|
|
|
содержание .. 121 122 123 124 ..
ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА 505 31.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Применение ортезов. Использование внеш них фиксирующих приспособлений — ортезов — при дефектах бедренной кости крайне неудобно для пациентов и ограничивает возможности передвижения без костылей. Т е м не менее при небольших дефектах бедренной кости ортезы могут применяться. Однако более весомые показания к их использованию возникают после устранения дефекта методом костной пластики для предупреждения возникновения перегрузоч ных переломов костных аутотрансплантатов. Ампутация конечности является реальной альтернативой продолжительному и малоэф фективному лечению, особенно у пациентов со значительными нарушениями функции колен ного сустава и(или) последствиями нагноитель- ных процессов (в частности, при остеомиелите). Показания к этой операции всегда индивиду альны и зависят от того, возможно ли после усечения конечности ее эффективное протези рование. Прогресс в протезостроении, так же как и разработка новых вариантов сохраняющих ампутаций, позволяет в некоторых случаях отказаться от суперсложных операций, гаран тирующих далеко не 100-процентный успех (см. также раздел 31.6). Укорочение здорового бедра является крайне редким паллиативным вмешательством, кото рое направлено прежде всего на устранение (уменьшение) разницы в длине нижних конеч ностей. Проведение данной операции, во-пер вых, предполагает сближение отломков бедрен ной кости на уровне дефекта и их сращение с укорочением. Во-вторых, резекция здоровой бедренной кости может быть оправданной л и ш ь в сравнительно небольших пределах (до 5 см) как по косметическим, так и по функциональ ным соображениям. Более значительное укоро чение кости сопровождается сближением точек начала и прикрепления м ы ш ц , что ведет к функциональной нестабильности коленного су става. С другой стороны, удлинение бедренной кости на 5 см не является проблемой. В конечном счете, преимущества и недо статки данного метода оценивают в сравнении с возможностями других способов лечения, направленных на восстановление способности больного к продолжительной безболезненной ходьбе. Свободная костная пластика занимает важ ное место в лечении больных с о б ш и р н ы м и диафизарными дефектами бедренной кости, так как позволяет одномоментно восстанавливать анатомическую непрерывность скелета. В то же время при использовании данного метода биологическое восстановление бедренной кости как органа достигается далеко не всегда и с далеко не 100-процентным качеством. В отличие от костной пластики, проводимой при дефектах верхней конечности, пересажен ные в дефект бедренной кости костные ауто- трансплантаты испытывают на себе влияние м о щ н ы х м ы ш е ч н ы х массивов, которое при значительной величине рычагов проявляется действием на кость значительных изгибающих и ротирующих сил. Действие последних мно гократно усиливается при ходьбе, когда осевая нагрузка при высоких абсолютных показателях носит импульсный характер. Результатом зна чительных механических нагрузок на зону костной пластики является высокая частота развития перегрузочных переломов приживших костных аутотрансплантатов, которая, по оцен кам разных авторов, может достигать 5 0 % [3]. Все это определило следующие основные принципы свободной костной пластики дефек тов бедренной кости: 1) использование для костной пластики прежде всего кровоснабжаемых костных транс плантатов, обеспечивающих наиболее быстрое вживление пересаженной кости в воспринима ющее ложе, сохранение ее прочности и спо собности быстро гипертрофироваться в соот ветствии с условиями механической нагрузки; 2) пересадка костных трансплантатов и их комбинаций, и м е ю щ и х высокую механическую прочность; 3) обеспечение надежной фиксации переса женных костных фрагментов на весь срок их сращения; 4) защита пересаженных аутотрансплантатов от чрезмерных механических нагрузок в тече ние всего периода гипертрофии пересаженной кости, а при необходимости и позже. Реализация этих принципов осуществляется по-разному в зависимости от избранного хирургом варианта свободной костной пласти ки. Основным источником аутотрансплантатов является малоберцовая кость, и м е ю щ а я значи тельную механическую прочность, размеры и хорошее сосудистое снабжение (см. также ч. II, раздел 25.3.3). П е р е с а д к а н е к р о в о с н а б ж а е м ы х к о с т н ы х а у т о т р а н с п л а н т а т о в как са мостоятельный метод лечения отошла на зад ний план, уступив место пересадке кровоснаб- жаемой кости. Т е м не менее данный подход может быть использован в том случае, когда хирург не имеет возможности использовать более современные методы. В этом отношении представляет интерес опыт индийского хирурга S.Yadav [5], который выполнил пересадку некровоснабжаемых фраг ментов малоберцовой кости у 52 пациентов с дефектами бедренной и болыпеберцовой костей. Автор замещал суставные и диафизарные дефекты бедренной кости сдвоенными мало берцовыми трансплантатами, которые в 60% случаев дополнительно окружались губчатой аутокостыо. Для предотвращения перегрузочных пере ломов S.Yadav вводил в костномозговой канал |