ПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ - часть 116

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 

477 

Рис. 30.2.1. Хирургические доступы к лучепому нерву на 

плече (пунктир). 

1 — латеральный; 6 — верхнемедиальный (объяснение в тексте). 

Разумной альтернативой такому подходу яв­

ляется расширение показаний к активной хи­

рургической тактике. Так, при отсутствии у 

пациента признаков восстановления функции 

нерва в течение 2 нед после травмы необходимо 

проведение ревизии нервного ствола со сшива­

нием (пластикой) нерва в случае нарушения его 

анатомической непрерывности. Метод остеосин­

теза костных отломков в этом случае определя­

ется характером перелома и может включать в 

себя применение металлических пластинок, вин­

тов или аппаратов внешней фиксации. 

Открытые и ятрогенные повреждения луче­

вого нерва являются основанием для возможно 

более ранней операции на нерве, хотя сроки 

вмешательства могут быть различными. Так, 

у пациентов, оперированных по поводу закры­

тых переломов, важно выяснить, когда «повисла 

кисть» — до или после операции. В последнем 

случае (если пациент обратил на это внимание) 

показания к операции очевидны, даже если 

оперировавший хирург утверждает, что он 

«видел нерв, но не трогал его». 

Отметим, что даже при отсутствии прямых 

травм лучевого нерва в ходе остеосинтеза 

проводимость его может постепенно нарушиться 

в связи с развитием процессов рубцевания тканей. 

Техника операций на лучевом нерве. До­

ступы. Наиболее часто лучевой нерв обнажают 

в средней и нижней третях плеча. Для этого 

используют доступ через разрез, который начи­

нается кзади от места прикрепления дельтовид­

ной мышцы и продолжается вниз на 1 см кзади 

от наружной двуглавой борозды (рис. 30.2.1, а). 

В связи с тем, что уже на границе верхней 

и средней третей лучевой нерв уходит на 

заднюю поверхность плечевой кости, доступ к 

нему в этой зоне усложняется: хирург должен 

разделить ткани между задним краем дельто­

видной  м ы ш ц ы и головкой трехглавой  м ы ш ц ы 

и, выйдя на плечевую кость, отодвинуть 

Рис. 30.2.2. Топография лучевого нерва в средней трети 

плеча. 

ЛуН — лучевой нерв; ПМ — плечевая мышца; М—трехглавая мышца; 

ПлМ — плечелучевая мышца. 

трехглавую  м ы ш ц у кзади. Скользя по плечевой 

кости в заднемедиальном направлении, хирург 

попадает в мышечно-плечевой канал (рис. 30.2.2). 

П р и травмах лучевого нерва в нижней трети 

плеча данный доступ может быть расширен на 

предплечье с образованием уступа на уровне 

локтевого сгиба. В верхней трети плеча доступ 

к лучевому нерву осуществляют с внутренней 

поверхности сегмента (рис. 30.2.1, б). 

Выделение лучевого нерва.  П р и выделении 

лучевого нерва в средней и нижней третях 

плеча хирург начинает вмешательство за пре­

делами рубцово-измененной зоны тканей (на­

пример, на уровне локтевого сгиба, где нерв 

идентифицируют). Основным правилом при 

проведении данного этапа операции является 

продвижение хирурга по внутренней (обращен­

ной к кости) поверхности нерва, которая 

свободна от  м ы ш е ч н ы х ветвей. По ходу вме­

шательства хирург вынужден перевязывать не­

которые ветви глубокой артерии плеча, которая 

сопровождает нерв на всем протяжении. 

Выделение лучевого нерва в верхней трети плеча 

представляет значительные сложности по двум 

причинам: 1) нервный ствол располагается на задней 

поверхности плечевой кости, где относительно 

труднодоступен, и 2) в самой верхней части плеча 

лучевой нерв отходит от основного сосудисто-нер­

вного пучка, где его приходится дифференцировать 

от других ветвей плечевого сплетения. 

Наружный невролиз (декомпрессия) лучевого 

нерва. В благоприятных условиях, когда руб­

цовые изменения тканей выражены умеренно, 

операция не представляет особых трудностей. 

Хирург продвигается по медиальной поверхно­

сти нерва, не выделяя его циркулярно из тканей 

и не рассекая наружный эпиневрий. 

При выраженном сдавлении нерва рубцами 

или костной мозолью с  я в л е н и я м и интранев-

рального фиброза хирург иногда вынужден 

выделять нерв субэпиневрально, ориентируясь 

на расположение его пучков, отличающих 

поверхность нерва от рубцовой ткани. 

478 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 30.2.3. Этапы перемещения лучевого нерва (JIH) из 

зоны рубцовых изменений тканей в более поверхностный 

слой (поперечный срез плеча в средней трети). 
а — до операции; б — создание киши (стрелка) в более поверхностном 

слое тканей; в — после операции. ДМ — двуглавая мышца плеча. 

Важнейшим правилом завершения данного 

этапа операции (особенно на протяжении плече-

мышечного канала) является перемещение нерв­

ного ствола в ткани, не имеющие рубцовых 

изменений. В противном случае развитие повтор­

ного фиброза может ухудшить результат операции. 

Возможны три подхода к решению этой задачи. 

П р и удовлетворительном состоянии тканей, 

расположенных кнаружи от нерва, последний 

может быть выделен из своего ложа и пере­

мещен в созданную хирургом нишу в более 

поверхностном слое тканей (рис. 30.2.3). 

При более  о б ш и р н о м рубцовом процессе 

может быть выполнена транспозиция хорошо 

кровоснабжаемых тканей в зону околоневраль-

ных рубцов (см. также раздел 30.4). Наконец, 

при сочетании невролиза с остеосинтезом 

костных отломков нерв может быть перемещен 

на большее расстояние после экономной ре­

зекции костных отломков с их укорочением. 

Шов (пластика) лучевого нерва. Шов лучевого 

нерва накладывают при первичных ранениях 

резаного характера либо при застарелых травмах 

с наличием несросшегося перелома плечевой кости, 

когда костные отломки фиксируют с укорочением. 

Последнее позволяет устранить диастаз между 

концами нерва. Подчеркнем, что зону неврального 

анастомоза целесообразно переместить в область 

хорошо кровоснабжаемых тканей. 

При пластике лучевого нерва эта задача легко 

решается путем увеличения длины невральных 

трансплантатов на 1—1,5 см и более, что позволяет 

удлинить нервный ствол в целом и переместить 

его в сторону от кости на большее расстояние. 

Результаты операций на лучевом нерве. При 

декомпрессии лучевого нерва скорость восста­

новления его проводимости зависит от степени 

интраневрального фиброза тканей и проявляется 

двумя крайними ситуациями. В некоторых 

случаях функция  м ы ш ц задней группы пред­

плечья в основном восстанавливается уже в 

течение нескольких дней (недель) после операции. 

При выраженном интраневральном фиброзе 

восстановительный период может протекать 

практически так же, как и при сшивании 

(пластике) нерва. Однако исходы вмешательства 

могут оказаться и гораздо хуже, чем после 

грамотно выполненной пластики нерва. 

Дело в том, что при сохранении анатоми­

ческой непрерывности нерва даже при выра­

женном интраневральном фиброзе хирургу 

хочется надеяться на положительный исход 

невролиза. Это может привести к ошибке в тех 

случаях, когда проводимость пучков нерва уже 

не может восстановиться в полной мере. 

Принять верное решение может помочь интра-

операционное исследование электропроводимо­

сти пучков нерва. В противном случае хирургу 

остается рассчитывать на интуицию, опыт и 

здравый смысл. По мнению автора, при 

выполнении более ранних операций на лучевом 

нерве предпочтение должно быть отдано более 

р а д и к а л ь н ы м  о п е р а ц и я м , обеспечивающим 

максимально надежные условия для регенера­

ции нервных волокон. 

При создании таких условий результаты нало­

жения шва на лучевой нерв и пластики его весьма 

благоприятны, хотя и зависят от многих факторов. 

По данным КА.Григоровича, хорошее восстановле­

ние функции  м ы ш ц задней группы предплечья 

может быть достигнуто даже при пластике дефектов 

нерва на протяжении 20 см и более [1]. 

30.2.5. СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА 

ПРИ НЕВОССТАНОВИМЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ 

ЛУЧЕВОГО НЕРВА 

П р и бесперспективности хирургических 

вмешательств на поврежденном лучевом нерве 

хирургическое лечение должно предусматривать 

восстановление следующих основных видов 

движений, обеспечивающих относительно пол­

н о ц е н н у ю  ф у н к ц и ю верхней конечности: 

1) тыльного сгибания кисти; 2) разгибания 

основных фаланг II—V пальцев и 3) разгибания 

и отведения I пальца [4]. Для решения этих задач 

используют донорские источники — мышцы ладон­

ной группы предплечья. 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА 

479 

Сроки выполнения операций. Если хирургу 

удалось выполнить операцию на лучевом нерве 

с высокими  ш а н с а м и на восстановление его 

функции, то у него нет необходимости в 

проведении сухожильно-мышечных пересадок, 

улучшающих функцию кисти в период регенерации 

нервных волокон (5—6 мес после вмешательства). 

Если же достижение хороших результатов 

восстановления  ф у н к ц и и нерва сомнительно 

из-за неблагоприятных исходных условий, то 

уже в ходе операции на лучевом нерве может 

быть выполнена транспозиция сухожилия круг­

лого пронатора на сухожилия лучевых разги­

бателей кисти. Это позволяет больному сохра­

нить правильное положение кисти в течение 

всего периода реабилитации и тем  с а м ы м 

избежать развития контрактуры лучезапястного 

сустава. 

Такой же подход может быть использован 

при операциях на лучевом нерве в относительно 

поздние сроки после травмы (через 6—8 мес 

и позже), когда прогноз в отношении восста­

новления функции  м ы ш ц предплечья не оп­

тимистичен. Если же после повреждения про­

шел год и более, то операция на нерве теряет 

смысл из-за вторичных необратимых измене­

ний мышц. В этом случае показана трансплан­

тация  м ы ш ц ладонной поверхности предплечья. 

Выбор варианта пересадки. Эволюция ме­

тодов сухожильно-мышечной пластики при не­

восстановимых повреждениях лучевого нерва 

заметно ускорялась в годы мировых войн, когда 

число больных этой группы резко увеличивалось. 

Клинический опыт многих хирургов позволил 

установить следующие положения, которые в 

настоящее время являются общепризнанными: 

1) фиксация кисти в положении тыльного 

сгибания может быть достигнута и путем тенодеза 

лучезапястного сустава (а не путем транспозиции 

сухожилий), однако отдаленные результаты этой 

операции неудовлетворительны из-за постепенного 

удлинения перемещенных сухожилий; 

2) один из ладонных сгибателей кисти 

(лучевой или локтевой) должен быть сохранен, 

так как в противном случае сила ладонного 

сгибания кисти становится недостаточной; 

3) наилучшие результаты после пересадки 

любой  м ы ш ц ы достигаются при соблюдении 

принципа «одно сухожилие — одна функция». 

Он предусматривает тот факт, что при пере­

мещении сухожилия подключение к нему 

нескольких сухожилий кисти, выполняющих 

различные функции, значительно снижает  э ф ­

фективность пересадки (например, сшивание 

сухожилия длинного разгибателя I пальца и 

отводящей I палец  м ы ш ц ы с перемещенным 

сухожилием длинной ладонной  м ы ш ц ы ) ; 

4) перемещенная  м ы ш ц а сохраняет свою 

силу в максимальной степени в том случае, 

когда ее мышечное брюшко и сухожилие 

располагаются по одной  л и н и и соответственно 

направлению сухожилия-акцептора; 

Т а б л и ц а 30.2.1 

Лучшие комбинации сухожильно-мышечных пересадок при 

невосстановимых повреждениях лучевого нерва 

Комбинация переса­

док 

Перемещаемый дви­

гательный источник 

Сухожилие, воспри­

нимающее новый ис­

точник 

Стандартная 

С использовани­

ем сухожилий по­

верхностных сги­

бателей по J.Boyes 

[2] 

С использовани­

ем лучевого сгиба­

теля кисти [3, 5] 

Круглый прона-

тор 

Локтевой сгиба­

тель кисти 

Д л и н н а я ладон­

ная  м ы ш ц а 

Круглый прона-

тор 

СПС III пальца 

СПС IV пальца 

Л у ч е в о й  с г и б а ­

тель кисти 

Круглый прона-

тор 

Л у ч е в о й сгиба­

тель кисти 

Длинная ладон­

ная  м ы ш ц а 

Л у ч е в о й разги­

батель кисти (ко­

роткий) 

Общий разгиба­

тель пальцев 

Длинный разги­

батель I пальца 

Оба сухожилия 

лучевых разгибате­

лей кисти 

Общий разгиба­

тель пальцев 

Длинный разги­

батель I пальца + 

собственный раз­

гибатель II пальца 

Д л и н н о е , отво­

д я щ е е I палец + 

короткий разгиба­

тель I пальца 

Лучевой разги­

батель кисти (ко­

роткий) 

Общий разгиба­

тель пальцев 

Длинный разги­

батель I пальца 

5) оптимальные условия для восстановления 

функции вновь созданной кинематической цепи 

создаются при наложении сухожильного анасто­

моза с погружением каждого из концов сухожи­

лий в противоположный сухожильный ствол. 

Другие положения, обосновывающие выбор 

конкретной техники операций, признают не 

все, хотя их значимость проверена опытом не 

одного поколения хирургов: 

— пересадка сухожилия круглого пронатора 

на сухожилие  л и ш ь одного (а не двух) из 

лучевых разгибателей кисти (в частности, 

короткого) дает более хорошие результаты, 

уменьшая лучевую девиацию кисти; 

— локтевой сгибатель кисти является ис­

ключительно важной  м ы ш ц е й , пересадка кото­

рой нецелесообразна; предпочтительно исполь­

зовать лучевой сгибатель кисти; 

— в связи со значительной амплитудой 

движений сухожилий общих разгибателей паль­

цев они (сухожилия) нуждаются в моторной 

единице, также  и м е ю щ е й значительную вели­

чину экскурсий; роль такого двигателя могут 

сыграть сухожилия поверхностных сгибателей 

III и IV пальцев,  м ы ш ц ы которых имеют 

самостоятельную иннервацию, а изолированная 

произвольная функция достижима. 

Несмотря на большое число возможных 

комбинаций пересадок, в настоящее время 

точно определены три основных варианта 

480 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ 

Рис. 30.2.4. Доступы, используе­

м ы е для стандартной пересадки 

сухожилий при невосстановимых 

п о в р е ж д е н и я х лучевого  н е р в а 

(объяснение в тексте). 

Рис. 30.2.5. Схема перемещения сухожилия 

круглого пронатора (КПр) на сухожилие ко­

роткого лучевого разгибателя кисти (ЛКРк). 
а — отсечение круглого пронатора от места 

прикрепления (стрелка указывает на направление его 

последующего перемещения); б — после операции. 

ПЛу — плечелучевах мышца (объяснение в тексте). 

Рис. 30.2.6. Схема перемещения су­

хожилия локтевого сгибателя кисти 

(ЛоСК) на сухожилие общего разгиба­

теля пальцев (ОРП). 

операций, которые позволяют эффективно ре­

шить проблему восстановления активных дви­

жений кисти и пальцев и дают хирургу 

возможность выбора (табл. 30.2.1). 

Стандартная пересадка сухожилий. Разрез 

№ 1 делают по ходу сухожилия локтевого 

сгибателя кисти, закругляя его дистальный край 

в лучевую сторону так, чтобы из данного разреза 

можно было бы выделить сухожилие длинной 

ладонной  м ы ш ц ы (рис. 30.2.4). 

Сухожилие локтевого сгибателя кисти от­

секают от гороховидной кости и выделяют его 

и мышечное брюшко вверх на максимальную 

длину. Дистальную половину  м ы ш ц ы иссекают, 

что уменьшает изменение контуров предплечья, 

возникающее после операции. 

Разрез № 2 начинают примерно на 5 см 

ниже латерального надмыщелка плечевой кости 

и направляют его по тыльной поверхности 

предплечья к бугорку Листера (лучевая кость). 

Глубокую фасцию, окружающую локтевой сги­

батель кисти, иссекают, и выделяют брюшко 

м ы ш ц ы еще более проксимально. Очень важно 

полностью выделить и сухожилие, и его 

брюшко, чтобы вся эта моторная единица могла 

быть перемещена в новом направлении. Огра­

ничивают выделение брюшка локтевого сгиба­

теля кисти двигательные нервы, вступающие в 

м ы ш ц у в пределах ее верхних 5 см длины. 

Разрез № 3 располагается на тыльно-луче-

вой поверхности предплечья с переходом на 

его ладонную поверхность. Он проходит над 

местом прикрепления сухожилия круглого про­

натора и на тыльной поверхности сегмента 

искривляется в направлении бугорка Листера. 

Сухожилие круглого пронатора выделяют в 

проксимальной части раны до места его 

прикрепления к лучевой кости, затем отсекают 

вместе с участком надкостницы. Это позволяет 

в последующем наложить сухожильный анасто­

моз с максимальной надежностью (рис. 30.25). 

Сухожилие круглого пронатора проводят под­

кожно вокруг лучевого края предплечья и выводят 

в тыльную рану, подключая к сухожилию 

короткого разгибателя кисти сразу ниже места 

мышечно-сухожильного перехода (см. рис. 30.25, 

б). Сухожильный анастомоз накладывают при 

максимально натянутом круглом пронаторе и 

тыльном сгибании кисти под углом 45°. 

Затем в тыльную paнy выводят с помощью 

проводника сухожилие локтевого сгибателя кисти 

и фиксируют его к сухожилиям общего разги­

бателя II—V пальцев выше тыльной поддержи­

вающей сухожилия связки (рис. 30.2.6). Важней­

ш и м условием эффективной работы пересажен­

ной таким образом  м ы ш ц ы является ее прямое 

направление (от медиального надмыщелка пле­

чевой кости до места сухожильного анастомоза 

Последний накладывают при среднем положении 

кисти и проксимальных фаланг пальцев (сгиба­

ние 0°) с максимальным натяжением мышцы. 

Следующим этапом в тыльной ране вьщеляют 

и пересекшот в зоне мышечно-сухожильного пере­

хода сухожилие длинного разгибателя I пальца, 

которое затем удаляют из синовиального канала в 

дистальном направлении и перемещают подкожно 

через зону анатомической табакерки навстречу 

сухожилию длшшой ладонной мышцы (рис. 3027).