|
|
|
содержание .. 118 119 120 121 ..
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 493 Если вопрос о проведении сохраняющей операции решен положительно, то при неко торых условиях (поздние сроки проведения вмешательства, отсутствие охлаждения конеч ности при ее транспортировке) это может означать еще одну угрозу ж и з н и больного, возникающую при развитии реплантационного токсикоза. В 1996 г. в одной из центральных газет России была опубликована большая статья, посвященная героическим усилиям хирургов одного из угледобывающих регионов, которые оперировали шахтера с двумя отчлененными руками. Приведенные автором статьи цифровые данные убедительно говорили о том, что сроки тепловой ишемии в этом случае были критическими для одной конечности и запредельными для другой. Развитие выраженной общей реакции после включения в кровоток первой конечности, к сожалению, не остановило хирургов: после реплантации второй руки пациент погиб от токсемии. Данный случай говорит о многом, и прежде всего о том, в каком сложном положении может оказаться хирург при поступлении такого пациента в клинику. П р и в ы ч н ы й алгоритм хирургических действий говорит: да, нужно во чтобы то ни стало сохранить конечность, иначе больной станет инвалидом. И выйти победи телем из такой ситуации — честь и слава для любого хирурга. В условиях жесткого цейтнота и ажиотажа, возникающего в подобных случаях в неспециализированных лечебных учреждени ях, хирург, не и м е ю щ и й опыта реплантаций, может легко переоценить возможности: и свои, и организма больного. Правда, это не должно быть оправданием врачебной безграмотности и самоуверенности, поскольку консультация с более опытными коллегами по телефону может снять многие вопросы. И м е н н о глубоко про фессиональный подход отличает специалиста в реплантационной хирургии, который видит и учитывает все (!) цели лечения и правильно определяет соподчиненность решаемых задач. Сохранение руки как части человеческого тела может являться задачей лечения, только если хирург убежден в том, что и сама операция (с ее дополнительной травмой и кровопотерей), и включение конечности в кровоток не угро жают жизни больного. Восстановление функции сохраненной руки как важный прогностический фактор необхо димо учитывать в момент принятия решения о сохраняющей операции, ведь, как известно, нефункционирующая (а часто и «болезненная») конечность по своим возможностям значитель но хуже протеза. Однако на практике перспек тивы восстановления функции конечности всег да индивидуальны, а задача сохранения руки даже в самой бесперспективной ситуации вряд ли может быть оспорена достаточно убедитель но. Действительно, сохранить конечность хотят все: и больной, и его окружение, и руководители предприятия (если это производственная трав ма), и, конечно, хирурги. С учетом сказанного могут быть сформу лированы следующие основные показания к сохраняющим операциям при отчленениях конечности на уровне плеча. Реплантация конечности (при ее полных отчленениях) показана: — при относительно стабильном общем состоянии больного, когда он способен пере нести операцию; — если сроки и ш е м и и конечности (с мо мента травмы до момента ее включения в кровоток) не превышают 10—12 ч при рано начатом охлаждении отчлененного сегмента; — у больных более молодого возраста; — при гильотинных или близким к ним отчленениях, когда хирург может рассчитывать на более благоприятную регенерацию восста навливаемых нервных стволов; — при отчленениях на уровне нижней трети плеча; — при нормальном состоянии психики больного. Реплантация конечности противопоказана: — при нестабильном состоянии больного, особенно при отсутствии достаточных ресурсов (донорская кровь, растворы и т. д.) для оказа ния ему полноценной помощи; — при наличии множественных поврежде ний других анатомических областей, влияющих на общее состояние пациента; — если предполагаемые сроки и ш е м и и ко нечности соответствуют критическим значени ям или превышают их; — при неблагоприятных для восстановления функции видах отчленении (тракционных, с об ширными размозжениями тканей, с множествен ными повреждениями отчлененной конечности); — при высоких отчленениях плеча (в сред ней и верхней третях); — у пациентов с нарушениями психики, и в частности с с у и ц и д н ы м и побуждениями. В отличие от реплантации реваскуляризация конечности (при ее неполном отчленении) имеет более широкие показания, так как часто приводит к более благоприятным функциональ н ы м результатам. Конечно, учет перечисленных выше факторов остается обязательным, но в целом исходная ситуация улучшается по сле д у ю щ и м причинам: — сохранение связи конечности с ее про ксимальными отделами улучшает венозный возврат, тем с а м ы м позволяя сократить опе рацию и улучшить течение послеоперационного периода; — сохранение функции хотя бы одного из крупных многопучковых нервов значительно повышает шансы больного на удовлетворитель ное и более б .ютрое восстановление функции. Особо важное значение имеет сохранение пусть даже значительно травмированных, но все-таки сохранивших анатомическую непре рывность многопучковых нервов. |