без обширного разруше ния раневых поверхностей; — при правильном хранении и консервации отчлененного сегмента; — при наличии реальных шансов получить полезную функцию конечности. В связи с тем, что целью реплантации (реваскуляризации) нижней конечности явля ется восстановление ее опороспособности, обес печивающей больному возможность достаточно свободного передвижения (без костылей!), вы деляют три основных показателя, определяю щих функциональный прогноз: 1) величина анатомического укорочения конечности; 2) сте пень восстановления чувствительности подо швенной кожи и 3) функция крупных суставов конечности [1]. Считают, что при реплантации нижней конечности ее укорочение не должно превышать 8—10 см, тем более что удлинение бедренной кости является сложной задачей, решение которой возможно л и ш ь в весьма ограниченных рамках. Сохраняющая операция не имеет смысла и без восстановления защитной чувст вительности кожи подошвенной поверхности стопы. Поэтому состояние концов седалищного нерва и возможность эффективной реиннерва- ции его дистального отрезка имеют важное значение. Наконец, функция коленного и го леностопного суставов также играет важную роль [1]. Нельзя не отметить и тот важный факт, что при ампутации конечности выше коленного сустава эффективность ее протезирования резко снижается. Протезирование дает более хорошие результаты при ампутации в нижней трети бедра, менее благоприятные — в средней трети и практически исключает эффективное исполь зование протеза при ампутации в верхней трети сегмента. В целом общей особенностью бедра является значительное ухудшение прогноза и для вос становления функции конечности, и для про тезирования при более высоком уровне отчле нения. Напротив, чем ниже уровень разделения тканей, в тем большей степени сохраняется мышечный аппарат бедра, а следовательно, и возможности восстановления активных движе ний в коленном суставе. Хотя, с другой стороны, вовлечение элементов коленного сус тава (включая сухожилия м ы ш ц , воздействую щих на голень) в процессы циркулярного рубцевания может стать в последующем нераз решимой проблемой. Т а к и м образом, при комплексной оценке всего ряда факторов решение о реплантации конечности на уровне бедра является исклю чением. Другое дело — неполные отчленения конечности с сохранением достаточно большого массива мягких тканей, когда сохранение функции даже некоторых кинематических цепей дает больному более реальные шансы на восстановление функции ходьбы в последую щем. В последние десятилетия развитие рекон структивной микрохирургии позволяет по-но вому взглянуть на тактику хирурга в тех случаях, когда реплантация отчлененной конеч ности заведомо нецелесообразна. Речь идет о выполнении операций, направленных на созда ние достаточной длинной, а следовательно, и более эффективной для последующего проте зирования культи бедра путем реплантации отчлененных тканей. 31.6.2. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ АМПУТАЦИЙ НА УРОВНЕ БЕДРА Как известно, наиболее эффективной явля ется культя бедра на уровне ее нижней трети или после вычленения в коленном суставе. При ампутации в средней и особенно в верхней трети сегмента короткая культя конечности существенно затрудняет ее протезирование и делает использование протеза менее эффектив ным. Поэтому длина культи является очень важным фактором в сохранении достаточно высокого качества ж и з н и пациента. С позиций современной пластической и реконструктивной хирургии, в решении этой проблемы можно выделить три основные задачи: 1) создание культи с опороспособной торцевой поверхно стью, 2) удлинение культи и 3) создание «коленного сустава» из перемещенного голено стопного сустава. Все три задачи могут быть в той или иной степени решены при пересадке на культю комплексов тканей с ампутированной конечности (схема 31.6.1). 31.6.3. ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И СОЗДАНИЯ ТОРЦЕВОЙ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КУЛЬТИ БЕДРА Как при травматическом отчленении конеч ности, так и при плановой ампутации по поводу опухоли или другого заболевания (например, остеомиелит бедренной кости при отсутствии реальных шансов на устранение гнойного очага и восстановление функции) в качестве донор ской зоны могут быть использованы дисталь- ные отделы голени и стопы. С учетом особен ностей протезирования для удлинения культи |