ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 121

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 

497 

30.8.1. МЕХАНОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПРИВЫЧНОГО 

(ПЕРЕДНЕВНУТРЕННЕГО) ВЫВИХА ПЛЕЧА 

В абсолютном большинстве случаев проис­

ходит вывих головки в сторону подмышечной 

впадины под влиянием трех различных фак­

торов. 

Анатомический фактор. Со стороны перед­

ней, задней и наружной поверхностей капсула 

плечевого сустава в значительной степени 

укреплена сухожилиями крупных  м ы ш ц и 

самими  м ы ш ц а м и , которые при сокращении 

действуют на головку плеча со значительной 

силой.  П о д м ы ш е ч н ы й отдел капсулы ничем не 

укреплен. 

Биомеханический фактор. Как правило, пер­

вый вывих плеча происходит в положении 

отведения в плечевом суставе (несколько мень­

ше 90°) и при выраженном сокращении  м ы ш ц 

плечевого пояса и плеча. В результате сложения 

сил сокращения дельтовидной и двуглавой 

мышц их равнодействующая направлена в 

сторону подмышечной впадины. Это особенно 

касается двуглавой  м ы ш ц ы плеча, сухожилие 

длинной головки которой проходит в межбу­

горковой борозде вокруг всей головки плеча и 

прикрепляется к надсуставному бугорку лопат­

ки. Существенное значение также имеет тот 

факт, что при отведении плеча и широчайшая 

мышца спины, и реберная порция большой 

грудной  м ы ш ц ы (а также и некоторые другие) 

уже не столько  п р и ж и м а ю т головку к суставной 

поверхности лопатки (как при приведенном 

плече), сколько смещают ее в сторону под-

крыльцовой впадины (рис. 30.8.1). 

Дополнительное воздействие внешней силы 

(внешний фактор), так или иначе толкающей 

головку плеча в сторону подмышечной впади­

ны, может оказаться достаточным для того, 

чтобы первый вывих произошел. В последую­

щем рубцовые изменения и удлинение под-

крыльцового отдела капсулы плечевого сустава 

создают условия для более легкого возникно­

вения повторных вывихов. 

30.8.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ 

Как известно, эффективно лишь хирургиче­

ское лечение привычного (передневнутреннего) 

вывиха плеча. Наиболее результативный и от­

носительно простой метод лечения был предло­

жен В.ГБайнштейном и затем упрощен С.С.Тка-

ченко [1]. Его эффективность достигает практи­

чески 100%, так как операция воздействует на 

один из основных патогенетических факторов, 

определяющих возникновение вывиха. 

Смысл предлагаемого метода заключается 

в том, что сухожилие длинной головки дву­

главой  м ы ш ц ы перемещают на переднюю 

поверхность плечевого сустава и создают про­

чную связку, удерживающую головку плечевой 

Рис. 30.8.1. Направления действия основных сил на головку 

плечевой кости при сокращении  м ы ш ц в области плечевого 

сустава. 

Fp — результирующая сила действия двуглавой мышцы плеча; FBTM — 

действие реберной порции большой грудной мышцы; FujMC — 

действие широчайшей мышцы спины. 

Рис. 30.8.2. Направление перемещения (стрелка) сухожилия 

(С) длинной головки двуглавой  м ы ш ц ы плеча при операции 

Ткачснко (объяснение в тексте). 

Рис. 30.8.3. Направление действия результирующей силы 

сокращения двуглавой  м ы ш ц ы плеча  ( F j , F2) и результиру­

ющей силы  ( F

p

) после операции Ткаченко. 

кости от смещения в подкрыльцовую впадину 

(рис. 30.8.2). Кроме того, операция создает и 

активный компонент противодействия вывиху 

плеча, так как после вмешательства при 

сокращении двуглавой  м ы ш ц ы результирую­

щая сила ее воздействия на головку плечевой 

кости действует уже в противоположном на­

правлении — в наружную сторону (рис. 30.8.3). 

498 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Техника операции

 (по С.С.Ткаченко). Цель 

1-го этапа операции — выделение сухожилия длин­

ной головки двуглавой  м ы ш ц ы . Для этого из 

доступа по дельтовидно-грудной борозде обнажают 

поверхность плечевой кости и идентифицируют 

сухожилие на уровне шейки плеча. Сухожилие 

берут на держалки и при ротированном внутрь 

плече выделяют из тканей в проксимальном 

направлении на максимальную величину. При 

этом рассекают волокна капсулы сустава. Сухо­

жилие также выделяют в дистальном направлении 

до уровня сухожильно-мышечного перехода. 

Вторым этапом сухожилие перемещают на 

переднюю поверхность сустава и создают про­

чную связку, активно поддерживающую головку 

плечевой кости.  Д л я этого плечо ротируют 

кнаружи и выделяют сухожилие подлопаточной 

м ы ш ц ы в месте его прикрепления. С  п о м о щ ь ю 

3 1 . 1 .  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я  С У Х О Ж И Л Ь Н О Г О 

Р А С Т Я Ж Е Н И Я  Ч Е Т Ы Р Е Х Г Л А В О Й 

М Ы Ш Ц Ы БЕДРА 

Подкожные разрывы сухожильного растя­

жения четырехглавой  м ы ш ц ы бедра могут 

происходить на следующих уровнях: 

— у верхнего края надколенника; 

— на уровне надколенника (чаще с перело­

м о м последнего); 

— у нижнего полюса надколенника; 

— в месте прикрепления сухожилия к буг­

ристости болынеберцовой кости. 

Открытые травмы сухожилия могут быть 

частичными или  п о л н ы м и , закрытые — всегда 

полные. 

31.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ 

ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА ОТ ВЕРХНЕГО 

КРАЯ НАДКОЛЕННИКА 

Отрывы возникают при резком сокращении 

м ы ш ц ы , в результате чего функция разгибания 

в коленном суставе полностью нарушается. 

Основным клиническим  с и м п т о м о м травмы 

является утрата активного разгибания в колен­

ном суставе. Над верхним краем надколенника 

пальпируется углубление, образовавшееся в 

результате смещения края сухожильного рас­

тяжения в проксимальном направлении. 

Консервативное лечение больных с подо­

бными повреждениями неэффективно, так как 

срастание сухожилия с удлинением ведет к 

держалки сухожилие длинной головки двугла­

вой  м ы ш ц ы перемещают на переднюю поверх­

ность плечевого сустава и вшивают в предва­

рительно надсеченное сухожилие подлопаточ­

ной  м ы ш ц ы . Перемещенное сухожилие допол­

нительно подшивают к надкостнице и к капсуле 

сустава (см. рис. 30.8.2). 

Рану послойно зашивают, а конечность 

фиксируют в положении приведения повязкой 

на 3—4 нед. Активные занятия спортом раз­

решают не раньше чем через 6 мес после 

вмешательства. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

С.С.Ткаченко. Военная травматология и ортопедия-Л.: 

Изд-во. ВМА им. С.М.Кирова, 1985. 

нарушению  з а м ы к а н и я коленного сустава, не­

стабильности конечности и ограничению фун­

кции ходьбы.  Н а и л у ч ш и е результаты достига­

ются при раннем хирургическом лечении, 

задача которого — восстановить поврежденную 

кинематическую цепь, добившись максимально 

прочного соединения поврежденных тканей. 

Техника операции. Из фигурного доступа 

обнажают место отрыва сухожилия и, удалив 

Рис. 31.1.1. Схема фиксации центрального конца сухожиль­
ного растяжения четырехглавой  м ы ш ц ы бедра при его отры­
ве от верхнего края надколенника. 

а — до операции; б — после операции. T — сухожильный 

(фасциалькый) трансплантат (объяснение в тексте). 

Г л а в а  3 1 

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА 

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА 

499 

гематому, выделяют центральный конец сухо­

жилия. В связи с тем, что сухожилие четы­

рехглавой  м ы ш ц ы подвергается исключительно 

большим нагрузкам, выбирают максимально 

прочный вариант его шва. 

Для этого, отступив на 1,5—2 см вверх от 

края поврежденного сухожилия, через него 

проводят сухожильный трансплантат (фасци-

альный трансплантат или лавсановую ленту), 

который затем проводят вокруг надколенника 

и соединяют  ш в а м и с противоположным кон­

цом трансплантата (рис. 31.1.1). Дополнительно 

накладывают несколько узловых швов. 

31.1.2. РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ 

ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА НА УРОВНЕ 

НАДКОЛЕННИКА 

Как правило, эти разрывы сочетаются с 

переломами надколенника, при этом остеосин­

тез костных отломков с последующим сраще­

нием перелома приводит к восстановлению 

кинематической цепи.  В а ж н ы м элементом этой 

операции является дополнительный прочный 

шов, накладываемый на разорванное сухожилие. 

31.1.3. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ 

МЫШЦЫ БЕДРА У НИЖНЕГО ПОЛЮСА 

НАДКОЛЕННИКА ЛИБО ОТ БУГРИСТОСТИ 

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 

Первичные травмы требуют раннего хирур­

гического лечения с использованием дополни­

тельного пластического материала, что позво­

ляет добиться прочной фиксации сухожилия. 

Техника операции. Из фигурного доступа 

обнажают сместившийся вверх край надколен­

ника, сухожилие четырехглавой  м ы ш ц ы , а 

также бугристость болыиеберцовой кости. В ка­

честве дополнительного пластического матери­

ала используют свернутую в трубку полосу 

широкой фасции бедра либо прочную лавса­

новую ленту (в последующем — трансплантат). 

Трансплантат проводят вокруг надколенника 

и затем через поперечный канал, созданный 

в болыиеберцовой кости ниже уровня ее буг­

ристости. После низведения надколенника до 

нормального уровня (при полностью разогну­

том коленном суставе) свободные края транс­

плантата сшивают. Дополнительно накладывают 

фиксирующие  ш в ы между боковыми частями 

трансплантата и сухожилием четырехглавой 

мышцы. 

Застарелые повреждения.  П р и застарелых 

повреждениях результаты лечения существенно 

ухудшаются в результате развития вторичных 

изменений тканей в зоне повреждения. Первым 

этапом оперативного лечения обычно является 

устранение значительного смещения надколен­

ника в проксимальном направлении, возник­

новение которого связано с сокращением че­

тырехглавой  м ы ш ц ы бедра. Для этого на голень 

накладывают аппарат Илизарова и с помощью 

дополнительной дуги с поперечно проведенной 

через надколенник спицей постепенно низводят 

его в дистальном направлении до нормального 

уровня. 

После устранения смещения проводят ос­

новной этап операции, в ходе которого иссекают 

рубцовые ткани в зоне повреждения с после­

дующей фиксацией сухожилия к точке его 

прикрепления по описанной выше методике. 

31.1.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ 

После зашивания раны конечность иммо­

билизуют гипсовой повязкой на 6 нед в 

положении полного разгибания с последующей 

постепенно возрастающей нагрузкой на конеч­

ность. 

3 1 . 2 .  П О В Р Е Ж Д Е Н И Я  Н Е Р В О В БЕДРА 

31.2.1. РАНЕНИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА 

Особенности анатомии. Седалищный нерв 

выходит из полости таза в ягодичную область 

через нижний отдел большого седалищного 

(подгрушевидного) отверстия и проецируется 

здесь на середине расстояния между седалищ­

н ы м бугром и большим вертелом бедренной 

кости. 

Разделение седалищного нерва на общий 

малоберцовый и болыпеберцовый нервы чаще 

происходит в нижней половине бедра, а иногда 

и ниже — в верхнем углу подколенной ямки. 

П р и высоком делении нерва обе его порции 

могут появиться в ягодичной области в виде 

самостоятельных стволов. 

В верхней трети бедра седалищный нерв 

лежит под широкой фасцией в промежутке 

между большим краем большой ягодичной и 

наружным краем двуглавой  м ы ш ц ы . Его по­

ложение соответствует вертикали, проходящей 

между внутренней и средней третями линии, 

соединяющей седалищный бугор с большим 

вертелом. На протяжении всего бедра седалищ­

ный нерв лежит на задней поверхности большой 

приводящей  м ы ш ц ы . Вдоль нерва идут сопро­

вождающие его артерия и вены, а также другие 

сосуды, участвующие в кровоснабжении нерва. 

Диагностика повреждений. Клиническая 

картина повреждений седалищного нерва скла­

дывается из симптомов поражения большебер-

цового и малоберцового нервов.  П р и полном 

перерыве седалищного

  ч

нерва зона анестезии 

расположена на наружной стороне голени и 

распространяется на всю стопу (рис. 31.2.1). 

Хирургические доступы к седалищному нер­

ву. Верхняя треть бедра и ягодичная область. 

500 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 31.2.1.  З о н ы нарушения кожной чувствительности при 

полном анатомическом перерыве седалищного нерва на 

уровне бедра. 

А — анестезия; Г — гипестезия. 

Рис. 31.2.2. Схема ягодично-бедренного доступа (пунктир) к 
проксимальному отделу седалищного нерва (объяснение в 

тексте). 

Рис. 31.2.3. Линия доступа к седалищному нерву на протяже­
ние бедра. 

Рис. 31.2.4. Расположение седалищного нерва (СН) по отно­
шению к двуглавой  м ы ш ц е бедра (ДМ) на различных уровнях 
сегмента. 
ПсМ — полусухожильная мышца (объяснение в теисте). 

Наиболее рационален доступ по Радзиевскому. 

Полулунный разрез начинают от подвздошного 

гребня кзади от передней верхней ости и далее 

ведут кпереди от большого вертела на заднюю 

поверхность бедра (рис. 31.2.2). 

После рассечения кожи, клетчатки и по­

верхностной  ф а с ц и и вскрывают (на уровне 

середины раны) апоневротическое растяжение 

большой ягодичной  м ы ш ц ы , продолжая затем 

его рассечение в проксимальном и дистальном 

направлениях. 

Д а н н ы й этап проходит с минимальной 

кровопотерей и позволяет хирургу, отводя 

медиально край большой ягодичной мышцы, 

обнажить глубокий слой тканей с выходящими 

на его поверхность сосудами и нервами (рис. 

31.2.2, б). 

Средняя и нижняя трети бедра. Разрез 

проходит по проекционной линии нерва с 

переходом на подколенную область, где он 

S-образно искривляется (рис. 31.2.3). В связи 

с тем, что в средней трети сегмента седалищный 

нерв покрывает двуглавая мышца бедра, в 

верхней половине доступа для того, чтобы 

обнажить нерв,  м ы ш ц у нужно отвести меди­

ально, а в нижней половине бедра — латерально 

(рис. 31.2.4). 

Особенности повреждений седалищного нер­

ва и тактика хирурга.  Д л я седалищного нерва 

характерны следующие особенности поврежде­

ний: 

1) даже при ранениях нерва в верхней трети 

бедра функция мышц-сгибателей голени обыч­

но сохраняется, так как ветви к мышцам задней 

группы отходят на более высоком уровне; 

2) седалищный нерв является одним из 

самых крупных нервов бедра и обеспечивает 

двигательную иннервацию  м ы ш ц голени и 

стопы, а также чувствительность кожи на 

периферии конечности; из-за значительной 

т о л щ и н ы этого нервного ствола его поврежде­

ния часто бывают неполными, когда наруша­

ется функция преимущественно большеберцо-

вой или малоберцовой порции; тактика хирурга 

в любом случае состоит в выполнении пластики 

поврежденной порции нерва либо наложении 

шва на нее (при первичных резаных ранах); 

3) чаще всего выполняют пластику седа­

лищного нерва; это определяется тем обстоя­

тельством, что шов на седалищный нерв можно 

наложить  л и ш ь при первичных резаных ранах, 

которые встречаются крайне редко; поврежде­

ния нерва в основном происходят при тяжелой 

механической травме нижней конечности или 

огнестрельных ранениях; при первичной хи­

рургической обработке таких повреждений на­

ложение первичного шва на нерв нецелесооб­

разно из-за сложностей оценки состояния его 

концов; при отсроченной операции устранить 

диастаз между концами нерва практически 

невозможно вследствие весьма незначительного 

уменьшения величины диастаза при выделении 

концов нерва из тканей; исключение составляют 

л и ш ь ранения нерва в области подколенной 

я м к и , когда при сгибании в коленном суставе 

возможно существенное сближение поврежден­

ных концов нервного ствола;