|
|
|
содержание .. 117 118 119 120 ..
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 489 Вторым выходом из положения является использование в этом случае дополнительной внешней фиксации аппаратом Илизарова (рис. 30.5.2, б). П р и этом опоры аппарата должны быть наложены на костные отломки еще до пересадки малоберцовой кости. Сосудистый этап операции. В с в я з и с тем, что диаметр малоберцовых и плечевых сосудов различается незначительно, их анастомозиро- вание обычно не представляет значительных трудностей. О п т и м а л ь н ы м решением является включение сосудов малоберцового трансплан тата в виде вставки в плечевую артерию и в одну из плечевых вен (см. рис. 30.5.2, а). Однако при пересадке малоберцового ком плекса тканей с включением в него м и н и м а л ь ного количества м я г к и х тканей сосудистый этап может быть упрощен за счет отказа от восстановления венозного оттока (см. рис. 30.5.2, б) (см. также ч. I, раздел 6.2). Результаты операций. П р и неосложненном течении раневого процесса и стабильном остео- синтезе признаки сращения костных отломков с концами малоберцовой кости определяются уже через 2—3 мес после операции. В даль нейшем происходит быстрая гипертрофия трансплантата в соответствии с условиями нагрузки. Опасность патологических (перегру зочных) переломов прижившего трансплантата существует прежде всего при замещении зна чительных по величине дефектов плечевой кости, а также при избыточной физической активности пациента. Поэтому больного необ ходимо четко информировать об особенностях выполненной ему операции и ее возможных поздних осложнениях. В качестве относительно надежной м е р ы п р о ф и л а к т и к и переломов трансплантата может быть рекомендован отказ от тяжелого физического труда и физических упражнений, ведущих к угловой деформации на уровне пересаженной кости. 30.5.2. ДЕФЕКТЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Дефекты проксимального отдела плечевой кости приводят к образованию «болтающейся» верхней конечности и являются трудной про блемой пластической хирургии. Для ее решения может быть использованы следующие методы: 1) артродезирование дистального отломка плечевой кости с суставной поверхностью лопатки и укорочением конечности; 2) костная аутопластика дефекта плечевой кости с артродезированием плечевого сустава; 3) пересадка проксимального отдела мало берцовой кости с сохранением движений в плечевом суставе. Артродезирование дистального отломка пле чевой кости с суставной поверхностью лопатки и укорочением конечности. Основным показа нием к проведению данной операции является сочетание дефекта проксимального отдела пле чевой кости с нарушением функции дельто видной м ы ш ц ы . Артродезирование плечевого сустава может быть выполнено с приемлемыми функциональными результатами только при относительно небольших дефектах (например, отсутствие головки плечевой кости). Костные фрагменты фиксируют при отведении плеча под углом 60—70°, передней девиации в 15° и среднем ротационном положении. Костная аутопластика дефекта плечевой кости с артродезированием плечевого сустава. П р и значительных по величине дефектах про ксимального конца плечевой кости, сочетаю щихся в нарушением функции дельтовидной м ы ш ц ы , простое артродезирование плечевого сустава неприменимо прежде всего из-за чрез мерного укорочения конечности. В этих случаях может быть выполнена костная пластика про ксимального отдела плеча с погружением краниального конца кровоснабжаемого костного трансплантата в суставной отросток лопатки. В качестве трансплантата может быть исполь зован фрагмент малоберцовой кости на мало берцовом сосудистом пучке. Достаточная фик сация костных отломков достигается с по м о щ ь ю аппарата Илизарова. Автор располагает опытом л и ш ь одной подобной операции с хорошим функциональным исходом. Использование для этого некровоснабжае- мых костных фрагментов малоперспективно из-за их недостаточной устойчивости к и м пульсным нагрузкам. Пересадка проксимального отдела малобер цовой кости в своем первоначальном варианте предполагает пересадку некровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости. Однако опера ция данного типа не позволяет создать надеж ного соединения трансплантата и плечевой кости: сращение костей происходит в отдален ные сроки, а под действием постоянных движений конечности соединение костей может легко нарушиться. Возможности костной пластики значительно улучшились при реваскуляризации пересажен ной кости. Данное вмешательство показано преимущественно при опухолевых поражениях проксимального отдела плечевой кости, когда функция окружающих сустав м ы ш ц сохранена. Техника операции. В связи с тем, что головка и диафиз малоберцовой кости имеют разные источники питания, малоберцовый трансплан тат выделяют на двух сосудистых ножках: малоберцовом сосудистом пучке и нижнем латеральном коленном сосудистом пучке. В трансплантат включают сухожилие дву главой м ы ш ц ы бедра, которое продольно рас щепляют, а его оставшуюся часть фиксируют швами к задиенаружному отделу капсулы коленного сустава. Наружную коллатеральную связку коленного сустава отсекают и чрескостно |