ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 118

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 

Затем вокруг клювовидного отростка лопат­

ки делают циркулярный канал, в котором 

поэтапно проводят лавсановую ленту вместе с 

сухожилием  м ы ш ц ы . Конец ленты надежно 

фиксируют к сухожилию  м ы ш ц ы на его 

свободном участке (рис. 30.3.3). 

Весьма сложной является фиксация дис­

тального края  ш и р о ч а й ш е й  м ы ш ц ы спины, 

который веерообразно расширяется.  П р и этом 

медиально расположенный край  м ы ш ц ы (по 

локализации в донорской зоне) заканчивается 

плотным апоневротическим растяжением, в то 

время как противоположный край представлен 

мышечной тканью (рис. 30.3.4, а). 

К апоневротическому растяжению широчай­

шей  м ы ш ц ы  с п и н ы подшивают лавсановую 

ленту шириной 4—5  м м , а противоположный 

край  м ы ш ц ы фиксируют в нескольких местах 

прочными нерассасывающимися лигатурами 

(рис. 30.3.4, б). 

Затем лавсановую ленту проводят вокруг 

шейки лучевой кости и вместе с  м ы ш ц е й 

подтягивают в окончательное положение при 

согнутой в локтевом суставе до угла в 90° 

руке. 

Свободный конец лавсановой ленты прово­

дят внахлест через расслабленный край  ш и р о ­

чайшей  м ы ш ц ы спины, после чего, прочно 

удерживая ленту,  с м е щ а ю т край  м ы ш ц ы в 

дистальном направлении за ранее наложенные 

лигатуры (рис. 30.3.4, в). 

Конец лавсановой ленты фиксируют к 

мышце дополнительными швами, в том числе 

с использованием ранее наложенных держалоч-

ных нитей. 

В заключение данного этапа операции края 

мышцы сводят, придавая лоскуту трубчатую 

форму, и фиксируют кетгутовыми  ш в а м и (рис. 

30.3.4, г). 

Фиксацию дистального конца  м ы ш ц ы к 

лучевой кости осуществляют при согнутой в 

локтевом суставе под углом  9 0 ° конечности 

и максимальном  н а т я ж е н и и  м ы ш е ч н о г о  л о ­

скута. 

Послеоперационный период. Конечность 

фиксируют задней гипсовой лонгетой, обеспе­

чив постоянный контроль за кожной частью 

пересаженной  м ы ш ц ы . 

Иммобилизацию продолжают в течение 

4 нед, после чего приступают к дозированной 

нагрузке и переобучению  м ы ш ц ы . Период 

реабилитации весьма продолжителен (6— 

12 мес). 

Рис. 30.3.4. Этапы подготовки дистального края широчай­

шей мышцы спины к его фиксации к лучевой кости. 

а — апоневротический (Л) и мышечный (М) края лоскута, выделенного 

из широчайшей мышцы спины на центральной сосудисто-нервной 

ножке; б — подшивание лавсановой лепты к апоневротическому краю 

мышцы, прошивание мышечного края лоскута Шовным материалом; 

в — протягивание лавсановой ленты через мышечный край лоскута; 

г — превращение широчайшей мышцы в трубчатый лоскут после 

фиксации лавсановой ленты за лучевую кость (объяснение в тексте). 

485 

Рис. 30.3.3. Схема фиксации сухожилия широчайшей  м ы ш ­

цы спины к клювовидному отростку лопатки. 

а — к сухожилию широчайшей мышцы подшита лавсановая лента, 

проведенная вокруг клювовидного отростка лопатки; б — после 

фиксации (объяснение в тексте). 

486 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

30.3.3. ТРАНСПОЗИЦИЯ СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ 

МЫШЦЫ ПЛЕЧА 

Данная операция основана на том, что 

разгибание верхней конечности в локтевом 

суставе может быть достигнуто за счет действия 

силы тяжести. 

С другой стороны, хорошо функционирую­

щая трехглавая  м ы ш ц а плеча может быть легко 

перемещена на переднюю поверхность сегмента. 

Показания к операции. Отсутствие функции 

трехглавой  м ы ш ц ы плеча резко ограничивает 

возможности работы рукой при ее расположе­

нии кпереди от туловища и горизонтально. Не 

могут быть выполнены движения, требующие 

стабилизации плеча.  П о э т о м у данное вмеша­

тельство показано прежде всего у пациентов, 

которые не пользуются костылями или инва­

лидными колясками, так как в этих случаях 

утрата активного разгибания предплечья резко 

ограничит возможности больных к самостоя­

тельному передвижению. 

Техника операции. Сухожилие трехглавой 

м ы ш ц ы плеча выделяют в месте его прикреп­

ления к локтевому отростку и отсекают вместе 

с надкостничным лоскутом. 

М ы ш ц у отделяют от поверхности плечевой 

кости на протяжении дистальной половины 

плеча, предохраняя от повреждений лучевой и 

локтевой нервы. 

Затем дистальный конец  м ы ш ц ы переме­

щают через наружный край плеча на переднюю 

поверхность и фиксируют к сухожилию дву­

главой  м ы ш ц ы плеча. 

30.3.4. ПЕРЕСАДКА БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ 

Данная операция предполагает отделение 

грудинно-реберного края  м ы ш ц ы от места ее 

прикрепления к ребрам из длинного разреза. 

В дистальный край  м ы ш е ч н о г о лоскута вклю­

чают фасциальное растяжение, распространяю­

щееся на переднюю поверхность прямой  м ы ш ­

цы живота.  М ы ш ц у перемещают на переднюю 

поверхность плеча, и фиксируют ее дистальный 

край к лучевой кости. Данная операция может 

сочетаться с перемещением малой грудной 

м ы ш ц ы , которую включают в  м ы ш е ч н ы й 

лоскут. 

Данное вмешательство может дать ожидае­

м ы й эффект только при стабильной (в плечевом 

суставе) конечности, когда положение плеча 

может жестко контролироваться другими  м ы ш ­

цами. 

В противном случае сокращение переме­

щенной большой грудной  м ы ш ц ы вызывает не 

столько сгибание в локтевом суставе, сколько 

приведение плеча и его внутреннюю ротацию. 

30.3.5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ 

РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ 

АКТИВНОГО СГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ 

Функциональные результаты пластики ладон­

ной группы  м ы ш ц плеча являются наилучшими 

при пересадке широчайшей мышцы спины и 

транспозиции трехглавой  м ы ш ц ы плеча. Удовлет­

ворительные исходы достигаются и после выпол­

нения менее обширной операции по AStendler. Во 

всех случаях возможность улучшения функции 

конечности связана со способностью пациента 

стабилизировать плечевой сустав, что делает фун­

кцию пересаженных  м ы ш ц более эффективной. 

Весьма неблагоприятным прогностическим 

фактором является исходное ослабление пере­

саживаемой  м ы ш ц ы , что характерно для па­

циентов с последствиями травмы плечевого 

сплетения. В этих случаях результаты операций 

часто неудовлетворительны [1]. 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 

1. Marshall R. W.. Williams G.H., Birch R., Bonney С. Operations to 

restore elbow flexion after brachial plexus injuries  / / J . Bone 

Jt.  S u r g . -  1 9 8 8 . - Vol. 7B, №  4 . - P.  5 7 7 - 5 8 2 . 

2. Mayer L., Green W. Experiences with the Steindler flexoroplasty 

at the elbow  / / J . Bone Jt. Surg.— 1954.— Vol. 36 A, № 6.-

P.  7 7 5 - 7 7 9 . 

3 0 . 4 .  Д Е Ф Е К Т Ы  М Я Г К И Х ТКАНЕЙ ПЛЕЧА 

При дефектах мягких тканей плеча хирург 

имеет широкий выбор донорских источников 

тканей, что позволяет ему закрыть дефект 

любых размеров и любой локализации. При 

этом в первую очередь могут быть использо­

ваны островковые лоскуты на центральной 

сосудистой ножке (рис. 30.4.1). 

Рис. 30.4.1. Зоны плеча, перекрываемые различными остров-

ковыми лоскутами. 

а — расположенными проксимально; б — расположенными дистально. 

ТДЛ — торакодорсальиый лоскут; ОЛЛ — окололопаточный лоскут, 

РЛ — реберный лоскут; ДЛ — дельтовидный лоскут; ЛуЛ — лучной 

лоскут; ЛоЛ — локтевой лоскут; ЗЛП — задний лоскут предплечи 

(объяснение в тексте). 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 

487 

Наибольшими возможностями обладает то-

ракодорсальный лоскут, дуга ротации которого 

перекрывает практически все плечо. Его пере­

садка показана прежде всего при глубоких 

дефектах проксимальной половины плеча, а 

также области плечевого сустава и надплечья. 

При менее глубоких дефектах тканей предпо­

чтение может быть отдано окололопаточному 

кожно-фасциальному лоскуту, который пере­

крывает зону плечевого сустава, подмышечной 

впадины верхней трети плеча. 

При дефектах тканей подмышечной области, 

которые обычно возникают после иссечения 

послеожоговых рубцов, хирург оценивает рас­

пространенность рубцовых изменений тканей 

в глубине подкрыльцовой  я м к и и  л и ш ь после 

этого принимает решение о выборе лоскута. 

Им могут быть окололопаточный лоскут, дель­

товидный лоскут, лоскут с наружной поверх­

ности грудной клетки и даже лоскут с внут­

ренней поверхности плеча. 

При более дистальных дефектах тканей 

транспозиция  ш и р о ч а й ш е й  м ы ш ц ы спины 

превращается в весьма обширную операцию. 

Поэтому при небольших размерах дефекта во 

избежание значительной кровопотери предпо­

чтение может быть отдано перемещению лу­

чевого лоскута на центральной сосудистой 

ножке. 

Дуга его ротации может перекрывать дис-

тальную половину сегмента (см. рис. 30.4.1, б). 

В тех случаях, когда островковые лоскуты 

по тем или  и н ы м  п р и ч и н а м не могут быть 

использованы, осуществляют пересадку свобод­

ных комплексов тканей. 

30.5.  Д Е Ф Е К Т Ы  П Л Е Ч Е В О Й КОСТИ 

Образование обширных дефектов плечевой 

кости является нередким результатом тяжелых 

механических травм (особенно огнестрельных 

переломов), остеомиелита и опухолей. Выбор 

метода лечения зависит от локализации и 

размеров костного дефекта, а также от сопут­

ствующих повреждений сосудов, нервов, мягких 

тканей и скользящих структур. 

30.5.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ 

В клинической практике применяются сле­

дующие методы лечения больных с диафизар­

ными дефектами плечевой кости: 

1) остеосинтез костных отломков с укоро­

чением сегмента; 

2) костная пластика некровоснабжаемыми 

трансплантатами; 

3) несвободная костная пластика островко-

выми лоскутами; 

4) пересадка кровоснабжаемых костных 

трансплантатов. 

Несвободная пластика плечевой кости по 

Илизарову принципиально возможна, но ши­

рокого распространения не получила из-за 

близкого соседства плечевой кости с крупными 

сосудами и нервами, сложностей фиксации 

костных отломков в верхней трети конечности, 

а также отрицательного влияния длительно 

находящихся в тканях  с п и ц на функцию 

прилегающих к  н и м скользящих структур 

(сухожилия,  м ы ш ц ы ) . 

Остеосинтез костных отломков с укороче­

нием может быть использован при относитель­

но небольших по величине дефектах плечевой 

кости (до 4—5 см). Более значительное уко­

рочение плеча сопровождается ухудшением 

функции  м ы ш ц сегмента из-за сближения 

точек их фиксации. Нельзя недооценивать и 

важность косметического дефекта. 

Тем не менее остеосинтез костных отломков 

с небольшим укорочением (на 2—3 см) широко 

применяется в клинической практике. Наиболее 

часто он осуществляется с  п о м о щ ь ю металли­

ческой пластинки либо аппаратов внешней 

фиксации. 

Отметим, что в некоторых особых ситуациях 

укорочение костных отломков может дать хирургу 

определенные выгоды. Прежде всего при соче­

тании дефекта плечевой кости с повреждениями 

нервов на этом же уровне укорочение сегмента 

уменьшает величину дефекта нервов, что иногда 

позволяет отказаться от пластики нерва в пользу 

неврального шва. Могут стать более простыми 

и условия закрытия раны, имеющей небольшие 

дефекты мягких тканей. 

Костная пластика некровоснабжаемыми 

трансплантатами не нашла широкого примене­

ния при диафизарных дефектах плечевой кости 

прежде всего из-за длительного периода вжив­

ления и перестройки крупного кортикального 

трансплантата, пересаженного в ткани восприни­

мающего ложа. Этот период нередко завершается 

образованием ложных суставов и патологически­

ми переломами трансплантата. Отметим также, 

что важным аргументом против использования 

этого метода лечения является необходимость 

длительной (б мес и более) иммобилизации 

верхней конечности, что, помимо неудобств для 

пациента, приводит к формированию тяжелых 

суставных контрактур, лечение которых само по 

себе является сложной проблемой. 

Несвободная костная пластика островковы-

ми лоскутами. В литературе описана несвобод­

ная пластика диафизарного дефекта плечевой 

кости кожно-костным островковым лоскутом, 

включающим V ребро. Лоскут был выделен на 

задней сосудистой ножке и перемещен в дефект 

тканей плеча [1]. 

Еще одним донорским источником является 

окололопаточный лоскут, включающий наруж­

ный край лопатки. Длина используемого кост­

ного фрагмента может достигать 12 см. В то 

же время относительно небольшая прочность 

488 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 30.5.1. Схема костной пластики с использованием на­

ружного края лопатки при краевом дефекте плечевой кости 

в верхней трети. 

а — выделение фрагмента наружного края лопатки на нисходящих 

ветвях огибающего лопатку сосудистого пучка и перемещение 

комплекса тканей в краевой дефект плечевой кости (стрелка); б — 

после проведения костной пластики костные отломки плечевой кости 

фиксированы аппаратом Илизарова (объяснение в тексте). 

Рис. 30.5.2. Варианты фиксации и включения в кровоток 

фрагмента малоберцовой кости при диафизарных дефектах 

плечевой кости. 
а — внедрение концов трансплантата в костно-мозговое пространство 

отломков плечевой кости в сочетании со сквозным включением в 

кровоток сосудов трансплантата; б — внедрение истонченного 

дистального конца трансплантата в костно-мозговое пространство 

дистального отломка плечевой кости в сочетании с внешней 

фиксацией в аппарате; сквозное включение артерии трансплантата в 

кровоток без восстановления венозного оттока. А — артерия; V — 

вена (объяснение в тексте). 

кости делает использование данного способа 

предпочтительным при обширных краевых 

дефектах плечевой кости, располагающихся 

преимущественно в ее верхней трети (рис. 

305.1).  Д а н н ы й комплекс тканей может также 

включать в себя значительные участки кожи и 

мышечные лоскуты. 

Е щ е одним из источников кровоснабжаемых 

костных фрагментов является лучевой лоскут, 

включающий участок лучевой кости. В отличие 

от малоберцовой кости и наружного края 

лопатки величина этого фрагмента относитель­

но невелика. Однако он может оказаться весьма 

полезен при ложных суставах плечевой кости 

на уровне ее нижней трети. В этом случае 

лучевой лоскут на центральной сосудистой 

ножке может включать как участок надкостни­

цы, так и фрагмент лучевой кости. Данный 

вариант доставки хорошо кровоснабжаемых 

тканей в зону поражения отличается относи­

тельной простотой, хотя и имеет ограниченные 

возможности. 

Пересадка  к р о в о с н а б ж а е м ы х костных 

трансплантатов является высокоэффективным 

методом лечения, который позволяет восста­

новить дефект плечевой кости в короткие сроки 

и с  х о р о ш и м и анатомическими результатами. 

В качестве донорского источника используют 

малоберцовый трансплантат. При необходимо­

сти в него могут быть включены участки 

м ы ш е ч н о й ткани (на ветвях малоберцового 

сосудистого пучка), которые можно использо­

вать для пломбировки глубоких ниш в очаге 

поражения. 

Остеосинтез.  О т м е т и м , что особенностью 

плечевой кости  я в л я ю т с я постепенное расши­

рение ее костно-мозгового пространства в 

п р о к с и м а л ь н о м направлении и сужение-в 

дистальном. В связи с  э т и м проксимальный 

конец малоберцового трансплантата может 

быть легко внедрен в центральный конец 

плечевой кости до уровня ее головки. При 

э т о м  ф и к с а ц и я костей может быть настолько 

прочной, что не требует дополнительного 

п р и м е н е н и я  м е т а л л и ч е с к и х конструкций или 

с п и ц (рис. 30.5.2, а). 

П р и расположении относительно небольшо­

го дефекта кости в верхней трети плеча таким 

же образом можно фиксировать и дистальный 

конец трансплантата. Однако при более низком 

расположении дефекта это становится невоз­

м о ж н ы м . 

Существуют два выхода из этого положения. 

Прежде всего можно рассверлить костномозго­

вой канал периферического отломка плечевой 

кости и в  м и н и м а л ь н о й степени уменьшить 

поперечные размеры конца малоберцовой кости. 

Их телескопическое внедрение часто не обес­

печивает достаточной фиксации костных от­

ломков и требует использования дополнитель­

ной  и м м о б и л и з а ц и и на весь срок консолида­

ции.  П р и этом следует помнить о том, что 

малоберцовая кость исключительно прочна 

только при сохранении своей треугольной 

ф о р м ы и  т о л щ и н ы кортикального слоя. Уда­

ление одной из трех граней трансплантата на 

его конце резко снижает его прочность, поэтому 

последующие попытки дополнительно исполь­

зовать винты чреваты растрескиванием кости.